傅雨晨，徐曉燕，范莉芳，吳樹劍

（1皖南醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院 安徽 蕪湖 241002）

（2皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 安徽 蕪湖 241001）

膝關(guān)節(jié)損傷是由于長期受傷、運(yùn)動(dòng)和慢性受傷而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題的疾病，是患者膝蓋關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。膝關(guān)節(jié)損傷一般包括內(nèi)側(cè)和外側(cè)膝關(guān)節(jié)的病變、關(guān)節(jié)軟骨的損傷、前后十字韌帶的損傷、內(nèi)側(cè)和外側(cè)2次韌帶的損傷以及骨挫傷[1]。如果診斷不準(zhǔn)確或治療延誤，會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷的結(jié)構(gòu)很多，最終會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、骨骼畸形等，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的使用，給患者的生活帶來很多不便。膝關(guān)節(jié)損傷的準(zhǔn)確診斷對指導(dǎo)臨床診斷和治療至關(guān)重要[2]。膝關(guān)節(jié)病變可分為急性創(chuàng)傷性病變和慢性退行性病變。急性病變患者往往有明顯的暴力原因，如膝蓋扭傷、車禍、運(yùn)動(dòng)等。這種情況多數(shù)發(fā)生在30歲以下的年輕人身上，經(jīng)常與韌帶損傷、軟骨骨折、骨挫傷等結(jié)合在一起。90%的膝關(guān)節(jié)損傷與過度運(yùn)動(dòng)有關(guān)，特別是因?yàn)楸┳遊3]。目前，MRI和CT是臨床診斷骨骼病變常用的成像方法。但有研究表明，CT檢查方法存在一定的漏診率。本研究旨在對比磁共振成像與CT檢查診斷膝關(guān)節(jié)損傷的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2021年1月—11月收治的68例疑似患有膝關(guān)節(jié)損傷的患者進(jìn)行分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為膝關(guān)節(jié)損傷的患者；②無嚴(yán)重的肝腎疾?。虎蹮o凝血功能異常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病的患者；②患有肝腎疾病的患者；③中途退出本次研究的患者。其中男35例，女33例；平均年齡（50.25±3.54）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

采用Brilliance 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行CT檢查：①管電壓120 kV，管電流220 mA，層厚2 mm，螺距3:1。動(dòng)態(tài)掃描顯像劑是碘海醇。②選擇位置和大小相同的感興趣區(qū)域，獲得平面掃描和增強(qiáng)掃描的CT值。＜10 HU不表示強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，10～19 HU表示輕度強(qiáng)化，20～40 HU表示中度強(qiáng)化，＞40 HU表示明顯強(qiáng)化。采用MAGNETOM Avanto 1.5T MRI設(shè)備進(jìn)行磁共振成像檢查：①采用8 通道體線圈，厚度3～8 mm進(jìn)行掃描。1.0 mm T1間隔的T1WI加權(quán)成像采用快速相位擾動(dòng)梯度回波序列，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR)200 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）2.2 ms，同相T1WI，同相TR 224 ms，TE 4.8 ms，反相TR 24 ms，TE 2.2 ms是通過雙回波序列獲得的。②快速自旋回波序列獲得T2WI、TR 8 000 ms和TE 89.3 ms。③通過屏幕掃描獲得胰腺門靜脈、動(dòng)脈和延遲期的圖像。根據(jù)分析的信號，T1WI和T2WI信號被分為近似信號、中間信號和高信號。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

通過比較MRI、CT診斷和MRI的結(jié)果，以骨關(guān)節(jié)炎的結(jié)果為基礎(chǔ)，研究膝關(guān)節(jié)的變化。與MRI結(jié)果比較，膝關(guān)節(jié)損傷為陽性，非膝關(guān)節(jié)病變?yōu)殛幮浴?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查和磁共振成像結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡比較

關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，68例疑似患者中有58例診斷為膝關(guān)節(jié)損傷。CT診斷顯示，49例為膝關(guān)節(jié)損傷；磁共振檢查顯示，有58例為膝關(guān)節(jié)損傷，見表1。

表1 CT檢查和磁共振成像結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡比較 單位：例

2.2 兩種檢查方式的敏感度、特異度與準(zhǔn)確率比較

MRI診斷膝關(guān)節(jié)損傷的敏感度、總準(zhǔn)確率顯著高于CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種檢查方式的敏感度、特異度與準(zhǔn)確率對比[%（n/m）]

