王 嫻，吳新勇（通信作者），李 亮，苗 莉

（連云港市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 連云港 222000）

甲狀腺癌是一種臨床常見(jiàn)的癌癥，由于人體頸部血流比較豐富，病灶會(huì)轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，影響預(yù)后，增加死亡率[1-2]。甲狀腺切除術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的主要方法，但是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，臨床現(xiàn)今還存在一定爭(zhēng)議。淋巴結(jié)是一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，術(shù)前確診是否有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，具有重要意義[3-4]。既往臨床多采用X線片等傳統(tǒng)檢查輔助臨床確診甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但存在一定差異，且具有放射性危害[4]。超聲檢查屬于無(wú)創(chuàng)檢查，二維超聲可發(fā)現(xiàn)病灶，彩色多普勒超聲可明確病灶血流情況，有利于臨床早期確診甲狀腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。本研究旨在探討觀察超聲檢查診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年11月在連云港市第二人民醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺癌篩查的530例患者為研究對(duì)象。530例患者中，男性302例，女性228例；年齡最小32歲，年齡最大78歲，平均（55.38±10.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有甲狀腺腫大等癥狀；②患者均無(wú)甲狀腺癌病史；③患者可配合研究完成相關(guān)篩查；④患者確診疾病后均在醫(yī)院完成切除手術(shù)治療；⑤患者可提供高質(zhì)量超聲檢查圖像與病理學(xué)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在甲狀腺手術(shù)史；②患者有其他頸部惡性腫瘤病史或診出其他頸部惡性腫瘤；③患者存在甲狀腺粘連；④患者有全身性感染性疾??；⑤患者存在心臟、腎臟等重要器官?lài)?yán)重病變。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

