陳媛媛， 王曉燕， 高 嵐， 邱利華， 張 莉， 鄭月月， 史秋寅， 喬興田，胡玉慧， 劉 慧

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）被視為繼缺血性心臟病及卒中之后的第三大心血管疾?。?］?？鼓穷A(yù)防和治療VTE的基礎(chǔ)手段之一［2］，目前皮下注射仍是抗凝劑給藥的常用途徑。臨床護(hù)理實踐中，不規(guī)范的抗凝劑皮下注射易導(dǎo)致注射部位皮下出血、注射部位疼痛等并發(fā)癥，進(jìn)而降低患者對用藥的依從性［3］。國內(nèi)外專家著重從抗凝劑皮下注射部位、推注藥液時間、注射后按壓時間等方面進(jìn)行研究，以期降低注射并發(fā)癥的發(fā)生［4-8］。2019版《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識》［9］（以下簡稱專家共識）的發(fā)布，為抗凝劑皮下注射提供了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的參考依據(jù)。有文獻(xiàn)指出，通過“三階梯”培訓(xùn)模式可有效提高護(hù)理培訓(xùn)效果，推進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范落實［10］。本研究的VTE預(yù)防管理指導(dǎo)小組以專家共識為藍(lán)本，結(jié)合“三階梯”管理模式，管理和改進(jìn)院內(nèi)護(hù)士抗凝劑皮下注射中的問題，通過小組核心成員、網(wǎng)絡(luò)成員、病區(qū)護(hù)士的逐層推進(jìn)和監(jiān)督，有效提高了護(hù)士抗凝劑皮下注射規(guī)范率，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將2020年2月至2020年5月實施常規(guī)管理模式的護(hù)士設(shè)為對照組（n=176），2020年6月至2020年12月在傳統(tǒng)管理模式基礎(chǔ)上實施“三階梯”管理模式的護(hù)士設(shè)為觀察組（n=215）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)管理模式，由VTE預(yù)防管理指導(dǎo)小組組長根據(jù)最新專家共識修訂文件，上傳內(nèi)網(wǎng)，科室自行下載并組織培訓(xùn)、落實，VTE預(yù)防管理指導(dǎo)小組制定《抗凝劑皮下注射考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，定期考核。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)管理模式基礎(chǔ)上實施“三階梯”管理模式。

1.2.2 .1成立VTE預(yù)防管理指導(dǎo)小組，規(guī)范“三階梯”人員職責(zé)。第一階梯為小組核心成員，由院內(nèi)與VTE關(guān)系較為密切的相關(guān)?？谱o(hù)士長和?？谱o(hù)士共10人組成，職責(zé)為收集VTE最新指南、專家共識，通過解讀，對現(xiàn)行護(hù)理制度、護(hù)理規(guī)范、護(hù)理流程進(jìn)行修訂；完成小組網(wǎng)絡(luò)成員的培訓(xùn)和考核；對落實全過程實施質(zhì)量管理。第二階梯為小組網(wǎng)絡(luò)成員，由全院各病區(qū)選派的護(hù)士共58人組成，職責(zé)為接受核心成員的培訓(xùn)和考核，熟練掌握規(guī)范要求；對各病區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核；參與VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量控制，監(jiān)督臨床落實情況。第三階梯為各病區(qū)護(hù)士，職責(zé)為接受網(wǎng)絡(luò)成員的培訓(xùn)；接受核心成員和網(wǎng)絡(luò)成員的臨床抽查；落實抗凝劑皮下注射規(guī)范。

1.2.2 .2 VTE預(yù)防管理指導(dǎo)小組運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理［11］。將《抗凝劑皮下注射評分標(biāo)準(zhǔn)》中53條考核項目，按專項護(hù)理質(zhì)量項目合并同類項，由網(wǎng)絡(luò)成員將檢查出的問題項目進(jìn)行統(tǒng)計，核心成員匯總。核心成員將2020年2月至5月檢查出的質(zhì)量問題，制作成柏拉圖，根據(jù)80/20法則，從注射不規(guī)范、體位不正確、評估不到位、核對不到位、用藥指導(dǎo)欠規(guī)范、消毒隔離落實不到位、用物準(zhǔn)備不充分7條主要問題中，尋找出重點不規(guī)范問題為注射不規(guī)范和體位不正確2項。核心成員針對對照組不規(guī)范問題，運用頭腦風(fēng)暴法，分別從人、機、料、法、環(huán)、測6個方面分析問題的原因，并繪制成魚骨圖，圈選出“規(guī)范不具體、護(hù)士不知曉操作要求、網(wǎng)絡(luò)小組護(hù)士作用發(fā)揮不充分、未實施專項培訓(xùn)”等作為抗凝劑皮下注射不規(guī)范的重要原因，根據(jù)這些原因，制定改進(jìn)措施方法。