2.3 兩種檢查方式診斷膝關(guān)節(jié)損傷結(jié)果比較

關(guān)節(jié)鏡結(jié)果證實(shí)了68例患者的73處損傷，包括23處骨改變、22處韌帶損傷、15處關(guān)節(jié)腔積液和13處膝關(guān)節(jié)損傷；MRI檢查膝關(guān)節(jié)損傷處的準(zhǔn)確率明顯高于CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種檢查方式診斷膝關(guān)節(jié)損傷結(jié)果對比

3 討論

膝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制。膝關(guān)節(jié)損傷是膝關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因，分為急性外部病變和慢性退行性病變。其損傷主要是由于暴力、膝蓋彎曲、扭轉(zhuǎn)、擠壓和旋轉(zhuǎn)的內(nèi)外壓力，導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)的矛盾運(yùn)動(dòng)，在強(qiáng)烈、突然的運(yùn)動(dòng)中很容易引起受傷。脛骨相對固定時(shí)，股骨下端可能因內(nèi)外旋轉(zhuǎn)和伸展過度而導(dǎo)致內(nèi)外膝關(guān)節(jié)撕裂。一些研究者發(fā)現(xiàn)，由于內(nèi)部膝關(guān)節(jié)，特別是后角較低的活動(dòng)，最容易受傷[4]。年齡因素被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)因素之一。隨著年齡的增長，膝關(guān)節(jié)收縮，長期的壓力效應(yīng)后形成多種積液。性別也被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)損傷的危險(xiǎn)因素。一些研究表明，男性患膝關(guān)節(jié)病變的概率是女性的四倍，這可能與膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特征、日?；顒?dòng)的差異、參與運(yùn)動(dòng)的程度和職業(yè)的差異有關(guān)，膝關(guān)節(jié)損傷和退化的比例不同。

膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)。①正常膝關(guān)節(jié)組織形態(tài)學(xué)及MRI表現(xiàn)。正常膝關(guān)節(jié)在MRI序列上呈低信號。4 mm厚膝關(guān)節(jié)矢狀面掃描顯示膝關(guān)節(jié)為1～2層均勻低信號“領(lǐng)結(jié)”[5-6]。如果結(jié)構(gòu)超過3層，可以診斷為盤狀膝關(guān)節(jié)。正常膝關(guān)節(jié)呈3角形，冠狀動(dòng)脈表面均勻、脆弱，尖端指向臀窩。②膝關(guān)節(jié)損傷MRI表現(xiàn)。MRI的性能取決于膝關(guān)節(jié)的變化程度。研究表明，膝關(guān)節(jié)的損傷分為4個(gè)階段。0級：膝關(guān)節(jié)正常，出現(xiàn)均勻的低信號，形態(tài)規(guī)則完成。Ⅰ級：在沒有到達(dá)關(guān)節(jié)表面的膝關(guān)節(jié)上有上升的圓形或圓形信號；Ⅱ級：膝關(guān)節(jié)有高線等信號，無法到達(dá)接頭表面[7]。Ⅲ級：膝關(guān)節(jié)具有內(nèi)部信號或延伸到上、下膝關(guān)節(jié)表面的復(fù)雜高信號，或者正常膝關(guān)節(jié)變小、失效或消失。如果這個(gè)信號變化在3個(gè)或3個(gè)以上的連續(xù)圖像中得到確認(rèn)，則意味著膝關(guān)節(jié)撕裂了。本研究將膝關(guān)節(jié)病變的MRI性能與病理變化聯(lián)系起來，將膝關(guān)節(jié)病變分為4個(gè)級別。0級：膝關(guān)節(jié)正常，呈均勻低信號且形態(tài)完整。組織學(xué)中沒有觀察到異常，膝關(guān)節(jié)中軟骨細(xì)胞形成的纖維性軟骨已經(jīng)完成。Ⅰ級：一個(gè)或多個(gè)光斑、高片形狀的信號陰影或高線信號可以在膝關(guān)節(jié)內(nèi)看到，直到膝關(guān)節(jié)接頭的邊緣，但不能到達(dá)接頭的表面。組織學(xué)可以觀察到膝關(guān)節(jié)中軟骨細(xì)胞的丟失和黏液變化的出現(xiàn)。有這種信號的患者可能沒有癥狀，但單純地報(bào)告膝關(guān)節(jié)的行為變化。Ⅱ級：水平高信號延伸到膝關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊之間的交點(diǎn)，但不適用于上膝關(guān)節(jié)和下膝關(guān)節(jié)，該信號表明膝關(guān)節(jié)的變性惡化，范圍比Ⅰ級更嚴(yán)重。Ⅲ級：到達(dá)關(guān)節(jié)表面的膝關(guān)節(jié)上異常高的信號表示纖維的軟骨破裂，可能是“擴(kuò)散變性”或急性損傷造成的，內(nèi)部膝關(guān)節(jié)的后邊緣是膝關(guān)節(jié)最撕裂的部分。膝關(guān)節(jié)的信號和形態(tài)異常，膝關(guān)節(jié)的損傷將延伸到第8階段[8]。0級：膝關(guān)節(jié)正常。1級：信號沒有到達(dá)關(guān)節(jié)表面，在膝關(guān)節(jié)上看起來點(diǎn)的形狀很高。2級：頂部信號在膝關(guān)節(jié)上可見，無法到達(dá)接頭表面。3級：膝關(guān)節(jié)短。4級：切割膝關(guān)節(jié)的末端。5級：膝關(guān)節(jié)的高信號只接觸一個(gè)接頭表面[9]。6級：膝關(guān)節(jié)的高信號在兩個(gè)關(guān)節(jié)表面消耗。7級：高徑向信號在膝關(guān)節(jié)上可見，到達(dá)一個(gè)或兩個(gè)連接表面。目前，對膝關(guān)節(jié)病變的分類沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，一般來說，4級分類被廣泛接受。根據(jù)Stoller的分類，本研究分為5個(gè)等級。Ⅳ級指膝關(guān)節(jié)形態(tài)不全，即局部缺損、不規(guī)則變薄、形態(tài)消失或膝關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)囊分離。