患者均在連云港市第二人民醫(yī)院完成超聲檢查（包含二維超聲檢查、彩色多普勒超聲檢查）、活檢穿刺病理學(xué)檢查，確診甲狀腺癌患者還需在院內(nèi)完成手術(shù)病理學(xué)檢查。（1）超聲檢查：①由醫(yī)院超聲科高年資超聲檢查醫(yī)師完成檢查操作，所用超聲儀器是美國(guó)通用電氣公司（GE）生產(chǎn)的GE-LE9彩色多普勒超聲診斷儀和配套的超聲探頭，超聲探頭頻率是（7～10）MHz。②患者進(jìn)入超聲室后，檢查醫(yī)師指導(dǎo)患者在檢查床仰臥位，適當(dāng)墊高患者頸部，讓頸部充分暴露出來(lái)。進(jìn)行二維超聲檢查時(shí)，進(jìn)行多方位以及多切面掃查，掃查切面包含斜切面、橫切面以及縱切面等，重點(diǎn)觀察患者的鎖骨部位、頸部以及胸骨上窩區(qū)域等等，詳細(xì)記錄患者的甲狀腺特征，包含大小、位置、形態(tài)、邊界、淋巴門(mén)以及微鈣化等等。③在完成二維超聲檢查后，繼續(xù)實(shí)施彩色多普勒超聲檢查，主要掃描患者的病灶區(qū)域，詳細(xì)記錄患者的病灶內(nèi)部回聲、異常增大淋巴結(jié)的內(nèi)部血流阻抗值（systolic and diastolic velocity ratio，S/D）、血管阻力指數(shù)（resistance index，RI）以及動(dòng)脈收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）等多項(xiàng)指標(biāo)。完成超聲掃描后，將獲取圖像上傳，安排專(zhuān)職超聲醫(yī)師兩名進(jìn)行判斷，若2 名醫(yī)師無(wú)法得出結(jié)果，則安排第三名專(zhuān)職超聲醫(yī)師給予建議，做出最終診斷。（2）活檢病理學(xué)檢查：①儀器設(shè)備包括西門(mén)子S2000型超聲設(shè)備（超聲探頭頻率7.5 MHz）、口腔粘膜針或者5 mL注射器。②提前告知患者穿刺病理學(xué)檢查注意事項(xiàng)，要求患者穿刺期間禁止進(jìn)行吞咽動(dòng)作，還需強(qiáng)化護(hù)理管理。③適當(dāng)抬高患者頸部，保證甲狀腺暴露充分，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，以結(jié)節(jié)部位為穿刺部位，也就是超聲下有低回聲、形態(tài)及邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1、有微小鈣化的超聲影像部位。④常規(guī)消毒甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)皮膚部位，在超聲引導(dǎo)下完成穿刺，穿刺區(qū)域必須是強(qiáng)回聲區(qū)域，結(jié)合病情適當(dāng)調(diào)整穿刺針尖方向，保證樣本采集充足。⑤穿刺期間還可實(shí)施負(fù)壓吸引處理，完成上述操作后，結(jié)束負(fù)壓操作?；颊叩拿恳粋€(gè)結(jié)節(jié)均需進(jìn)行2～3次穿刺，但穿刺方向不同、穿刺部位不同，保證所獲取的待檢細(xì)胞充足。⑥完成穿刺操作后，在穿刺部位進(jìn)行5～10 min壓迫，之后進(jìn)行樣本處理及檢驗(yàn)。采集樣本應(yīng)用95%無(wú)水乙醇有效固定，將其置入玻片。（3）手術(shù)病理學(xué)檢查：①確診甲狀腺患者均進(jìn)行外科手術(shù)治療，術(shù)中還需對(duì)中央淋巴結(jié)區(qū)域、患側(cè)頸側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)。②術(shù)后將獲取的病灶標(biāo)本及時(shí)送進(jìn)病理科，常規(guī)給予甲醛固定與石蠟包埋，之后進(jìn)行切片及染色處理，在顯微鏡下觀察淋巴結(jié)情況，記錄淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）甲狀腺癌檢出率：統(tǒng)計(jì)超聲檢查、穿刺活檢病理學(xué)檢查的檢出率；（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率：①腫大淋巴結(jié)的超聲評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。橫徑不小于5 mm或長(zhǎng)徑不小于10 mm。②轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]。形態(tài)類(lèi)圓形、縱橫比小于2、邊界相對(duì)不清晰、無(wú)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、髓質(zhì)移位、淋巴結(jié)中有鈣化或是囊性存在；淋巴結(jié)內(nèi)部與周邊的血流信號(hào)豐富，淋巴結(jié)內(nèi)血流的分布不規(guī)則。③非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]。形態(tài)類(lèi)圓形、縱橫比＞2，邊界清晰，有正常淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)且具有均勻內(nèi)部回聲、皮質(zhì)和髓質(zhì)邊界限清晰且皮質(zhì)厚度比較均勻、淋巴結(jié)中無(wú)血流，未見(jiàn)反應(yīng)性、炎癥性增生淋巴結(jié)，未見(jiàn)淋巴門(mén)及髓質(zhì)存在短線樣血流。（3）淋巴結(jié)的超聲指征檢出情況：包含內(nèi)部囊性變鈣化、淋巴門(mén)血流、縱橫比、內(nèi)部及周邊血流四項(xiàng)。（4）淋巴結(jié)的超聲血流參數(shù)：包含搏動(dòng)指數(shù)（pulsative index，PI）、RI、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、PSV、收縮期及舒張期血流阻抗值（systolic and diastolic velocity ratio，S/D）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌檢出情況分析

以穿刺活檢病理學(xué)為甲狀腺癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，共檢出70例甲狀腺癌。超聲檢查檢出陽(yáng)性80例，檢出陰性450例，敏感度97.14%、特異度97.39%、準(zhǔn)確性97.36%、誤診率2.61%、漏診率2.86%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85.00%、陰性預(yù)測(cè)值99.56%。見(jiàn)表1。

表1 超聲檢查、穿刺活檢病理學(xué)檢查的甲狀腺癌檢出情況對(duì)比 單位：例

2.2 甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出情況分析

以手術(shù)病理學(xué)為甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，70例患者共檢出193個(gè)腫大淋巴結(jié)，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)119個(gè)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率61.66%。超聲檢查結(jié)果如下，70例患者共檢出193個(gè)腫大淋巴結(jié)，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)115個(gè)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移74例；敏感度96.64%、特異度94.59%、準(zhǔn)確性95.85%、誤診率5.41%、漏診率3.36%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.64%、陰性預(yù)測(cè)值94.59%。見(jiàn)表2。

