劉志斐，任東萍，張尚明，何麗娟

（哈密市中心醫(yī)院影像中心 新疆 哈密 839000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化并引起管腔狹窄、閉塞的心臟疾病，可表現(xiàn)為胸痛、胸悶等癥狀[1]。近年來，CHD的發(fā)病呈上升趨勢，2017年心血管疾病報道顯示我國現(xiàn)有CHD患者數(shù)量約為1 100萬[2]。CHD在疾病的進展中可繼發(fā)心肌缺血，增加其他心血管不良事件的發(fā)生，導(dǎo)致終點事件的提前到來。當(dāng)前我國的CHD群體主要以中老年人群為主，但近年來呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢；且在性別分布上男性發(fā)病年齡早于女性，總體發(fā)病率差異不大[3]。在CHD的早期階段，缺乏特異性癥狀，易被忽視，導(dǎo)致許多患者病情被延誤，錯過最佳治療時機。因此臨床需要一種診斷簡便、快捷的診斷方式，以幫助患者及早確診疾病。冠脈造影是CHD臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該診斷方式是有創(chuàng)檢查，且檢查費用高，不適合作為大規(guī)模初篩使用[4-5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，CT診斷技術(shù)、心電圖診斷技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣[6]。但單純使用CT診斷技術(shù)、心電圖診斷技術(shù)依然存在一定的誤診、漏診風(fēng)險，故有學(xué)者建議應(yīng)用聯(lián)合診斷的方式，以提升CT診斷技術(shù)、心電圖在CHD診斷中的效能。本研究旨在探討冠狀動脈CT血管成像（CT angiography，CTA）聯(lián)合動態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）診斷CHD中的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取哈密市中心醫(yī)院2019年1月—2021年1月收治的414例疑似CHD患者為研究對象。所有患者均接受CTA、DCG診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴胸悶、胸痛，勞作后癥狀加重，懷疑為CHD；②接受CTA、DCG、冠脈造影檢測；③患者知情研究，在告知研究基本內(nèi)容后自愿簽署研究告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、心臟心室等生理結(jié)構(gòu)先天性異常；②不符合CTA、DCG、冠脈造影檢測的指征；③臨床診斷資料不全；④合并心臟瓣膜病、心肌病、心絞痛、竇房結(jié)病、急性心肌梗死等。所有患者中，男性246例，女性168例；年齡最小43歲，最大76歲，平均（60.42±9.16）歲；糖尿病患者79例，高血壓患者116例。

1.2 方法

（1）CTA檢查：①使用美國GE Discovery128排CT及東軟Neu Viz64排CT診斷系統(tǒng)，掃描方向為頭先入，造影劑采用碘帕醇造影劑（上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053388）。②檢測前告知注意事項，指導(dǎo)患者如何配合呼吸，以提高診斷的成功率。③在心率穩(wěn)定＜70次/min后對患者心臟部位進行CTA檢查，螺距0.5，電壓120 kV，電流800 mAs，層厚0.5 mm。④掃描獲得數(shù)據(jù)后以配套軟件進行圖像重建制作心臟三維模型，觀察右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支的狹窄、閉塞情況；對左心室舒張期、收縮期進行重建，如收縮期CT值顯著高于正常心肌，而舒張期未見顯著差異，可判定為心肌缺血。（2）DCG檢查：①指導(dǎo)患者安靜休息15 min，使全身放松，使用EDAN SE-1201型12聯(lián)心電圖、NIHON KOHDEN RAC-3012動態(tài)心電圖機進行檢查。②首先進行常規(guī)心電圖的檢查，紙速25 mm/s，振幅1 mm/v。③完成檢查后對患者進行連續(xù)24 h的動態(tài)心電圖檢查，檢查期間避免符合洋地黃、B-R阻滯劑等藥物，避免劇烈活動，注意保持持續(xù)監(jiān)測。④判定標(biāo)準(zhǔn)，同等點位基線對比，ST段下移0.1 mV或以上，下移時間＞1 min，2次發(fā)作間隔時間＞1 min，視為心肌缺血，判定為CHD陽性。（3）冠脈造影：①使用GE Optima IGS 330數(shù)字減影血管造影機進行冠脈造影檢查，常規(guī)右側(cè)橈動脈入路（或改行股動脈）。②穿刺成功后經(jīng)鞘管送入冠狀動脈造影導(dǎo)管至冠脈開口處，經(jīng)導(dǎo)管注射造影劑，之后行多角度的造影。

1.3 觀察指標(biāo)

①CTA與冠脈造影判定：采用國際通行的目測直徑法評價狹窄程度。0級，管徑未發(fā)生狹窄；Ⅰ級狹窄，管徑狹窄＜50%，屬于輕度狹窄；Ⅱ級狹窄，狹窄程度為50%～80%，屬于中度狹窄；Ⅲ級，管徑狹窄＞80%，屬于重度狹窄；Ⅳ級狹窄，管徑完全閉塞。右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支、左冠狀動脈主干如存在狹窄（至少一條出現(xiàn)Ⅰ級狹窄），則視為CHD陽性。②以冠脈造影的診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA、DCG以及CTA聯(lián)合DCG在CHD中的應(yīng)用。計算分析診斷CHD的檢出率、靈敏度、特異度。檢出率=真陽性/總例數(shù)×100%；靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA診斷CHD的檢出率、靈敏度、特異度

