許 新

(成武縣疾病預防控制中心 山東 菏澤 274200)

前言

氟是存在于生物體中的常見微量元素。 它對于維持體內(nèi)正常的骨骼生長至關重要。 它可以增加骨骼和牙齒的硬度。但是在一般情況下氟元素有利攝入于無利攝入之間的范圍變化量很小，一不注意就有可能有利變有害，飲水中的氟元素含量過低或過高，都會導致諸如牙齒或其它骨頭的問題。地方性氟中毒是一種由地質構造引起的地球化學性疾病，它是由于人們長期過量或是缺少攝入氟而引起的全身性慢性疾病也被成為“地氟病”[1]?！暗胤　痹谌蛭宕笾奁毡榇嬖诓⒘餍?，地區(qū)性氟中毒是一種不可逆的疾病，從孩童到老年人都會受到影響，病情情況較輕的患者一般會出現(xiàn)牙釉質失去光澤，著色，缺損，這就是最為常見的氟斑牙，病情情況嚴重的患者深質會發(fā)展成氟骨癥，它會導致骨骼和關節(jié)的活動能力下降，甚至出現(xiàn)佝僂病、癱瘓和完全喪失工作和生活能力，此外還有許多系統(tǒng)性疾病，包括心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、內(nèi)分泌、眼睛和皮膚疾病。根據(jù)全國各地的疾病統(tǒng)計，全國有超過十萬的氟骨癥病人，地方性氟中毒的流行由來已久。中國的考古學家在山西省陽高地區(qū)1萬多年前的“徐家窯人”的牙齒上發(fā)現(xiàn)了地方性氟中毒病情帶給當?shù)厝搜例X上的變化，正如中國古代科學家稽康在其《養(yǎng)生論》中提到的那樣：“齒黃者，晉之命也”。氟在常溫下是一種氣體，它的化學特性是一種活潑的能量，它可以和許多的物質產(chǎn)生化學反應，遇水可以馬上產(chǎn)生反應，所以在大部分情況下，它的毒性和氟化氫一樣[2]。氟可在酸性環(huán)境中生成易溶的金屬配合物，其主要表現(xiàn)為氟離子。富氟巖層及富氟礦床是我國土壤及飲用水中高氟的主要來源。含磷灰石、冰晶石、螢石及其他礦物質的風化產(chǎn)物是氟的主要來源，地下水中的氟濃度與地質、水文地質狀況密切相關，主要受含水層含氟量和地下水徑流狀況的控制。

成武縣位于山東省西南，是菏澤市的重要組成部分，轄十一個鄉(xiāng)鎮(zhèn),兩個街道辦事處，主要是以種植小麥，玉米，黃豆等主要農(nóng)作物。通過近年來改水，農(nóng)村的飲用水已由淺層地下水改成深層地下水。據(jù)了解，改水前農(nóng)村飲用水水氟含量嚴重超標，兒童氟斑牙患病較為嚴重，對兒童身心健康構成嚴重威脅。為了更好的了解成武縣地方性氟中毒的現(xiàn)狀，了解地方性氟中毒、兒童氟斑牙的防治現(xiàn)狀，為成武縣今后的地方性氟中毒控制工作提供科學的參考，對成武縣開展了各城鎮(zhèn)水氟、地方性氟斑牙和改水情況進行了調(diào)查。

1 對象和內(nèi)容

1.1飲水氟

在成武縣所轄十一鄉(xiāng)鎮(zhèn)、兩個街道辦事處之中，抽取了171個病區(qū)村飲用水樣46個，每個改水點的飲用水氟均值分別代表病區(qū)村的飲用水氟濃度。

1.2 8～12歲的兒童氟斑牙，在所調(diào)查的成武縣轄十一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，兩個街道辦事處，171個高氟村,病區(qū)人數(shù)182059人，改水工程46處，檢查8-12歲兒童氟斑牙人數(shù)10443人，兒童氟斑牙患病人數(shù)1349人，氟斑牙患病率約為13%，屬于正常范圍。

