薛曉燕 王妍捷 詹 莎

(上海市兒童醫(yī)院血液腫瘤科 上海 200040)

異體骨髓移植術(shù)是目前醫(yī)學(xué)臨床上非常先進(jìn)的治療方法，主要將正常人的骨髓取出，然后移植到患者身體內(nèi)，讓其可以在患者身體里正常的生長(zhǎng)，這樣能夠幫助患者重塑造血系統(tǒng)，并且增強(qiáng)患者自身的免疫功能，然而部分患者在移植術(shù)后，由于植活骨髓中T細(xì)胞造成宿主出現(xiàn)組織損傷癥狀，誘發(fā)移植物抗宿主病(graft versur host disease，GVHD)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，移植物抗宿主病是異體骨髓移植術(shù)患者術(shù)后容易誘發(fā)的主要并發(fā)癥，如果患者術(shù)后沒(méi)有給予合理的護(hù)理干預(yù)，不僅會(huì)給患者的預(yù)后造成極大的影響，也會(huì)大大的降低患者的生活質(zhì)量，甚至嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者死亡。此次根據(jù)異體骨髓移植術(shù)后發(fā)生急性GVHD患者的護(hù)理方法進(jìn)行探討。以上海市兒童醫(yī)院血液腫瘤科2020年9月-2021年5月期間接受異體骨髓移植術(shù)后發(fā)生急性GVHD患者的資料作為此次臨床研究資料，具體研究結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

針對(duì)此次的研究課題，選擇了2020年9月18日-2021年5月12日期間接受異體骨髓移植術(shù)后發(fā)生急性GVHD患者的資料作為本次的研究對(duì)象，共選擇了19例患者的臨床資料，有11例患者為男性，8例患者為女性，患者的年齡范圍分別是5-13歲。其中有9例患者由于慢性粒細(xì)胞白血病進(jìn)行了異體骨髓移植術(shù)，有5例患者由于急性淋巴細(xì)胞白血病進(jìn)行了異體骨髓移植術(shù)，有5例患者由于急性非淋巴細(xì)胞白血病進(jìn)行了異體骨髓移植術(shù)，并對(duì)所有參加本次研究的患者資料的年齡、性別以及臨床癥狀等一般資料進(jìn)行了對(duì)比，沒(méi)有明顯的區(qū)別，(P>0.05)，具有可比性。

選入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)其他病變疾病患者；無(wú)藥物過(guò)敏史患者；積極配合治療患者；遵醫(yī)治療患者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：治療中途不堅(jiān)持配合患者；臨床資料不完整患者。

1.2受損程度

I度：只有皮膚受到損壞，受損面積范圍<25%。Ⅱ度：皮膚受損并伴有胃腸道反應(yīng)，其中皮膚損失面積范圍20%-50%，腹瀉量<1000ml/d。Ⅲ度：胃腸道反應(yīng)，腹瀉量>1500ml/d，呈綠色水樣便膽紅素187/2mol/L。Ⅳ度：胃腸道反應(yīng)，腹瀉量>2500ml/d，還伴有腹痛以及剝脫性皮炎癥狀。

1.3護(hù)理措施

1.3.1環(huán)境護(hù)理措施

為了能夠讓患者得到有效的護(hù)理，作為護(hù)理工作人員應(yīng)該給患者提供舒適、安靜的療養(yǎng)環(huán)境，對(duì)探視患者以及陪護(hù)的人員應(yīng)該在人數(shù)有所限制，并且要安排好探視時(shí)間[2]。從患者入院辦理住院以及治療的過(guò)程中，護(hù)理工作人員必須按照醫(yī)院的無(wú)菌操作規(guī)程，給患者的病房?jī)?nèi)的設(shè)備進(jìn)行及時(shí)的消毒處理，針對(duì)患者的病房和物品進(jìn)行定期的消毒，消毒使用的醫(yī)療用品為1:2000健之素溶液，，并且對(duì)患者病房的空氣進(jìn)行紫外線消毒，分別為早晚兩次，每次為30min.另外，病房?jī)?nèi)的溫度要保持適應(yīng)范圍，護(hù)理工作人員應(yīng)該及時(shí)調(diào)整室內(nèi)溫度，溫度范圍為220C～240C之間，相對(duì)濕度保持為50%～60%[3]。

