李桂琴，鄒若飛（通信作者）

（1哈爾濱工程大學(xué)醫(yī)院放射科 黑龍江 哈爾濱 150000）

（2黑龍江省森工總醫(yī)院CT室 黑龍江 哈爾濱 150000）

肺結(jié)節(jié)是肺內(nèi)＜3 cm的結(jié)節(jié)性密度增高影，包括亞實(shí)性結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)[1]。其中，肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）是指密度較肺實(shí)質(zhì)高，且支氣管及血管輪廓可見的結(jié)節(jié)，類似磨砂玻璃樣[2]。GGN發(fā)生與惡性腫瘤、間質(zhì)纖維化、組織水腫、感染等因素有關(guān)。本病由于體積小、密度低、形狀多變而增加診斷難度，極易漏診及誤診，其診斷是臨床工作重點(diǎn)及難點(diǎn)[3]。利用CT表現(xiàn)鑒定GGN性別是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)課題。為分析肺磨玻璃結(jié)節(jié)胸部CT影像特征，構(gòu)建惡性Logistic預(yù)測模型，本次研究選擇符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的180例肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者作為研究對象，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年1月哈爾濱工程大學(xué)醫(yī)院、黑龍江省森工總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的180例肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，依據(jù)手術(shù)及病理檢查結(jié)果將入選病例分為良性組（n=85）及惡性組（n=95）。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢或者手術(shù)證實(shí)結(jié)節(jié)性質(zhì)；②患者年齡≥18歲；③胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣改變；④入組前無任何肺內(nèi)治療；⑤無肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大等肺疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不齊全者；②呼吸控制不佳，導(dǎo)致影像學(xué)圖像質(zhì)量不佳，影響判斷；③合并乳腺癌、腎癌、肝癌等惡性腫瘤病史；④彌漫性磨玻璃影；⑤合并精神性疾病、血液疾病者；⑥雙肺內(nèi)多發(fā)病灶者。103例經(jīng)過手術(shù)后病理證實(shí)，77 例經(jīng)過微創(chuàng)穿刺活檢證實(shí)。兩組患者性別、吸煙與否、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），家族腫瘤史及年齡對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

哈爾濱工程大學(xué)醫(yī)院采用的儀器設(shè)備為美國GE 16排32層螺旋CT機(jī)，黑龍江省森工總醫(yī)院采用的儀器設(shè)備為美國GE 64排CT機(jī)。指導(dǎo)受檢者呼吸訓(xùn)練，患者取仰臥位，上舉上臂，深呼吸屏氣開始掃描。參數(shù)：管電壓120 kV，層厚5 mm，管電流150 mA，薄層重建1.25～1.55 mm。掃描范圍：從雙側(cè)肺尖掃描到雙側(cè)肺底。

由高年資主治醫(yī)師進(jìn)行圖像質(zhì)量分析。觀察內(nèi)容含有：①密度：分為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)（mGGN）、混合（pGGN）。②病灶位置：包括右肺下葉、右肺中葉、右肺上葉、左肺下葉、左肺上葉。③大?。簭膱D像橫截面上測量肺結(jié)節(jié)最長直徑；④邊緣及邊界：含有毛刺征、分葉征。其中，毛刺征指的是病灶邊緣呈無分值、放射狀的短細(xì)線影，已經(jīng)發(fā)展到肺實(shí)質(zhì)，然而仍然會發(fā)展到胸膜表面；分葉征指的是表面類似貝殼邊緣。⑤形狀：結(jié)節(jié)形態(tài)、不規(guī)則、橢圓/圓形。⑥鄰近結(jié)構(gòu)：胸膜凹陷征、血管集束征。⑦內(nèi)部結(jié)構(gòu)：支氣管征、空泡征、囊狀透亮影。⑧密度：mGGN、pGGN。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者CT征象。進(jìn)行單因素分析，然后將單因素分析對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic多因素分析，構(gòu)建肺結(jié)節(jié)惡性的預(yù)測模型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，應(yīng)用Logistic回歸對影響因素進(jìn)行分析，利用MedCalc軟件工作繪制森林圖，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

惡性組患者病灶直徑大，主要是實(shí)性結(jié)節(jié)，形狀不規(guī)則，可見毛刺征及分葉征（見圖1）。良性組患者病灶形態(tài)規(guī)則，結(jié)節(jié)影像密度較低（見圖2）。

