聶玉燕 劉成霏 周 兢

（鹽城市第三人民醫(yī)院超聲科 鹽城 224001）

隨著產(chǎn)科自然分娩體系的不斷完善及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，自然分娩成為當(dāng)前產(chǎn)科大力倡導(dǎo)的分娩方式。然而，產(chǎn)婦自然分娩過程中因生殖系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)破壞、盆底神經(jīng)創(chuàng)傷應(yīng)激刺激及尿道括約肌群損傷等因素的影響，導(dǎo)致盆底肌發(fā)生不同程度的損傷，進(jìn)而誘發(fā)盆底功能障礙（PFD）[1]，對產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量、社會功能及心理狀態(tài)均造成不同程度的影響。目前，產(chǎn)后盆底肌康復(fù)作為產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)體系中最常見、最重要的產(chǎn)后康復(fù)項目，于臨床實(shí)踐中采用有效的評價工具對產(chǎn)婦盆底功能康復(fù)效果進(jìn)行評價和動態(tài)監(jiān)測是優(yōu)化康復(fù)方案及保障康復(fù)質(zhì)量具有重要的意義。而既往借助臨床癥狀、體征等診斷PFD康復(fù)效果，極為局限。超聲具有無創(chuàng)、結(jié)果可靠等優(yōu)勢，目前經(jīng)會陰超聲三維檢測可清晰、直觀的顯示盆底組織結(jié)構(gòu)的變化，已廣泛用于PFD的診斷、治療評估[2]。為更好的評價產(chǎn)后PFD的康復(fù)效果，本研究選取118例產(chǎn)后PFD的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，探討經(jīng)會陰超聲三維檢測的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料

病例對象：我院收治的產(chǎn)后合并盆底功能障礙產(chǎn)婦，共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的118例；收治時間段為2017年1月～2020年6月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合盆底功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所收集的病歷資料能夠支撐本研究的順利開展；（3）患者知悉且通氣本研究方案的目的、意義及方法等；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并盆腔腫瘤疾病者；（2）不適合采用本研究所采用的訓(xùn)練方法者；（3）孕期即合并有泌尿系統(tǒng)疾病者。根據(jù)隨機(jī)分組法將118例患者分為對照組59例和觀察組59例，于統(tǒng)計學(xué)軟件中錄入并對比兩組產(chǎn)婦基線資料，差異比較P＞0.05，對比結(jié)果如表1：

表1 對照組和觀察組產(chǎn)婦基線資料分布

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法

對照組行常規(guī)健康教育和保健操鍛煉。觀察組行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練：

即成立由主管護(hù)士、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等共同組成的“產(chǎn)后盆底肌康復(fù)護(hù)理專項小組”形成規(guī)范化、專業(yè)化、綜合性的盆底功能康復(fù)團(tuán)隊，團(tuán)隊成員負(fù)責(zé)對康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，全面開展盆底評估、健康教育、康復(fù)干預(yù)、隨訪等整體康復(fù)護(hù)理服務(wù)。盆底功能訓(xùn)練項目主要包括：啞鈴訓(xùn)練、家庭Kegel 訓(xùn)練。兩組療程均為6周。

1.2.2 超聲三維檢查方法

所有患者于6周后選用我科超聲檢查儀檢查，采用三維容積探頭，頻率為6～10MHz。分別測量患者靜息狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)、Valsalva 動作狀態(tài)下盆膈肌裂孔前后徑、左右徑、面積及肛提肌厚度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三維超聲檢查過程中兩組靜息、縮肛、Valsalva 動作狀態(tài)下的盆膈肌裂孔前后徑、左右徑、面積及肛提肌厚度；測量Valsalva 動作下膀胱頸活動度（BND）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 靜息狀態(tài)下盆底功能指標(biāo)

靜息狀態(tài)下，干預(yù)前，在盆膈肌裂孔前后徑、左右徑、面積上，兩組比較，P＞0.05；干預(yù)后，觀察組盆膈肌裂孔前后徑、左右徑、面積均小于對照組（P＜0.05），肛提肌厚度大于對 照組（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下盆地功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下盆地功能指標(biāo)比較（±s）

組別 時間 盆膈肌裂孔前后徑（cm）盆膈肌裂孔左右徑（cm）盆膈肌裂孔面積（cm） 肛提肌厚度（cm）觀察組 干預(yù)前 5.01±0.60 5.76±0.85 13.82±2.65 0.92±0.15對照組 干預(yù)前 5.05±0.62 5.72±0.87 13.78±2.59 0.93±0.16 t 1.273 0.893 1.665 1.024 P 0.784 0.584 0.785 0.822觀察組 干預(yù)后 4.42±0.55 4.72±0.81 11.01±2.12 0.95±0.16對照組 干預(yù)后 5.00±0.63 5.54±0.83 13.12±2.64 1.09±0.18 t 9.182 9.992 9.383 10.283 P 0.012 0.009 0.010 0.007

2.2 縮肛狀態(tài)下盆底功能指標(biāo)

縮肛狀態(tài)下，干預(yù)前，在盆膈肌裂孔前后徑、左右徑、面積上，兩組比較，P＞0.05；干預(yù)后，兩組各指標(biāo)比較，P＞0.05。見表3：

表3 兩組患者縮肛狀態(tài)下盆地功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者縮肛狀態(tài)下盆地功能指標(biāo)比較（±s）

