董行波

（高青縣婦幼保健院影像科 山東 淄博 256300）

異位妊娠是婦產(chǎn)科臨床中極為常見的一種急腹癥，是由于受精卵在宮腔外著床、發(fā)育，如果未能得到及時(shí)有效的診治，患者可能出現(xiàn)大出血，甚至導(dǎo)致死亡。從診斷的角度來看，異位妊娠初期和正常妊娠均會(huì)出現(xiàn)停經(jīng)的情況，因此出現(xiàn)漏診和誤診的可能性較高[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲的診斷準(zhǔn)確性更高，對(duì)儀器設(shè)備的要求也相對(duì)較低，適用范圍更廣，能夠規(guī)避病理診斷對(duì)患者造成的傷害，患者接受度更高，在異位妊娠中的診斷價(jià)值較好[2-3]。經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲是異位妊娠超聲檢查中的兩種常用方法；本研究旨在比較經(jīng)陰道超聲和腹部超聲在婦科急癥的診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2021年9月高青縣婦幼保健院收治的200例行腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者作為研究對(duì)象。根據(jù)檢查方法分為陰道超聲組和腹部超聲組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自述停經(jīng)時(shí)間在35 d以上；②尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果呈陽性者；③超聲、血清人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）檢查及術(shù)后病理診斷結(jié)果確診為異位妊娠者；④認(rèn)知思維狀態(tài)及依從性良好；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病者；②惡性腫瘤患者；③由于多種因素?zé)o法行妊娠終止手術(shù)者。陰道超聲組年齡最小22歲，最大35歲，平均年齡（27.4±2.4）歲；體重48～69 kg，平均體重（56.1±3.9）kg；身高157～175 cm，平均身高（164.6±2.4）cm；停經(jīng)41～69 d，平均停經(jīng)時(shí)間（49.1±5.1）d。100例對(duì)象中，無明顯癥狀者37例，占比37.00%；腹痛33例、陰道流血21例、合并腹痛及陰道流血9例。腹部超聲組年齡最小24歲，最大37歲，平均年齡（27.9±3.3）歲；體重46～73 kg，平均體重（55.8±4.6）kg；身高154～178 cm，平均身高（167.3±3.1）cm；停經(jīng)38～70 d，平均停經(jīng)時(shí)間（50.2±5.9）d。100例對(duì)象中，無明顯癥狀者40例，占比40.00%；腹痛30例、陰道流血20例、合并腹痛及陰道流血10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有對(duì)象均行經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲檢查（GE公司Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀）。（1）經(jīng)腹部超聲：①檢查前叮囑患者保持膀胱充盈，檢查時(shí)首先指導(dǎo)患者將體位調(diào)整至常規(guī)仰臥位；將超聲探頭（3.5 MHz）由斜、橫、縱三個(gè)切面經(jīng)恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行掃描，以充分顯示膀胱子宮反折處、子宮底部及子宮橫徑。②檢查完成后，凍結(jié)圖像對(duì)宮底至宮頸內(nèi)口連線進(jìn)行測(cè)量；進(jìn)一步觀察研究對(duì)象的宮內(nèi)是否存在孕囊，附件是否存在包塊等。（2）經(jīng)陰道超聲：檢查前叮囑患者排空膀胱，檢查時(shí)將患者的體位調(diào)整至截石位，于陰道探頭表面涂抹耦合劑，然后套上經(jīng)系統(tǒng)消毒處理的安全套，經(jīng)陰道后穹隆緩慢置入，勻速旋轉(zhuǎn)探頭，從不同方向和切面進(jìn)行檢查，尤其是子宮、雙附件和盆腔進(jìn)行詳細(xì)的檢查。（3）腹腔鏡手術(shù)：在完成超聲檢查后24 h內(nèi)，兩組對(duì)象均行腹腔鏡手術(shù)，探查患者的盆腹腔，檢查子宮和雙附件，以作明確的診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲的檢出率。②檢查雙附件和盆腔包塊的形態(tài)、內(nèi)部回聲，卵巢和腫塊的關(guān)系，檢測(cè)血流信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法的診斷符合率比較