1.3.2皮膚護(hù)理措施

由于患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚受損情況，護(hù)理工作人員應(yīng)該針對(duì)患者的皮膚實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。根據(jù)美國(guó)西雅圖臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可以將皮膚損傷分為I度、II度、III度、IV度。⑴皮膚I-II度急性GVHD患者護(hù)理。給患者行異體骨髓移植術(shù)后后，需給患者開(kāi)展健康宣教[4]，給患者詳細(xì)說(shuō)明急性GVHD早期臨床表現(xiàn)和病情持續(xù)進(jìn)展的規(guī)律，并給患者介紹局部皮膚發(fā)生明顯疼痛、紅斑等癥狀時(shí)需及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，不可私自使用手撓皮膚，避免給皮膚造成不同程度的刺激。對(duì)患者受損的皮膚應(yīng)該使用碘伏紗布進(jìn)行濕敷，每次濕敷時(shí)間為10min,碘伏紗布濕敷完成后，需要給患者受損的皮膚進(jìn)行無(wú)菌生理鹽水的反復(fù)清洗，然后將患者的受損創(chuàng)面使用干氧吹干(1分鐘的干氧氧流量是6～8L)[5]。患者皮膚出現(xiàn)少量皮疹狀況下，護(hù)理工作人員需定期給患者使用溫開(kāi)水擦拭，然后外涂地塞米松軟膏，如果患者皮膚還伴有水泡癥狀，護(hù)理工作人員應(yīng)該使用無(wú)菌注射器將水泡里的液體抽干凈，水泡的表皮保留原樣。護(hù)理工作人員需要按照醫(yī)囑對(duì)患者水泡表皮進(jìn)行藥物噴涂，使用的藥物分別為扶濟(jì)復(fù)、重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、康復(fù)新液，為了讓患者的皮膚可以迅速的吸收藥物，短時(shí)間內(nèi)創(chuàng)面痊愈，護(hù)理工作人員應(yīng)該給患者進(jìn)行烤燈照射，每次20min。⑵皮膚III度-IV度急性GVHD患者的護(hù)理。急性GVHD患者皮膚為III度以上，會(huì)伴有大量水泡出現(xiàn)，甚至發(fā)生大面積皮膚剝脫臨床表現(xiàn)，護(hù)理工作人員對(duì)這類患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，避免患者皮膚持續(xù)感染，對(duì)患者感染皮膚進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。針對(duì)患者皮膚情況外敷0.5%碘伏油紗布，1日3次[6]。

1.3.3心理護(hù)理措施

由于兒童患者較為特殊，和成人相比，從身體病痛和心理上對(duì)承受疾病的抗壓能力方面較為薄弱，為了能夠讓兒童患者從心理上對(duì)異體骨髓移植術(shù)后發(fā)生急性GVHD更好的接受和認(rèn)識(shí)自身疾病[7]，護(hù)理工作人員應(yīng)該將異體骨髓移植術(shù)后發(fā)生急性GVHD的原因、以及治療方法等內(nèi)容給患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解。并且針對(duì)患者的病情，應(yīng)該將臨床上成功的案例給患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的介紹，或者轉(zhuǎn)移患者的注意力，避免患者產(chǎn)生消極、恐懼等心理，提高患者的自信心，積極配合治療[8]。

1.3.4生活護(hù)理措施

由于患者手術(shù)治療后身體較為脆弱，護(hù)理工作人員應(yīng)該給患者在選擇食物上多加注意，食物應(yīng)該以清淡、易消化為主，營(yíng)養(yǎng)要均衡，建議患者多飲水。避免患者出現(xiàn)便秘的情況，應(yīng)該讓患者適量的食用膳食纖維食物[9]。適宜的休息可以讓患者的身體免疫力得到提升，如果患者的皮膚出現(xiàn)破潰并且伴有疼痛癥狀，影響到患者的睡眠，護(hù)理工作人員應(yīng)該按照醫(yī)囑給予患者使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。

