王青青

(諸城市人民醫(yī)院 山東 濰坊 262200)

引言：隨著DRG和DIP醫(yī)保支付方式的變化深入落實，國家各個地區(qū)的醫(yī)院管理層開始意識到，DRG和DIP不會成為醫(yī)院新時期發(fā)展的攔路虎，并且還可以推動醫(yī)院精細化管理?，F(xiàn)階段，醫(yī)保支付方式的改革工作不光可以促進醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)效，還可以針對醫(yī)療水平、績效考核、醫(yī)療成本和數(shù)據(jù)質(zhì)量等方面強化醫(yī)院發(fā)展。立足長期發(fā)展角度分析，新醫(yī)保支付方式可以積極推動醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展思想從“收錢=掙錢”轉(zhuǎn)向“省錢=掙錢”，并且促使醫(yī)院圍繞價值成本的核心走向發(fā)展和精細化管理[1]。誠然，在落實DIP期間，醫(yī)院也需要應(yīng)對一定挑戰(zhàn)，特別是醫(yī)院怎樣同時把握控費增效和質(zhì)量加強、完善醫(yī)保管理模式等，還需要行業(yè)人員進行有效引導(dǎo)。

1 醫(yī)保支付改革概述

1.1醫(yī)保支付改革現(xiàn)狀

根據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)中的信息顯示，城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險收入和支出都呈現(xiàn)出顯著上漲趨勢，然而醫(yī)保結(jié)余率卻逐漸下降。國家政策頻繁進行醫(yī)保給付模式調(diào)整，積極追求優(yōu)化對醫(yī)保人員的保障條件，以期可以深化加強醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)功能，同時落實好政府的醫(yī)保改革發(fā)展政策措施。相關(guān)文件指出，將主動落實基本醫(yī)療保險付費方式的分類調(diào)整，慢慢推進按病種、按疾病診斷以及分類繳費等支付措施[2]。多樣化的醫(yī)保支付方式，有的放矢地為醫(yī)院看病提供多種可選擇的支付方式，然而當前還未形成統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準，在醫(yī)保政策落實方面還存在一些偏差。

1.2DIP的特點及應(yīng)用原理

特點：DIP在具體研究和應(yīng)用環(huán)節(jié)中存在相應(yīng)的實踐特征?？傮w而言，DIP屬于現(xiàn)實控制法之一，行業(yè)病種費用平均水平容易測定，可以促進醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，優(yōu)化分值單價。因而，在具體實踐期間，醫(yī)保基金引發(fā)的風險比較好控制，但是這種分值付費的方式容易忘記歷史醫(yī)療行為的影響因素，拘泥于現(xiàn)階段情況，所以，在某種特定應(yīng)用場景中體現(xiàn)出不科學性[3]。DIP的應(yīng)用對病案首頁與醫(yī)學專家依賴度較低，無法科學公平地將醫(yī)療技術(shù)風險難度等級有效展示。DIP在具體應(yīng)用過程中擁有公開透明和操作簡單等優(yōu)勢，可以幫助滿足醫(yī)療效率穩(wěn)定與均衡要求。并且，如此的付費方式更易于獲得廣大受眾的認可，適用范圍非常廣泛，也可以在中醫(yī)院和一些專科醫(yī)院中應(yīng)用。DIP改革對現(xiàn)階段醫(yī)療系統(tǒng)信息化水平有一定的要求，以便于結(jié)合病種實施成本核算[4]。