膝關(guān)節(jié)損傷假陽性、假陰性因素分析。本研究中，MRI檢查的膝關(guān)節(jié)的撕裂有1個(gè)假陽性和1個(gè)假陰性，可能與膝關(guān)節(jié)的退化有關(guān)。假陽性可能是由于膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重變化造成的，但由于關(guān)節(jié)表面的耗竭和破裂、周圍部分的過度磨損和部分體積效應(yīng)，膝關(guān)節(jié)的退化標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)到。另外，半月牙斑的成分因年齡而異，年齡可能是假陽性的原因。假陰性由于輕微的積液和厚厚的MRI掃描層，不僅能診斷退行或正常，還可能是積液等特定部位明顯的積液和積液、撕裂方向與注射面平行，并伴有腦積水或關(guān)節(jié)軟骨的損傷[10]?？偨Y(jié)假陽性和假陰性的可能原因如下：①膝關(guān)節(jié)的劇烈變化、膝關(guān)節(jié)和液體中黏液樣品的變化增加、MRI認(rèn)為膝關(guān)節(jié)發(fā)出的信號被錯(cuò)誤地撕裂，從而導(dǎo)致假陽性。②膝關(guān)節(jié)撕裂后的修復(fù)，膝關(guān)節(jié)撕裂后的自我操作修復(fù)，可以形成癱瘓的痕跡，MRI可以顯示為閃光或不規(guī)則信號，可以診斷為撕裂。③部分體積效應(yīng)，正常MRI成像期間，如果注射層較厚或患病爐子較小，撕裂部分在兩個(gè)注射層之間，則患病風(fēng)扇將被隱藏，診斷結(jié)果將正常。④解剖結(jié)構(gòu)陌生，膝蓋關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除膝關(guān)節(jié)、韌帶和關(guān)節(jié)軟骨外，其他組織結(jié)構(gòu)的交叉點(diǎn)（如膝蓋的橫韌帶、臀部的鑰匙）混合著膜、肌肉鑰匙、血管和脂肪等信號[11]。斑塊作用的韌帶是以微弱的信號呈現(xiàn)的，接近膝關(guān)節(jié)，因此很容易被誤診為膝關(guān)節(jié)撕裂。⑤平行于掃描水平的斷裂；⑥膝關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥會(huì)妨礙撕裂的診斷。本研究結(jié)果顯示，MRI在膝關(guān)節(jié)損傷患者中的敏感度、總準(zhǔn)確率顯著高于CT檢查；MRI檢查膝關(guān)節(jié)損傷處的準(zhǔn)確率明顯高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與趙永明[12]的文獻(xiàn)里的研究結(jié)果相符合。證實(shí)MRI在膝關(guān)節(jié)病變患者中的診斷效能更高，能夠有效地診斷骨改變、韌帶損傷、關(guān)節(jié)堆積和膝關(guān)節(jié)損傷，更好幫助醫(yī)生對患者病情進(jìn)行臨床診斷，為患者的進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)。

綜上所述，與CT檢查相比，MRI檢查的準(zhǔn)確率、敏感度更高，值得臨床推廣應(yīng)用。