1.3.5口腔護(hù)理措施

護(hù)理工作人員在給患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者的口腔內(nèi)環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)[10]，檢查患者的口腔內(nèi)是否會(huì)出現(xiàn)潰瘍、滲血等癥狀，如果患者的口腔內(nèi)發(fā)生上述癥狀，護(hù)理工作人員應(yīng)該通過(guò)冷開(kāi)水、生理鹽水等讓患者進(jìn)行漱口，并且對(duì)患者的口腔分泌物進(jìn)行采集，然后送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查，通過(guò)患者的口腔分泌物病原體給患者使用抗菌藥物。

1.3.6肝臟損壞的護(hù)理措施

急性GVHD患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)不適癥狀，如肝部疼痛、黃疸等，給予患者使用免疫抑制劑后，患者的免疫功能會(huì)受到極大的影響，并且會(huì)出現(xiàn)真菌等方面的感染，甚至發(fā)生間質(zhì)性肺炎。通過(guò)對(duì)病房進(jìn)行及時(shí)的消毒等系統(tǒng)的治療措施，患者的病情得到明顯的改善?；颊叱霈F(xiàn)肝組織壞死并合并間質(zhì)性肺炎，患者可能會(huì)發(fā)生高熱癥狀，護(hù)理工作人員不易給患者使用酒精擦浴，由于酒精擦浴會(huì)讓患者的皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)展，很容易造成出血現(xiàn)象。使用解熱鎮(zhèn)痛劑時(shí)也應(yīng)該多加注意，避免損壞患者的肝細(xì)胞，造成出血情況嚴(yán)重。護(hù)理工作人員應(yīng)該給患者使用物理降溫法。如果患者發(fā)生高熱，應(yīng)該進(jìn)行做雪培養(yǎng)，以便后期的治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本次針對(duì)異體骨髓移植術(shù)后發(fā)生急性GVHD患者進(jìn)行了護(hù)理方案的實(shí)施，護(hù)理工作完成后，19例急性GVHD患者中，有9例患者使用了強(qiáng)的松和環(huán)孢菌素進(jìn)行了治療，治療后臨床癥狀完全消失，并且痊愈已經(jīng)出院，9例患者使用強(qiáng)的松和環(huán)孢菌素治療癥狀明顯得到改善，1例患者使用強(qiáng)的松和環(huán)孢菌素由于合并間質(zhì)肺炎死亡。通過(guò)對(duì)19例患者的治療有效率進(jìn)行分析，治療有效率占比為94.7%，死亡率占比為5.26%，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象臨床有效率對(duì)比分析[n(%)]

3 討論

生活節(jié)奏的加快，人們的生活條件越來(lái)越好，家長(zhǎng)會(huì)盡自己最大的努力滿足孩子的所有愿望，尤其是孩子喜歡吃一些垃圾食品、也不喜歡運(yùn)動(dòng)，家長(zhǎng)也就隨著孩子的心理等基于上述各方面的因素影響下，我國(guó)每年患有急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病的患者人數(shù)上不斷的增加，選擇異體骨髓移植術(shù)的患者也在逐年上升。通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，異體骨髓移植術(shù)后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為急性GVHD[11]。目前醫(yī)學(xué)臨床主要通過(guò)免疫制劑幫助患者改善并發(fā)癥癥狀，但是在給患者進(jìn)行免疫制劑治療過(guò)程中，需要給患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，這樣才能幫助患者做好預(yù)后，更能夠保障臨床治療效果。通過(guò)此次臨床數(shù)據(jù)研究顯示，說(shuō)明患者在術(shù)后出現(xiàn)急性GVHD，應(yīng)該給患者及時(shí)的采取適合的護(hù)理措施，能夠保障患者的生活治療，提高治療臨床效果，上述護(hù)理方法適合該臨床治療的運(yùn)用[12]。

對(duì)于術(shù)后的患者而言，身心健康都是較為脆弱的，為了幫助患者早日告別病痛，護(hù)理工作人員應(yīng)該采取合理的護(hù)理措施，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，護(hù)理人員需要正確的引導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)對(duì)待自身的疾病，積極配合治療和護(hù)理，患者身體出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，需及時(shí)的幫助患者做好護(hù)理工作，更利于改善患者的病癥，此次課題探究，給術(shù)后患者實(shí)施合理的護(hù)理措施，能夠加快患者身體痊愈，保證患者的生活質(zhì)量，有效的提升了臨床治療效果，所以，患者在骨髓移植術(shù)后發(fā)生急性GVHD后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在醫(yī)學(xué)臨床上是可行的。