應(yīng)用原理：DIP要依托信息數(shù)據(jù)庫的具體情況來進行應(yīng)用。信息數(shù)據(jù)庫是當?shù)胤秶鷥?nèi)長時間政策與病例的累積，對其實施必要性收集與分類之后進行利用。DIP的落實基礎(chǔ)便是要收集各項數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)主要有最近三年的歷史數(shù)據(jù)，再根據(jù)相應(yīng)比重來計算多個病種的加權(quán)平均成本。通常情況下，離本年度越近，其權(quán)重值就越大，如此獲得的計算值就會和現(xiàn)實成本很接近。DIP是國家病種組合的目錄單。DIP分組是根據(jù)醫(yī)院住院病例來落實的治療方法，將多種診療方式對診斷落實分類整理，將全部診斷與治療方法實施統(tǒng)計和羅列。DIP分組的關(guān)鍵性依據(jù)便是病例的主診斷與主操作的整合，同時根據(jù)相應(yīng)編碼規(guī)則加以標記。在明確病例疾病類型之后，就可以進一步明確定點數(shù)支付標準，這要求根據(jù)疾病類型以及該范圍內(nèi)醫(yī)保基金總額等進行[5]。并且，對DIP分值付費改革展開的各個環(huán)節(jié)均需要通過專業(yè)組織予以指導(dǎo)約束，再通過監(jiān)督考核評價體系進行切實可行的監(jiān)督和評估，從而持續(xù)完善DIP實踐效果。

2 醫(yī)保支付改革面臨的挑戰(zhàn)

2.1支付方式科學性不足

在過去的按項付費背景下，醫(yī)保機構(gòu)支出費用在醫(yī)院開展醫(yī)療行為之后，是結(jié)合醫(yī)院治療期間具體發(fā)生的醫(yī)療費用給出針對性補償。一些醫(yī)院在經(jīng)濟的推動下，更加關(guān)注于落實服務(wù)面積增加、治療項目擴充以及服務(wù)水平強化等措施，一般存在治療過度、體檢重復(fù)和處方藥過量等情況，加大醫(yī)保支出，致使醫(yī)保資金損失較重。大眾紛紛反映看病困難、看病貴等難題始終不能有效消除，從側(cè)面造成醫(yī)保費用結(jié)余率慢慢下降。但是在新時期的按病種實施付費背景下，醫(yī)院利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為依據(jù)，對病患實施規(guī)范化的診療與治療，能夠科學地應(yīng)用醫(yī)療資源，切實控制醫(yī)保費用上升，并緩解大眾看病成本。然而，如此的醫(yī)保付費方式由于醫(yī)保支付額的限制，醫(yī)院自身更傾向于取消高端治療或是借助縮減平均住院時間降低成本開支，既影響了病患更好地接受大病治療，又對醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生了明顯的負面影響，還可能出現(xiàn)醫(yī)院之間篩選治療簡單的患者，而逃避疑難病癥的患者的情況。

2.2轉(zhuǎn)診制度模糊

級別不同的醫(yī)療單位之間沒有統(tǒng)一的醫(yī)保就醫(yī)管理，醫(yī)保報銷沒有較大差距，致使發(fā)達城市和大醫(yī)院在接納患者上體現(xiàn)出明顯的虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療單位患者流失較重，而院中精英人才也隨之流失，深化縮減了從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到小醫(yī)院的幾率。大醫(yī)院和小醫(yī)院之間一般缺乏清晰的雙向轉(zhuǎn)診制度，而醫(yī)保支付改革期間部分政策會適度地向小醫(yī)院傾斜，這就難免會影響到部分級別較高醫(yī)療單位的利益。雖然醫(yī)保付費方式改革過程中始終遵循中國整體經(jīng)濟發(fā)展節(jié)奏，但是很容易被大醫(yī)院所拒絕，導(dǎo)致付費方案的落實無法真正有效地優(yōu)化醫(yī)療保險人首診在基層或試點醫(yī)院雙邊轉(zhuǎn)診的水平和主動性[6]。如此，從社會到醫(yī)療，再回歸社會的就醫(yī)輪轉(zhuǎn)模式就很難形成。