組別 時間 盆膈肌裂孔前后徑（cm）盆膈肌裂孔左右徑（cm）盆膈肌裂孔面積（cm2） 肛提肌厚度（cm）觀察組 干預(yù)前 4.30±0.47 4.56±0.53 12.62±2.02 1.24±0.38對照組 干預(yù)前 4.35±0.45 4.57±0.57 12.68±2.01 1.23±0.36 t 1.334 0.675 1.142 1.064 P 0.856 0.353 0.786 0.812觀察組 干預(yù)后 4.16±0.35& 4.38±0.51 11.90±2.12 1.38±0.41對照組 干預(yù)后 4.23±0.34 4.48±0.53 12.32±1.96 1.37±0.39 t 1.024 1.923 2.003 0.889 P 0.754 0.598 0.475 0.586

2.3 Valsalva 動作下盆底功能指標(biāo)

Valsalva 動作下，干預(yù)前，在盆膈肌裂孔前后徑、左右徑、面積上，兩組比較，P＞0.05；干預(yù)后，觀察組盆膈肌裂孔前后徑、左右徑、面積均小于對照組（P＜0.05），肛提肌厚度大于對照組（P＜0.05）。見表4：

表4 兩組患者Valsalva 動作下盆地功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者Valsalva 動作下盆地功能指標(biāo)比較（±s）

組別 時間 盆膈肌裂孔前后徑（cm）盆膈肌裂孔左右徑（cm） 盆膈肌裂孔面積（cm2）肛提肌厚度（cm）觀察組 干預(yù)前 6.17±1.03 6.76±1.15 21.82±2.26 1.04±0.21對照組 干預(yù)前 6.15±1.02 6.72±1.17 21.56±2.25 1.01±0.20 t 1.667 1.189 0.864 1.124 P 0.886 0.696 0.927 0.678觀察組 干預(yù)后 5.42±0.95 5.44±0.91 15.01±1.12 1.20±0.23對照組 干預(yù)后 6.13±1.04 6.68±1.13 19.98±2.23 0.39±0.27 t 8.383 9.282 10.292 9.823 P 0.016 0.011 0.008 0.012

2.4 Valsalva 動作下BND水平

治療前，觀察組Valsalva 動作下BND（3.64±1.02）cm與對照組（3.57±0.99）cm比較無差別（P＞0.05）；治療后，觀察組BND（2.86±0.96）cm低于對照組（3.45±0.97）cm（P＜0.05）。

3 討論

分娩是導(dǎo)致PFD常見的原因之一，故孕婦產(chǎn)后極易引起PFD，出現(xiàn)尿失禁等[3]。康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床上改善PFD，促進(jìn)產(chǎn)婦盆底功能恢復(fù)的主要方法。然而，盡管與發(fā)達(dá)國家相比，我國盆底康復(fù)起步較晚，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的盆底康復(fù)訓(xùn)練指南，缺乏系統(tǒng)性的訓(xùn)練路徑，但近年來臨床上關(guān)于盆底功能訓(xùn)練的方法日漸豐富，是否能夠正確收縮盆底肌群則是保證康復(fù)訓(xùn)練療效的關(guān)鍵。但目前尚無科學(xué)的指導(dǎo)及檢驗康復(fù)訓(xùn)練項目是否正確的方法，僅依靠電生理檢測、臨床癥狀評估康復(fù)效果，或通過陰道指診主觀判斷盆底肌收縮是否正確，陰道縮緊同時上提視為收縮正確，該方法主觀性強(qiáng)，并不能保證運(yùn)動的有效性[3]。而經(jīng)會陰盆底超聲可對盆腔各組織、結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)顯像，測量客觀指標(biāo)精確的評估盆底恢復(fù)情況，實(shí)時直觀顯示盆底肌的收縮和盆腔臟器的運(yùn)動方向，直觀判斷康復(fù)訓(xùn)練項目正確與否[4]。因此，在PFD患者康復(fù)訓(xùn)練中通過盆底超聲實(shí)時觀察確定受檢者運(yùn)動項目是否正確，給臨床指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練提供客觀依據(jù)，并進(jìn)行督導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練，能夠更好更有效地保證盆底肌康復(fù)治療效果，促進(jìn)盆底肌功能恢復(fù)[5]。

本研究中，對照組患者行常規(guī)健康教育和保健操鍛煉，觀察組患者行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練：研究顯示，靜息、縮肛、Valsalva 動作下觀察組治療后盆膈肌裂孔前后徑、左右徑、面積均低于治療前；靜息、Valsalva 動作下與對照組比較有差異。機(jī)體在盆底結(jié)構(gòu)、功能受損后，機(jī)體盆底肌群仍存在一定的自我修復(fù)能力，可一定程度的恢復(fù)盆底功能。而進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療后，可明顯促進(jìn)機(jī)體盆底組織、肌肉纖維加速恢復(fù)，使盆底肌肉收縮功能明顯提高，從而使盆膈肌裂孔大小得到改善[6-7]。

數(shù)據(jù)顯示，縮肛狀態(tài)下，觀察組治療后肛提肌厚度大于治療前，對照組治療前、后肛提肌厚度無明顯差別（P＞0.05）?？祻?fù)訓(xùn)練后機(jī)體盆底各肌群細(xì)胞得到恢復(fù)，肌纖維明顯增粗、增長，逐漸恢復(fù)，使得縮肛時肛提肌厚度明顯增厚。研究還發(fā)現(xiàn)于Valsalva 動作狀態(tài)下，觀察組患者治療后BND低于治療前、對照組。針對性的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)盆底肌群功能的恢復(fù)，其會陰部末梢神經(jīng)得到刺激，使得會陰部各肌肉張力有效恢復(fù)[5]，降低BND水平，并有效防止尿失禁[8-10]。

綜上所述，經(jīng)會陰超聲三維通過檢測盆膈肌裂孔大小、肛提肌厚度、BND等客觀指標(biāo)，可有效的評估PFD患者康復(fù)治療效果。