李亞磊 張增梅

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000）

臨床上，因各種原因包括環(huán)境、病生理變化、藥物等導(dǎo)致機體核心體溫低于36℃的現(xiàn)象稱為圍手術(shù)期低體溫（IPH）。而IPH的發(fā)生不僅是影響機體循環(huán)代謝功能、血流動力學(xué)的重要因素，同時也是增加手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激刺激、并發(fā)癥風(fēng)險的主要原因之一。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）是目前臨床上治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)瘤病變等子宮疾病的重要方法，而手術(shù)實踐中因創(chuàng)傷、麻醉、環(huán)境等因素的影響，可誘發(fā)患者出現(xiàn)IPH，對手術(shù)效果及患者生命均造成嚴(yán)重威脅[1]。多途徑低體溫預(yù)防旨在結(jié)合LTH手術(shù)特點及創(chuàng)傷應(yīng)激刺激程度，從患者生理基礎(chǔ)、手術(shù)設(shè)備、保暖措施及能量代謝等多方面著手，實施綜合性的前饋干預(yù)護理，以預(yù)防IPH的發(fā)生及其產(chǎn)生的負性損傷[2]。本文主要探討手術(shù)室護理中預(yù)防患者低體溫的多途徑干預(yù)方法及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例納入時間段：2019年1月～2020年12月；病例對象：我院收治的子宮疾病患者；樣本量：60例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合LTH手術(shù)指征；（2）將本研究內(nèi)容（包括目的、意義、方法等）告知患者，且取得患者知情同意；（3）所獲取的病歷資料能夠支撐本研究的順利開展；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究所應(yīng)用的護理方法有禁忌癥者；（2）術(shù)前即已合并低體溫體征者；（3）合并精神障礙、意識障礙者。收集、整理患者一般資料后，予以隨機分為C組和C+T組各30例，并對一般資料予以統(tǒng)計學(xué)比較，P＞0.05，如表1：

表1 C組和C+T組患者基線資料分布比較

1.2 方法

兩組患者均實施LTH治療，手術(shù)室護理中：

1.2.1 C組

C組30例患者實施常規(guī)護理，即根據(jù)手術(shù)護理相關(guān)規(guī)范執(zhí)行基礎(chǔ)性的手術(shù)準(zhǔn)備、交待患者相關(guān)注意及配合事項、患者體征的監(jiān)測及相關(guān)變化的記錄、手術(shù)操作配合等。

1.2.2 C+T組

在C組的基礎(chǔ)上，C+T組30例患者聯(lián)合開展多途徑低體溫預(yù)防護理，具體干預(yù)措施：（1）建立加溫CO2氣腹。常規(guī)氣腹建立模式下CO2溫度為21℃，而當(dāng)氣腹調(diào)節(jié)閥由高壓狀態(tài)下調(diào)至低壓狀態(tài)時，隨手術(shù)時間的延長，患者體溫呈持續(xù)下降趨勢。而低體溫是造成細胞損傷、血液循環(huán)障礙及疼痛介質(zhì)釋放的重要原因。因此，臨床護理中于患者CO2氣腹建立過程中采用具有氣體加溫功能的氣腹機，將CO2氣體加溫至37℃再予以氣腹建立，使其更符合人體的生理條件，維持基礎(chǔ)的循環(huán)代謝[3]。（2）輸入液體加溫。因LTH手術(shù)需要，患者手術(shù)進程中需輸入大量包括麻醉劑、藥物、沖洗液、血液等在內(nèi)的低溫液體，不僅易對血管造成冷刺激而誘發(fā)血管痙攣，同時易影響血流動力學(xué)及循環(huán)血容量的穩(wěn)定，造成機體內(nèi)外循環(huán)功能障礙。臨床護理中，可通過加溫儀的輔助應(yīng)用予以輸注液體的預(yù)加溫，盡量減少低溫液體對機體組織的應(yīng)激刺激，預(yù)防低體溫[3]。（3）應(yīng)用充氣式升溫毯。因人體體溫90%的熱能是通過皮膚完成，因此體表加溫是預(yù)防低體溫發(fā)生的最佳方式。臨床護理中，手術(shù)開展前，于手術(shù)床上鋪充氣式升溫毯，手術(shù)進程中根據(jù)患者體溫監(jiān)測值對患者進行體外物理升溫，提供患者更大體表接觸面積和更高熱傳導(dǎo)性能的加溫效果，達到輔助調(diào)節(jié)患者體溫的護理效果[4]。（4）減少機體散熱。將手術(shù)室環(huán)境參數(shù)設(shè)置為溫度為22～25℃、濕度50%～60%，有利于患者保持體溫，促進手術(shù)順利進行。 同時，患者頭部佩戴帽子，雙肩用專用棉肩墊，雙下肢穿褲腿，可將充氣式加溫毯于患者非手術(shù)區(qū)域進行覆蓋，以盡可能的減少機體散熱面積，調(diào)節(jié)代謝，防止低體溫[5]。（5）補充能量。人體是可以通過自主調(diào)節(jié)散熱和產(chǎn)熱來維持體溫穩(wěn)定的，而其體溫調(diào)節(jié)功能的正常發(fā)揮需機體有充足的能量支持。手術(shù)患者常處于急性代謝應(yīng)激狀態(tài)和高代謝狀態(tài)，機體能量消耗增加，造成生理儲備功能下降，是誘發(fā)低體溫的重要原因之一。臨床護理中可予以患者適當(dāng)補充葡萄糖、氨基酸等能量，以加強生理儲備，改善循環(huán)代謝。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