2.3監(jiān)管系統(tǒng)不健全

在2017年，我國諸多地區(qū)開始落實按病種付費的支付方式，定點醫(yī)療單位每年可以向社保局申請一次按病種支付的機會，但是無法隨意更改。按病種繳費的方式，因為已規(guī)定醫(yī)療保險能夠繳納的醫(yī)療費，能夠科學預(yù)防醫(yī)院落實無謂的服務(wù)，強化對病患的服務(wù)。然而在實踐期間，因為國家不同地區(qū)定點醫(yī)療單位自主申報方式的主動性不強，即便是申領(lǐng)成功也會由于參保人員在治療期間發(fā)生并發(fā)癥等問題而退出按病種結(jié)算的流程，從而又轉(zhuǎn)回之前根據(jù)普通疾病住院待遇的給付方式。由此可知，因為醫(yī)保支付改革上相關(guān)監(jiān)督機構(gòu)的不足，這種模糊的支付方式轉(zhuǎn)換現(xiàn)象開始流于形式，而多樣性的支付方式在落實與管理方面的差距也使醫(yī)療保險改革監(jiān)管陷入困境，導(dǎo)致改革自身只能通過現(xiàn)有的控制醫(yī)療費用的策略，而無法有效指引醫(yī)療服務(wù)，在源頭上維護醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平與質(zhì)量。不管是按病種付費還是其他預(yù)付方式，均離不開大量醫(yī)療數(shù)據(jù)的支撐，給多重支付方式構(gòu)建獨立的DRGs分組參考以及DIP分組參考。

3 醫(yī)保支付改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的必要性

3.1醫(yī)保精細化管理可以獲得大眾認可

在醫(yī)療管理工作中若想取得大眾的信心與贊同，醫(yī)生必須要嚴格遵守各項醫(yī)療保險規(guī)定，對醫(yī)保中相關(guān)問題給出清晰的說明，方便大眾了解并對醫(yī)院產(chǎn)生信任。借助精細化管理可以創(chuàng)新傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理意識，從而為病患提供更加有效地服務(wù)，精簡業(yè)務(wù)程序，縮短患者等待時間，強化工作效率和患者認可度[7]。

3.2醫(yī)保精細化管理可以促進醫(yī)院發(fā)展

大眾在新時期對醫(yī)療的需求逐漸提高，醫(yī)院成為當前大眾看病的主要場所，因此必須要落實好改革工作，同時推動發(fā)展。精細化管理模式可以幫助一些醫(yī)院形成積極可靠的管理制度體系，助力一些醫(yī)院管理人員健全相應(yīng)的管理制度，同時借此讓多個環(huán)節(jié)管理工作都更加科學標準，強化醫(yī)療效率，促進醫(yī)療行業(yè)積極發(fā)展。

3.3醫(yī)保精細化管理符合新時期發(fā)展趨勢

隨著新時期科學技術(shù)發(fā)展越來越快，醫(yī)院醫(yī)保工作也要有效聯(lián)合現(xiàn)代技術(shù)強化工作效率，落實精細化管理。傳統(tǒng)醫(yī)保的工作方式已經(jīng)不能跟上各項業(yè)務(wù)的發(fā)展速度，可利用智能化手段實時監(jiān)控醫(yī)院機電設(shè)備，實現(xiàn)統(tǒng)一管理，高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保管理工作。工作人員將病患情況錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)就可以快速歸總醫(yī)保項目，找出適合病患的醫(yī)保報銷項目。醫(yī)保項目可以分成科學、自費、違規(guī)以及可拆分四部分，和智能化技術(shù)相比，過去的人工操作程序繁瑣、不能保證精準度。核預(yù)算功能的開發(fā)明顯提速了審核患者信息的效率，還能夠自動刪除醫(yī)保內(nèi)的錯誤操作，不光加強了工作效率，還有效避免了錯誤發(fā)生。智能化系統(tǒng)的標準統(tǒng)一真實滿足了公平透明。