1.3改水工程

通過對全縣46個改水點的使用情況進行了調(diào)查，并對各改水點的水氟含量進行了調(diào)查。

2 方法

2.1飲水氟

用氟離子選擇性電極法測定了水氟的含量。判定標準：GB5749-2006生活飲用水衛(wèi)生標準。

2.2 8-12歲兒童氟斑牙的臨床研究

根據(jù) WS/T208-2001氟斑牙臨床診斷標準，根據(jù)衛(wèi)生部建議的氟斑牙診斷取樣 Dean法，將氟斑牙的診斷和治療方法分為：

2.2.1正常(用0表示)釉質呈半透明狀，表面光潔、光滑且有光澤；

2.2.2可疑(用0.5表示)釉質表面有亮光，但有少量的白斑或細碎的白斑，多數(shù)發(fā)生在上門齒，或在第一磨牙的牙冠頂端有白斑。這一部分不包括氟斑牙的發(fā)生率；

2.2.3超輕(用1表示)釉質表面仍有光澤，白奎變化較輕，呈白色，牙齒形態(tài)基本正常；

2.2.4淺表(用2表示)釉質表面無光澤，有一種非常明顯的白至樣改變的變化，如粉筆白狀，牙體圓鈍而肥大，有時會有一些淺黃色的斑點[3]；

2.2.5中等(用3表示)這一程度依據(jù)明顯的著色判斷，除白硬樣病變外，牙齒(以門牙為主)出現(xiàn)明顯的黃色斑點，占據(jù)了超過三分之一的牙面，有時還會出現(xiàn)少量淺窩狀的釉質缺陷；

2.2.6重度(用4表示)：牙釉質表面有明顯的缺損，多顆牙齒上有塊，嚴重時，它的整個牙齒，不管是唇部或舌部，都有釉質缺損，有些則是風化剝落。

通過調(diào)查，氟斑牙指數(shù)=[(0.5xn1)+(1xn2)+(2xn2)+(3xn3)+(4xn4)]/檢測次數(shù)。其中N1-N4的檢測結果為：可疑、極輕、輕度、中度和重度氟斑牙患者。

2.3改水工程項目

根據(jù)改水點的注冊情況，派人實地考察改水點的使用情況，并對其進行了水樣的檢測。

3 品質管理

所有負責現(xiàn)場采樣和實驗室檢測的工作人員都需要參加技術培訓，內(nèi)容包括山東省地方性氟中毒現(xiàn)狀調(diào)查、飲用水氟含量檢測的標準化取水方法和技術要求，以及實驗室檢測的標準化要求。同時，應從省疾病預防控制中心購買對照水樣，由各縣區(qū)疾病預防控制中心實驗室人員測定水樣中的氟化物含量，并達到質量控制結果的要求后，實驗室才能對水樣進行檢測。為了診斷兒童的氟斑牙，對專家進行了培訓，每個學校有兩名醫(yī)生，當每組的兩名醫(yī)生對氟斑牙的診斷達成95%的一致意見時，才能被認為結果是合格的。

4 數(shù)據(jù)分析

利用 Excel 2013開發(fā)的數(shù)據(jù)庫.按《地方性氟中毒病區(qū)劃分》(GB 17018-2011)(GB 17018-2011):8～12歲兒童氟斑牙患病率>30%時，將該地區(qū)列為地方性氟中毒病區(qū)，并計算出飲水氟含量的臨界值；采用標準劑量統(tǒng)計軟件(BMDS2.6.0.1)4)，將飲水氟含量、氟斑牙檢出量、氟斑牙患病率等數(shù)據(jù)輸入到該軟件，設定標準劑量為0.1、 Risk類型= added risk、 Confidence level=0.95、 BMDL)。

5 結果

5.1單因子回歸：對行政村飲用水氟含量(X)和相應的8～12歲兒童氟斑牙患病率(Y)進行單因素回歸分析，均滿足線性、獨立、正態(tài)性條件。 , 和相等的方差。 , Y 氟斑牙患病率 = 6.0056 + 20.0588 X, 有統(tǒng)計學意義(F = 12.19, P<0.01)。 采用線性回歸方程分析8～12歲兒童氟斑牙患病率，得出氟斑牙臨界值為1.20mg/l。

5.2 BMD計算結果：研究村BMD氟化物含量為1.23 mg/l，MCDL為0.89 mg/l；見圖1。

圖1 基準計量軟件測算飲水氟含量的基準劑量(BMD)和其 95%可信區(qū)間下限(BMDL)