1.2.2 .3實施“三階梯”管理，逐級監(jiān)督指導(dǎo)，逐步實施對策。核心成員根據(jù)對照組重點問題的真實原因，運用5W1H原則［11］，圍繞“提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率”的主題，針對圈選出的4條重要原因討論并擬定相應(yīng)的對策，按“三階梯”管理模式，逐步實施：第一階梯小組核心成員負(fù)責(zé)解讀“專家共識”并錄制成慕課，修訂《抗凝劑皮下注射規(guī)范》及《抗凝劑皮下注射流程》，錄制抗凝劑皮下規(guī)范注射操作培訓(xùn)視頻；第二階梯小組網(wǎng)絡(luò)成員學(xué)習(xí)“專家共識”，觀看慕課和操作視頻，開展抗凝劑皮下注射工作坊，討論難點問題，形成共識，組織所在病區(qū)的?？婆嘤?xùn)，并上傳培訓(xùn)視頻，對各自科室護(hù)士進(jìn)行抗凝劑皮下注射考核，統(tǒng)計數(shù)據(jù)；第三階梯病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)“專家共識”慕課，觀看操作關(guān)鍵步驟培訓(xùn)視頻，接受網(wǎng)絡(luò)小組成員現(xiàn)場培訓(xùn)，并接受專項考核，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)范要求。

1.3 評價

按《抗凝劑皮下注射評分標(biāo)準(zhǔn)》中53條考核項目評分，將抗凝劑皮下注射考核≥90分視為操作規(guī)范，分別比較對照組與觀察組抗凝劑皮下注射考核規(guī)范率，抗凝劑皮下注射規(guī)范率=抗凝劑皮下注射規(guī)范例數(shù)/考核總例數(shù)×100%。每次操作后，護(hù)士使用NRS疼痛評分法［12］對被注射的患者進(jìn)行注射部位疼痛評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，疼痛發(fā)生率=疼痛例數(shù)/考核總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)性數(shù)據(jù)以M（極小值～極大值）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本信息比較

兩組護(hù)士均為女性，年齡、工齡、職稱、學(xué)歷和科室，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)士基本信息比較

2.2 兩組護(hù)士抗凝劑皮下注射操作考核情況比較

抗凝劑皮下注射考核得分、操作考核是否規(guī)范、患者注射部位疼痛比較，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。實施“三階梯”管理模式進(jìn)行院內(nèi)護(hù)士抗凝劑皮下注射規(guī)范性管理前后，抗凝劑皮下注射操作規(guī)范率由76.14%升至93.02%，兩組患者注射部位無痛的發(fā)生率由10.23%提升至21.40%，輕度疼痛發(fā)生率由63.10%增至68.37%，中度疼痛發(fā)生率由22.16%降至9.30%，重度疼痛發(fā)生率由4.55%降為0。

表2 兩組護(hù)士抗凝劑皮下注射考核情況比較

3 討論

VTE包括下肢深靜脈血栓形成（deep venous throm bosis，DVT）和 肺 血 栓 栓 塞 癥（pulmonary thromboembolism，PTE）兩種不同階段的疾病表現(xiàn)形式［13-14］。DVT患者栓子脫落可引發(fā)肺栓塞，不僅影響患者的原發(fā)疾病康復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院時間，甚至可能危及生命。其發(fā)病率逐年上升，是導(dǎo)致患者非預(yù)期死亡的重要原因之一［15-16］。護(hù)理人員作為臨床患者的直接照顧者，其認(rèn)知行為對預(yù)防VTE非常重要。國內(nèi)外發(fā)布的VTE相關(guān)指南和專家共識［17-20］在強調(diào)VTE預(yù)防重要性、指導(dǎo)VTE規(guī)范預(yù)防方法的同時，更加強調(diào)了護(hù)士在患者VTE防治中的重要作用，并建議通過小組管理的模式提高護(hù)理水平，規(guī)范護(hù)理工作。本研究中，第一階梯小組核心成員充分落實職責(zé)，對VTE前沿知識具有高度的敏感性。組織分析VTE護(hù)理質(zhì)量問題，并進(jìn)行有效的質(zhì)量管理和改進(jìn)。同時制定和修訂可操作性更佳的制度、流程、規(guī)范和操作視頻，規(guī)范質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，展開第二階梯人員的培訓(xùn)。第二階梯小組網(wǎng)絡(luò)成員，為各病區(qū)推選出的VTE護(hù)理專項負(fù)責(zé)人，作為VTE小組核心成員（第一階梯）和各病區(qū)護(hù)士（第三階梯）之間的紐帶，發(fā)揮著重要的承上啟下的作用。接受規(guī)范培訓(xùn)后，將VTE護(hù)理知識和操作技能傳授給身邊的同事，并隨時進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，定期開展工作坊，交流經(jīng)驗，統(tǒng)一認(rèn)識，力求同質(zhì)化完成病區(qū)護(hù)士VTE護(hù)理培訓(xùn)和監(jiān)督工作，定時向第一階梯小組核心成員匯報工作開展情況，傳遞一線護(hù)士關(guān)心的問題，并為第一階梯核心成員提供VTE護(hù)理知識探尋的方向。本研究中，兩組第三階梯病區(qū)護(hù)士均為隨機選取，由各病區(qū)網(wǎng)絡(luò)成員在實境臨床工作中，根據(jù)抗凝劑注射的醫(yī)囑執(zhí)行，隨機跟班考核。由此可見，“三階梯”管理模式的開展，保證了各階層護(hù)士接受管理培訓(xùn)的力度，覆蓋面廣，為全院VTE護(hù)理同質(zhì)化管理提供了重要條件，與徐園等［10］提出的目標(biāo)一致。