4 醫(yī)保支付改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的措施

4.1進行精準化數(shù)據(jù)測算

DIP是在多項數(shù)據(jù)獲得精準化預(yù)算的基礎(chǔ)上進行的應(yīng)用，具體包含兩個方面內(nèi)容。其一，要準確測算病種和分值，從而確定醫(yī)保付費措施的可行性與合理性。在相關(guān)文件落實之前，應(yīng)該對醫(yī)院病患住院病例首頁數(shù)據(jù)展開分析和測算，從而明確科學的分值。在對數(shù)據(jù)進行收集和分析時期要重視數(shù)據(jù)的清晰，對編碼異常、不規(guī)范或是邏輯不嚴謹?shù)漠惓２±龜?shù)據(jù)要進行有效甄別和消除。在具體實踐期間，對常規(guī)工作中設(shè)計的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)要予以測算分析，從而了解病種和分值走向，根據(jù)具體情況合理調(diào)節(jié)病種分值[8]。其二，明確分值付費預(yù)算總數(shù)。既要和基金財務(wù)年度預(yù)算進行充分對接，又要將當?shù)胤秶鷥?nèi)醫(yī)療需求實施全方位的評估和考慮，有效考量醫(yī)?；鹗杖肭闆r、就醫(yī)人數(shù)增長情況以及醫(yī)療保健消費價格等多項因素，從而確保各項基金總數(shù)或是比重。

4.2搭建高效優(yōu)質(zhì)的信息系統(tǒng)

高效優(yōu)質(zhì)的信息系統(tǒng)是DIP改革穩(wěn)定落實的重要條件。病種分值管理系統(tǒng)的搭建需要有效考慮其所在地的具體情況，以此為基礎(chǔ)落實量身定制，不可以照葫蘆畫瓢。這之中，應(yīng)用效果相對明顯的是病種分值優(yōu)化預(yù)警模型，此信息系統(tǒng)可以結(jié)合具體醫(yī)療數(shù)據(jù)展開合理充分的評估預(yù)算，保證分值規(guī)則體系符合現(xiàn)實醫(yī)療需求。并且，還能夠圍繞疾病治療活動中主要因素形成針對性的畫像系統(tǒng)，對上述因素的具體影響結(jié)果實施自主追蹤和分析，從而把握好多種因素的發(fā)展動態(tài)，明確精準的支付分值。不光如此，還應(yīng)該對分值付費具體應(yīng)用效果構(gòu)建合理的評估體系，立足服務(wù)量、醫(yī)療效率以及技術(shù)水平等維度對DIP實施綜合性評估，科學分析現(xiàn)實應(yīng)用中的缺點與優(yōu)勢，從而落實有效的完善措施。

4.3落實多層次的完善引導(dǎo)與約束

DIP改革工作要充分貫徹到醫(yī)療實踐過程中，不同醫(yī)療部門與醫(yī)保單位均要積極參加，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)該對其實施合理引導(dǎo)和激勵，從而共同促進改革落實。其一，要縮短醫(yī)保費用結(jié)算的撥付時間，確定科學的撥付比重，在申報當月對其實施相應(yīng)比重的預(yù)撥付，其他部分可以在年度結(jié)算時加以清算[9]。并且，構(gòu)建高效的周轉(zhuǎn)金撥付制度，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)的具體業(yè)務(wù)情況，適當對其實施周轉(zhuǎn)金的預(yù)撥付，如此可以有效緩解醫(yī)療單位的運營墊付資金。其二，應(yīng)該對醫(yī)保支付改革效果加以考核評價，將醫(yī)保支付歸入履約考評環(huán)節(jié)中。在常規(guī)工作中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該注重日常檢查，定期組織專項檢查或是進行專家評審等活動，同時在年度結(jié)算時加以年度考核評價，從而明確醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以有效踐行醫(yī)保支付政策。

結(jié)語：綜上所述，醫(yī)院醫(yī)保精細化管理不光要注意醫(yī)療數(shù)據(jù)的精細預(yù)算，還應(yīng)該擁有大局意識，采取多維度管理策略，搭建合理可行的信息化系統(tǒng)，同時積極強化醫(yī)療人員素質(zhì)能力，共同推進DIP改革，實現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)長效穩(wěn)定發(fā)展目標。