CTA診斷CHD的檢出率69.08%（286/414），靈敏度88.00%（286/325），特異度95.51%（85/89），見表1。

表1 CTA診斷CHD檢出情況分析 單位：例

2.2 DCG診斷CHD的檢出率、靈敏度、特異度

DCG診斷CHD的檢出率60.87%（252/414），靈敏度77.54%（252/325），特異度93.26%（83/89），見表2。

表2 DCG診斷CHD檢出情況分析 單位：例

2.3 CTA聯(lián)合DCG診斷CHD的檢出率、靈敏度、特異度

CTA聯(lián)合DCG診斷CHD的檢出率75.36%（312/414）， 靈 敏 度 96.00%（312/325）， 特 異 度98.88%（88/89），見表3。

表3 CTA聯(lián)合DCG診斷CHD檢出情況分析 單位：例

2.4 不同診斷方式診斷CHD檢出率、靈敏度、特異度對比

CTA聯(lián)合DCG診斷CHD的檢出率、靈敏度均高于單純CTA、DCG診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同診斷方式診斷CHD檢出率、靈敏度、特異度對比

3 討論

CHD患者主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶等癥狀，同時大部分患者還繼發(fā)心肌缺血[7-8]。據(jù)血管疾病發(fā)病的危險因素研究顯示，心肌缺血是各種心血管不良事件、腦血管不良事件發(fā)生的危險因素[9-10]。冠脈造影是CHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但冠脈造影屬于有創(chuàng)性檢查，且技術(shù)水平要求與檢查費用較高，不適合廣泛地應(yīng)用于臨床篩查CHD中[11]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診斷技術(shù)也在不斷取得突破和改進，CTA、DCG成為CHD的重要診斷方式[12]。CTA屬于影像學(xué)診斷方式，其優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥風(fēng)險低，操作簡單。目前CTA已成為冠脈疾病診斷的一線檢查手段，在冠心病等疾病的診斷中發(fā)揮重要作用。且CTA診斷速度快，還能夠滿足胸痛中心急診診斷的需求。但由于檢查需要依據(jù)患者進行個性化設(shè)計，CTA檢查仍高度依賴檢查操作人員。此外，由于人為主觀因素對結(jié)果的影響權(quán)重加大，CTA檢查在CHD的檢查中仍然有一定誤診、漏診風(fēng)險，重建圖像受到掃描質(zhì)量的影響，如檢查方案設(shè)計不理想可能無法觀測到每一支的病理變化，導(dǎo)致在CHD的診斷中出現(xiàn)假陽性、假陰性[13]。

相關(guān)研究表明，對患者實施持續(xù)、動態(tài)的DCG監(jiān)測，能夠顯著提升診斷的可靠性[14]。相較于CTA的影像學(xué)診斷，心電圖的診斷機制不同，因此能夠避免影像學(xué)診斷的一些限制。心電圖的波形變化中能夠反映DCG患者心臟心肌按照時間順序活動的狀態(tài)，如波形出現(xiàn)異常變化，則DCG的波形也會發(fā)生顯著變化。在發(fā)生心肌缺血時，ST段的DCG波形可出現(xiàn)水平型、斜下型壓低等的變化，這為臨床CHD提供更高的診斷依據(jù)。但是DCG波形特異性不足，影響心肌肌電活動的因素較多，如ST段壓低，可由心肌缺血、心肌肥厚、低血糖等引起。

本研究給予患者CTA聯(lián)合DCG檢查結(jié)果顯示，CTA診斷CHD的檢出率69.08%，靈敏度88.00%，特異度95.51%；DCG診斷CHD的檢出率60.87%，靈敏度77.54%，特異度93.26%；CTA聯(lián)合DCG診斷CHD的檢出率75.36%，靈敏度96.00%，特異度98.88%；CTA聯(lián)合DCG診斷CHD的檢出率、靈敏度均高于單純CTA、DCG診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明相較于單一的診斷方法，在CHD的診斷中以聯(lián)合檢測的方式的診斷效能更高。分析原因可能在于導(dǎo)致CTA、DCG漏診、誤診的原理不一致，當(dāng)兩種診斷方式聯(lián)合使用的情況下，能夠最大程度回避主客觀因素導(dǎo)致的漏診、誤診。

綜上所述，相較于單純的CTA、DCG檢查，CTA聯(lián)合DCG在CHD及心肌缺血的診斷效能更高，可極大提升疾病的檢出率，及早明確患者具體病情。但對于高度懷疑CHD的患者建議直接冠脈造影；CTA、DCG更適合初篩或疾病治療療效的評價。