圖1 惡性結(jié)節(jié)CT影像征象

圖2 良性結(jié)節(jié)CT影像征象

2.2 兩組年齡及CT征象對比

兩組患者直徑大小、年齡、結(jié)節(jié)形態(tài)、毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管征、胸膜凹陷征、血管束征、mGGN、囊狀透亮影對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組年齡及CT征象對比

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，將GGN性質(zhì)作為Y（因變量，良性=0，惡性=1），以0為對照，賦值情況見表3。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡（≥65歲）（OR=4.563）、結(jié)節(jié)直徑（≥16 mm）（OR=2.824）、mGGN（OR=3.404）、胸膜凹陷征（OR=7.538）、毛刺征（OR=6.782）是惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 變量賦值情況

表4 GGN惡性的多因素Logistic回歸分析

由圖3森林圖可知，高齡（≥65歲）、結(jié)節(jié)直徑（≥16 mm）、mGGN、胸膜凹陷征、毛刺征短橫線與豎虛線相交的橫線不包括1，因此均為顯著影響因素。得出惡性預(yù)測模型，Logisti（P）=-3.745+（0.563×高齡）+（0.567×結(jié)節(jié)直徑）+（0.653×胸膜凹陷征）+（0.687×mGGN）+（0.732×毛刺征）。

圖3 森林圖

3 討論

隨著工業(yè)化發(fā)展，空氣質(zhì)量顯著下降，而且一些職業(yè)長期接觸焦油砷、鎳、氡、鉻、石棉等物質(zhì)，增加肺癌風(fēng)險。而GGN長期存在提示肺癌風(fēng)險較大。CT下穿刺活檢是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而穿刺對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，增加患者痛楚。因此，有必要探究有效、安全的影像學(xué)檢查。CT為最為常用的檢測手段之一，但由于各項參數(shù)限制，診斷效能有限，特別是在惡性腫瘤的診斷中，常存在誤診、漏診的問題。

高齡是肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的公認(rèn)危險因素，本次研究表明高齡是惡性結(jié)節(jié)的危險因素，與既往研究[4]一致。年齡越高，說明肺結(jié)節(jié)惡性的可能性越大。在吸煙習(xí)慣上，本次研究一般資料對比發(fā)現(xiàn)兩組在吸煙方面對比無明顯差異。研究表明，吸煙與腺癌相關(guān)性比較弱，與肺鱗癌發(fā)生具有緊密關(guān)系[5]，可能本次研究惡性結(jié)節(jié)主要是腺癌，因此導(dǎo)致兩組在吸煙上對比無明顯差異。結(jié)節(jié)大小方面，結(jié)節(jié)直徑（≥16 mm）是惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險因素。隨著結(jié)節(jié)變大，結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險升高，與既往研究[6]一致。然而，單一CT征象可靠性有待加強(qiáng)，CT隨訪發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)變大時，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注。

肺結(jié)節(jié)惡性病變過程中，受到纖維組織、支氣管、結(jié)節(jié)部位血管牽拉，導(dǎo)致病灶生長不均衡生長，形成纖維帶，向淋巴管、支氣管及局部血管等組織浸潤，形成毛葉狀[7]。本次研究也有類似結(jié)論，兩組患者在毛刺征方面對比具有顯著差異，在預(yù)測肺結(jié)節(jié)惡性上具有重要指導(dǎo)價值。胸膜凹陷征指的是肺結(jié)節(jié)附近組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其病理發(fā)生原理是結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)纖維化，在此病變過程中牽拉臟層胸膜，進(jìn)而形成胸膜凹陷征。本次研究中，得出惡性預(yù)測模型，Logisti（P）=-3.745+（0.563×高齡）+（0.567×結(jié)節(jié)直徑）+（0.653×胸膜凹陷征）+（0.687×mGGN）+（0.732×毛刺征）。說明上述CT征象均能有助于分辨肺結(jié)節(jié)性質(zhì)?？张菡骰颊叨鄶?shù)與惡性結(jié)節(jié)病灶內(nèi)部存在液體或者氣體組織有關(guān)，部分患者是由于病變部位局部阻塞。部分良性結(jié)節(jié)患者也具有空泡征，原因可能是患者肺組織壞死脫水，形成真空。支氣管充氣征發(fā)生與惡性細(xì)胞生殖有關(guān)，惡性癌細(xì)胞出伏壁生長，對支氣管未產(chǎn)生破壞。

綜上所述，高齡（≥65歲）、結(jié)節(jié)直徑（≥16 mm）、mGGN、胸膜凹陷征、毛刺征是惡性結(jié)節(jié)的危險因素，而且構(gòu)建預(yù)測模型具有較高的臨床應(yīng)用價值。