經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示異位妊娠患者91例（91.00%）；經(jīng)腹部超聲檢查異位妊娠患者80例（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種方法的診斷符合率對(duì)比

2.2 兩種方法的聲像圖表現(xiàn)

經(jīng)陰道超聲在包塊內(nèi)及周邊顯示星點(diǎn)狀血流信號(hào)77例（77.00%）；經(jīng)腹部超聲星點(diǎn)狀血流信號(hào)31例（31.00%），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.593,P＜0.001）。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科相對(duì)常見的一種急腹癥，若患者未在短時(shí)間內(nèi)接受診治，可能發(fā)生腹腔出血，繼而導(dǎo)致出血性休克，嚴(yán)重威脅患者生命健康。流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)顯示，異位妊娠的臨床發(fā)生率約在0.5%～1.0%，超過90%的異位妊娠患者為輸卵管妊娠，少數(shù)發(fā)生于子宮頸、腹腔和卵巢[4-6]。近年來，隨著生活行為習(xí)慣的轉(zhuǎn)變以及社會(huì)壓力的增大，異位妊娠的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)。

既往研究表明，絕大多數(shù)異位妊娠患者在破裂和流產(chǎn)等不良事件發(fā)生前無特異性臨床癥狀，尿妊娠試驗(yàn)或體征檢查局限性較大，出現(xiàn)漏診和誤診的可能性較高[7-8]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，陰道超聲在異位妊娠等婦科急腹癥中的診斷價(jià)值被逐漸開發(fā)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在異位妊娠的診斷中，陰道超聲診斷的特異度為98%，靈敏度為100.00%，相對(duì)于其他非病理診斷方法而言，具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)[9]。由于異位妊娠中的大部分患者屬于輸卵管妊娠，經(jīng)腹部超聲的價(jià)值會(huì)在一定程度上受到限制。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查的異位妊娠檢出率（91.00%）高于經(jīng)腹部超聲檢查（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與經(jīng)腹部超聲比較，陰道超聲的優(yōu)勢(shì)大致可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①經(jīng)陰道超聲在檢查前不需要進(jìn)行膀胱充盈，不會(huì)給患者帶來任何的不適，能夠提升檢查的效率，對(duì)有生育需求的患者而言，實(shí)用性更強(qiáng)。②從檢查方法來看，經(jīng)陰道超聲是將超聲探頭置于研究對(duì)象的陰道中，緊貼宮頸及穹窿；規(guī)避了腹部超聲的檢查會(huì)受到脂肪的影響，因此聲像圖的分辨率和血流信號(hào)顯示率大幅度提升，同時(shí)能夠更加清晰地顯示病灶的大小、形態(tài)和具體位置[10]。③經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，探頭距離臟器的位置更近，能夠更好地顯示腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周邊組織的關(guān)系。④經(jīng)陰道超聲的掃描范圍更大，能夠提供的信息更為豐富。

本研究對(duì)兩種方法的聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行分析，將聲像圖表現(xiàn)歸結(jié)如下：①未破裂。子宮大小不會(huì)發(fā)生明顯的變化，宮內(nèi)未出現(xiàn)明顯的妊娠囊聲像，附件區(qū)可見妊娠囊聲像，妊娠囊通常是環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，少數(shù)情況下也有胎心搏動(dòng)、胚芽、卵黃囊，同時(shí)還能檢測(cè)到胎心多普勒血流信號(hào)。②宮角妊娠。相對(duì)于正常子宮有一定增大，宮角側(cè)可見妊娠囊影像且有完整的肌層圍繞。宮角妊娠不屬于異位妊娠范疇，但考慮到胚胎著床的部位距離輸卵管的間質(zhì)，無論是陰道超聲或是腹部超聲都很難對(duì)這兩種情況進(jìn)行鑒別，需要配合其他方法共同檢查[11-12]。③破裂型。相對(duì)于正常子宮有增大，宮內(nèi)可見假孕囊，附件區(qū)見低回聲包塊，且形態(tài)不規(guī)則，邊界不明顯。④宮頸妊娠。子宮體相對(duì)縮小，子宮頸膨大，宮頸內(nèi)口見囊性回聲，內(nèi)部可見卵黃囊，周邊可見血流信號(hào)。本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲在包塊內(nèi)及周邊顯示星點(diǎn)狀血流信號(hào)77例（77.00%）；經(jīng)腹部超聲星點(diǎn)狀血流信號(hào)31例（31.00%），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明在異位妊娠的診斷中，經(jīng)陰道超聲的診斷價(jià)值優(yōu)于腹部超聲。