于C組和C+T組患者術(shù)前及術(shù)中，檢測NE、COR、NA。

1.3.2 動脈血氣

于C組和C+T組患者術(shù)前及術(shù)中，檢測PaO2、PaCO2。

1.3.3 炎癥反應(yīng)

于C組 和C+T組患者術(shù)前及術(shù)后12h，檢測CRP、TNF-α、IL- 6。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前，兩組患者血清三項應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，P＞0.05；術(shù)中，C+T組患者三項指標(biāo)均低于C組（P＜0.05）。見表2：

表2 C組和C+T組患者血清NE、COR、NA比較（±s）

表2 C組和C+T組患者血清NE、COR、NA比較（±s）

組別 例數(shù) NE（ng/L） COR（ng/L） NA（ng/L）術(shù)前 術(shù)中 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)前 術(shù)中C組 30 182.18±13.24 234.28±17.45 117.48±12.12 186.46±17.44 236.35±20.13 295.38±23.12 C+T組 30 183.29±14.24 200.18±16.45 118.48±12.45 140.39±16.35 234.48±19.54 256.38±22.13 t 1.624 10.283 1.042 11.283 0.956 10.864 P 0.812 0.009 0.926 0.004 0.996 0.007

2.2 動脈血氣指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者動脈血氣指標(biāo)比較，P＞0.05；術(shù)中，C+T組患者PaCO2低于C組（P＜0.05），PaO2高于C組（P＜0.05）。見表3：

表3 C組和C+T組患者PaO2、PaCO2比較（±s）

表3 C組和C+T組患者PaO2、PaCO2比較（±s）

組別 例數(shù) PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）術(shù)前 術(shù)中 術(shù)前 術(shù)中C組 30 216.36±24.33 175.38±17.44 37.59±3.23 45.38±4.11 C+T組 30 215.38±23.52 198.47±19.43 37.60±3.17 40.28±3.65 t 0.921 9.283 1.333 10.281 P 1.023 0.012 0.894 0.009

2.3 炎癥反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較，P＞0.05；術(shù)后12h，C+T組患者血清CRP、TNF-α、IL- 6均低于C組（P＜0.05）。見表4：

表4 C組和C+T組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、IL- 6指標(biāo)比較（±s）

表4 C組和C+T組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、IL- 6指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) CRP（mg/L） TNF-α（pg/mL） IL- 6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h C組 30 4.52±1.15 16.34±2.64 11.65±2.34 35.15±4.53 200.63±14.53 278.66±20.31 C+T組 30 4.54±1.08 11.45±1.54 11.71±2.25 22.17±3.15 202.35±15.24 235.47±18.63 t 1.024 9.284 1.332 10.243 0.892 9.994 P 0.857 0.013 0.956 0.009 0.985 0.011