6 成武縣氟改情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成武縣實施的地氟病控制措施采取取樣改水的辦法，是將地下水中氟濃度偏低的地下(500米以下的深井水)水集中供給居民，但總體情況一切向好，對所用的改水點進行了檢驗，結果顯示，沒有鄉(xiāng)鎮(zhèn)的水氟值超標，在調(diào)查中，多數(shù)改水工程現(xiàn)階段一切使用良好，雖有部分水井淤塞，抽水泵腐蝕嚴重，但大多數(shù)改水點工程設備使用良好。改水點處的工程設備一直有專人維護保養(yǎng)。由于自來水氟化改工程是一次性投資，水務局負責工程施工，而維護和維護費用都是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行負擔，這就是一個很大的問題[4]。經(jīng)過近年來的監(jiān)測，東部地區(qū)平均水氟濃度低于1.0 mg/L，水質改善較好；中、西部地區(qū)平均水氟濃度仍然有時會接近1.0 mg/L，這種情況需要引起足夠的關注。

從整體監(jiān)測結果來看，水氟濃度在逐年降低，表明近幾年來，水質已經(jīng)有了明顯的改善。鑒于目前我國地區(qū)性氟中毒防治工作取得了良好的成果，成武縣的地氟病防治工作從之前的滯后乃至倒退的狀態(tài)改善成全縣低氟狀態(tài)，離不開成武縣各級政府加大資金投入，加強對已竣工的項目的監(jiān)督，強化對項目的管理，提高施工和管理水平，并投入維修基金，保證改水降氟工程的長期運行，定期開展病情監(jiān)測和水質監(jiān)測，定期評估當?shù)貎和哐赖姆乐涡Ч?，做好當?shù)貎和哐婪乐喂ぷ鞯臎Q心。

7 地氟病防治工作中一般存在以下問題

7.1部分降氟改水工程存在老化、設施陳舊等問題。

7.2個別群眾對地氟病的危害重視不夠。

7.3地氟病的防治工作，主要由衛(wèi)健部門負責，缺乏與多部門溝通。從更深層的角度來看，地氟病的控制不只是健康問題，而是經(jīng)濟、社會、教育問題。健康意識、文化素質、社會經(jīng)濟發(fā)展等多方面的問題，只靠單個部門是很難做到的。

8 成武縣地氟病的控制對策

地方病防治已納入國家基本公共衛(wèi)生，是我國社會發(fā)展的一個重要內(nèi)容，它與其他各項社會事業(yè)相互依存、相互促進。以前成武縣水中氟含量較高，但是通過大力整改，全縣水源已經(jīng)全面達標，在此基礎上為了盡快扭轉我國氟中毒的被動局面，本文期望成武縣的改水降氟工作能夠為相關工作者一共一些借鑒，特提出了如下幾點意見：

總體思路成武縣的氟防治工作總體上是由政府牽頭，各相關部門共同努力，防治工作要點面結合。

提高認識，實施綜合措施。各級黨委、政府和相關利益相關方要充分認識地方性氟中毒防治工作的長期性、難度性和復雜性，加強對氟中毒工作的領導，建立管理制度和穩(wěn)定防控。 在政府機構的指導下。 在衛(wèi)健部門的領導下，與有關部門密切配合，全社會共同參與，將氟中毒相關疾病的防治工作納入地方社會發(fā)展規(guī)劃，全面開展綜合防治工作。政府要牽頭建立以衛(wèi)健部門為主導、與相關部門合作、社會參與的治理體系和可持續(xù)控制機制[5]。

普及衛(wèi)生教育。充分發(fā)揮-切可利用的宣傳資源，廣泛、深入地進行衛(wèi)生宣傳，把有關地氟病的預防知識帶進課堂、社區(qū)、家庭，增強民眾的健康意識和積極參加防病的能力，形成群防群控的社會氛圍。

實施分級管理、分區(qū)管理、系統(tǒng)性地推進防控工作。針對飲水型地氟病的發(fā)生情況，結合病區(qū)地理環(huán)境、氣候條件、經(jīng)濟發(fā)展水平，采取分級指導、重點支持、集中整治、分區(qū)控制、系統(tǒng)性地進行防治。