“三階梯”管理模式是在已建立的“三階梯”小組成員架構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過小組核心成員、網(wǎng)絡(luò)成員、病區(qū)護(hù)士，層層落實，逐步擴大工作范圍，通過逐層培訓(xùn)和監(jiān)督，提升管理效果［21］。常規(guī)管理模式科室自行在內(nèi)網(wǎng)下載文件進(jìn)行培訓(xùn)落實，可因各科室對具體細(xì)節(jié)的理解不同，而發(fā)生偏差。“三階梯”管理使每一項工作落到實處，在充分領(lǐng)會規(guī)范要求的同時，操作過程中產(chǎn)生的問題，各病區(qū)可以直接請第二階梯小組網(wǎng)絡(luò)護(hù)士幫助，現(xiàn)場答疑、培訓(xùn)，降低抗凝劑皮下注射操作過程中錯誤細(xì)節(jié)的發(fā)生，提高操作的準(zhǔn)確度。本研究結(jié)果顯示，“三階梯”管理模式提高了抗凝劑皮下注射考核成績和規(guī)范率，提升了護(hù)士操作整體水平。

抗凝劑皮下注射易對患者產(chǎn)生疼痛刺激，使長期治療的患者依從性降低［22］，是VTE護(hù)理中迫切需要改善的問題。常規(guī)管理模式，病區(qū)對待解決抗凝劑皮下注射并發(fā)癥，主要取決于參考現(xiàn)有文獻(xiàn)。實施“三階梯”管理后，第三階梯病區(qū)責(zé)任護(hù)士遇到無法解決的VTE護(hù)理疑難問題，可通過第二階梯小組網(wǎng)絡(luò)成員定期開展工作坊進(jìn)行討論，各科室對疑難問題進(jìn)行分析，各抒己見，傳授臨床經(jīng)驗，實施效果好的案例，由第一階梯核心成員匯總成專題講座的形式，在全院進(jìn)行分享，并制定相應(yīng)規(guī)范，促進(jìn)抗凝劑皮下注射并發(fā)癥的妥善處理。實施“三階梯”管理模式，使護(hù)士抗凝劑皮下注射的規(guī)范性提高，對于患者而言，可以減輕因注射帶來的疼痛不適，從而提升患者對抗凝劑皮下注射的依從性，與李燕等［23］研究結(jié)果一致。本研究對疼痛的不同分級進(jìn)行分類統(tǒng)計，更加具有參考意義。

2021年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，將提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率作為醫(yī)療安全十大改進(jìn)目標(biāo)之一［24］。這一目標(biāo)的建立，對落實住院患者VTE防治措施提出了更高的要求，抗凝劑皮下規(guī)范注射只是其中一個方面，專家共識的提出規(guī)范了抗凝劑皮下注射的步驟，臨床落實仍有賴于醫(yī)院內(nèi)部的管理和監(jiān)督體系?？鼓幬锸褂靡?guī)范執(zhí)行率可作為VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的過程指標(biāo)之一［25］，為VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)?！叭A梯”管理模式，維系著各層級護(hù)士的管理過程，發(fā)揮橋梁紐帶作用，單次活動規(guī)模雖小，但通過逐層落實培訓(xùn)和監(jiān)督，輻射面廣，是確保管理效果的核心。通過實踐，“三階梯”管理模式，提高了抗凝劑皮下注射的規(guī)范性、正確性、準(zhǔn)確性，減輕患者痛苦，提升患者依從性，提高VTE預(yù)防治療效果，值得臨床借鑒和推廣。