3 討論

低體溫在各類手術(shù)中的發(fā)生率約為7%～90%，不僅對機體循環(huán)代謝功能造成嚴(yán)重影響，且是導(dǎo)致凝血功能障礙、血流動力學(xué)異常、免疫系統(tǒng)抑制等不良事件的重要危險因素。目前隨著國際醫(yī)學(xué)對低體溫發(fā)生機制及危害研究進程的不斷推進，已有相關(guān)指南對其預(yù)防措施作出了指導(dǎo)，但尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范。且在臨床實踐中，不同手術(shù)類型的圍術(shù)期體溫管理策略應(yīng)結(jié)合具體的、潛在的風(fēng)險因素，實施針對性、多途徑的預(yù)防護理干預(yù)措施，以提高低體溫預(yù)防效果[6]。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中CO2氣腹、患者軀體大面積暴露、患者基礎(chǔ)生理功能下降等均是誘發(fā)低體溫的重要因素，多途徑預(yù)防干預(yù)的目的在于對與低體溫預(yù)防相關(guān)的前沿文獻資料進行歸納，對既往相關(guān)病例信息進行回顧，對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)護理經(jīng)驗進行總結(jié)，針對風(fēng)險因素，實施全面、針對、完善的預(yù)防干預(yù)措施，以提高護理方法的科學(xué)性，避免常規(guī)護理模式下的盲目性，從而提高護理質(zhì)量[7]。本研究中，兩組行LTH治療的患者于手術(shù)室護理中應(yīng)用不同的護理方案，結(jié)果：

術(shù)中，C+T組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)NE、COR、NA均低于C組（P＜0.05），C+T組患者動脈血氣指標(biāo)PaCO2低于C組（P＜0.05），PaO2高于C組（P＜0.05）。即LTH患者手術(shù)室護理中通過多途徑低體溫預(yù)防護理能有效減輕手術(shù)應(yīng)激刺激，促進動脈血氣的穩(wěn)定。其中，應(yīng)激反應(yīng)是反映手術(shù)創(chuàng)傷的重要指標(biāo)，而動脈血氣是反映呼吸循環(huán)功能的重要指標(biāo)，二者與手術(shù)安全性及患者對手術(shù)的耐受性密切相關(guān)。而多途徑低體溫預(yù)防護理中，CO2在腹腔內(nèi)的濕化是個吸熱過程，在氣腹過程中會通過腹膜吸收大量熱量，造成患者體溫下降，因此通過建立加溫CO2氣腹，可有效減少低溫氣腹對患者所產(chǎn)生的各種病理生理學(xué)改變；大量冰冷液體的輸入造成患者稀釋性凝血紊亂和低溫性凝血紊亂，而通過液體的加溫可有效降低患者能量的消耗，以維持正常的循環(huán)代謝；充氣式升溫毯、減少機體散熱等綜合保暖措施的干預(yù)可維持有效的組織氧供及血流動力學(xué)的穩(wěn)定；通過補充能量可提高患者生理儲備功能，對預(yù)防低體溫有直接意義[8-10]。

同時，術(shù)后12h，C+T組患者血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)CRP、TNF-α、IL- 6均低于C組（ P＜0.05）。即LTH患者手術(shù)室護理中通過多途徑低體溫預(yù)防護理能有效減輕機體炎癥反應(yīng)程度。據(jù)相關(guān)研究報道強調(diào)，機體過低的溫度易造成體內(nèi)自損性炎癥反應(yīng)的激活，進而釋放過量的細胞因子和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)的加劇。而通過多途徑低體溫預(yù)防護理干預(yù)措施的開展可有效降低低體溫風(fēng)險因素，抑制機體炎癥反應(yīng)的加劇，進而更好的抑制機體炎癥反應(yīng)，減輕手術(shù)應(yīng)激刺激。

綜上，LTH患者手術(shù)室護理中通過多途徑低體溫預(yù)防護理措施的實施可有效降低患者低體溫發(fā)生風(fēng)險，維持患者機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進而有效減輕手術(shù)應(yīng)激刺激和炎癥反應(yīng)程度，促進動脈血氣的穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。