表2 超聲檢查、手術(shù)病理學(xué)檢查的甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出情況對(duì)比 單位：例

2.3 淋巴結(jié)的超聲指征檢出情況分析

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的內(nèi)部囊性變鈣化、淋巴門(mén)血流、縱橫比≥2、內(nèi)部及周邊血流豐富檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 淋巴結(jié)的超聲指征檢出情況對(duì)比[n（%）]

2.4 淋巴結(jié)的超聲血流參數(shù)檢出情況分析

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的PI、EDV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的RI、PSV、S/D高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 淋巴結(jié)的超聲血流參數(shù)檢出情況對(duì)比（）

表4 淋巴結(jié)的超聲血流參數(shù)檢出情況對(duì)比（）

組別 例數(shù) PI RI EDV（cm/s）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 119 1.72±0.24 0.85±0.12 11.90±2.05非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 74 1.65±0.25 0.70±0.10 12.08±2.06 t 1.9701 8.9844 0.5920 P 0.0503 ＜0.001 0.5546

表4（續(xù)）

3 討論

甲狀腺癌是發(fā)病率最高的頭頸部腫瘤，以分化型甲狀腺癌為主[9]。由于人體頸部具有十分豐富的血流，所以甲狀腺癌患者發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)域、頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率比較高[10-11]。若不能早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅不利于手術(shù)治療，還會(huì)增加甲狀腺癌的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前檢出甲狀腺癌患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，有利于臨床制定更有效的手術(shù)方案，術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[12]。手術(shù)病理學(xué)檢查是甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但這是一種有創(chuàng)檢查，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，造成的創(chuàng)傷較大，會(huì)升高患者的檢查后感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用存在一定限制。早期尋找理想合理的檢查方法確診甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者生存、預(yù)后均有積極影響。

惡性腫瘤形成后，會(huì)持續(xù)釋放血管生成因子，刺激腫瘤病灶持續(xù)生成新毛細(xì)血管，持續(xù)增加病灶數(shù)量、擴(kuò)大病灶面積，甚至?xí)殡S著血運(yùn)導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。所以通過(guò)觀察患者的淋巴結(jié)血流情況，有利于臨床早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲是現(xiàn)今各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分推崇的檢查方法，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單便捷以及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)[14]。通過(guò)二維超聲可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者頸部甲狀腺結(jié)節(jié)，有利于臨床早期分析甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，明確甲狀腺結(jié)節(jié)大小以及位置等情況。通過(guò)彩色多普勒超聲可進(jìn)一步明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況。二維超聲與彩色多普勒超聲進(jìn)行有效結(jié)合，可在甲狀腺合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中發(fā)揮顯著作用。

本研究結(jié)果顯示，穿刺活檢病理學(xué)檢出70例甲狀腺癌，超聲檢查的準(zhǔn)確率是97.36%；手術(shù)病理學(xué)檢出193個(gè)腫大淋巴結(jié)、119個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，超聲檢查檢出193個(gè)腫大淋巴結(jié)、115個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的內(nèi)部囊性變鈣化、淋巴門(mén)血流、縱橫比≥2、內(nèi)部及周邊血流豐富檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的RI、S/D、PSV高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示超聲檢查在甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷效果較好。分析原因?yàn)榧谞钕侔┗颊甙l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，正常淋巴結(jié)被癌細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而導(dǎo)致原有正常血供被破壞，增加了淋巴結(jié)中的血管增殖速度，所以淋巴結(jié)內(nèi)部存在豐富血流信號(hào)，通過(guò)超聲檢查可明確這一變化，輔助臨床定性檢查。

綜上所述，超聲檢查在甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中應(yīng)用效果較好，檢出準(zhǔn)確率高，超聲指征與超聲血流參數(shù)典型，值得臨床推廣應(yīng)用。