但經(jīng)陰道超聲在未破裂型異位妊娠的診斷中也存在一定的局限性，在具體操作時(shí)須注意以下幾點(diǎn)：①查體時(shí)須仔細(xì)詢問患者既往是否有停經(jīng)史。②血β-HCG檢查結(jié)果提示＞1 000 mU/mL且宮內(nèi)無孕囊，則考慮為異位妊娠；若β-HCG結(jié)果提示＜10 mU/mL，異位妊娠的可能性較低；β-HCG結(jié)果提示＜100 mU/mL，提示研究對(duì)象有異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步診斷，但該結(jié)果下出現(xiàn)破裂的可能性較低。③異位妊娠包塊內(nèi)見胎囊，須重點(diǎn)觀察胎囊周圍回聲的表現(xiàn)，并以此為依據(jù)和卵巢囊腫進(jìn)行區(qū)分。④彩色多普勒超聲能夠顯示胎兒原始心管血流信號(hào)和點(diǎn)狀血流信號(hào)，異位妊娠包塊處也可作相同的檢查[13]。⑤一般情況下，輸卵管妊娠可在子宮的一側(cè)觀察到圓形或類圓形包塊，回聲為低回聲或強(qiáng)回聲，多數(shù)情況下臨近卵巢，須作進(jìn)一步診斷分析。

雖然在異位妊娠的診斷中，經(jīng)陰道超聲的診斷準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹部超聲，但經(jīng)腹部超聲在異位妊娠的診斷中依舊有著不可替代的臨床意義[14]。當(dāng)患者存在子宮位置異?；蚺枨话鼔K較大、病灶深度超過10 cm以上等情況時(shí)，單純地使用經(jīng)陰道超聲依舊有出現(xiàn)漏診和誤診的可能性。引入經(jīng)腹部超聲可在一定程度上彌補(bǔ)經(jīng)陰道超聲的不足，提升診斷準(zhǔn)確率[15]。李國英等[16]在一項(xiàng)關(guān)于300例異位妊娠患者的研究中，分別探討了經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹部超聲及腹部超聲輔助經(jīng)陰道超聲三種方法的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查組的診斷準(zhǔn)確性為96.6%，明顯高于其他兩種單獨(dú)檢測(cè)的準(zhǔn)確性；聯(lián)合檢查組的附件包塊、血流信號(hào)、盆腔積液等的檢出率均高于兩種單獨(dú)檢測(cè)方法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。黃群英[17]也在研究中證實(shí)在異位妊娠的診斷中聯(lián)合經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲可進(jìn)一步提升診斷的準(zhǔn)確性，規(guī)避漏診和誤診的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲是超聲技術(shù)發(fā)展背景下衍生出的新型檢測(cè)方法，具有良好的效果，且操作難度小、安全系數(shù)高。相較于經(jīng)腹部超聲，經(jīng)陰道超聲的診斷準(zhǔn)確性更高，但結(jié)合已有的文獻(xiàn)資料，經(jīng)腹部超聲在部分病例的診斷中效果優(yōu)于經(jīng)陰道超聲，臨床實(shí)踐中可將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用以進(jìn)一步提升診斷的準(zhǔn)確性。本研究存在一定不足，本研究樣本量較小，未來可擴(kuò)大樣本量深入進(jìn)行研究。