茹晚霞，李麗莎，蔡琴，張萍

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈等）穿刺進(jìn)入，導(dǎo)管尖端沿靜脈系統(tǒng)達(dá)到腔靜脈的置管技術(shù)[1]。PICC具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。臨床應(yīng)用過程中，導(dǎo)管斷裂是PICC置管后的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3]，斷裂的導(dǎo)管如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理，導(dǎo)管易隨血流進(jìn)入心臟，有可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞、心律失常等嚴(yán)重后果，危及患者的生命[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，PICC導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率為0.67%～3.5%[5-6]。2010年9月至2021年8月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院共行PICC置管12 317例，發(fā)生體內(nèi)斷管4例，發(fā)生率為0.03%，經(jīng)過有效的急救措施及精心的護(hù)理，成功取出體內(nèi)殘留導(dǎo)管，避免對(duì)患者造成嚴(yán)重的損傷，現(xiàn)將急救過程與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例，女2例；年齡47～72歲，平均62.25歲；其中乳腺惡性腫瘤2例，食管惡性腫瘤1例，右側(cè)梨狀窩惡性腫瘤1例；發(fā)生體內(nèi)斷管距離置管時(shí)間126～270 d，平均185.25 d；體內(nèi)斷端距離穿刺點(diǎn)1.0～2.5 cm；置管部位均選擇上臂中段位置，測(cè)得肘上10 cm處臂圍分別為25 cm、29 cm、26 cm及25.5 cm。2例為右上肢貴要靜脈穿刺，1例為右上肢肱靜脈穿刺，1例為左上肢貴要靜脈穿刺。

2例乳腺惡性腫瘤患者的化療方案相近，主要為表柔比星、環(huán)磷酰胺及多西他賽等；1例右側(cè)梨狀窩惡性腫瘤患者藥物為順鉑、氟尿嘧啶及多西他賽等；1例食管惡性腫瘤患者在院期間藥物主要為護(hù)肝、護(hù)胃、抗炎、腸外營(yíng)養(yǎng)等，1個(gè)月后轉(zhuǎn)外就醫(yī)，使用藥物不詳。1例患者同時(shí)合并多西他賽藥物外滲，測(cè)得臂圍較置管前增粗2.5 cm。2例患者訴斷管前期曾發(fā)生輸液時(shí)滴速不暢，將穿刺側(cè)肢體外展手心向上時(shí)，輸注順暢；后期輸液時(shí)感覺局部有輕微刺痛感。1例右側(cè)梨狀窩惡性腫瘤患者在斷管前1個(gè)月門診維護(hù)時(shí)抽回血困難，推注0.9%氯化鈉注射液困難，予拔出導(dǎo)管1 cm后，抽回血通暢，推注0.9%氯化鈉注射液通暢。斷管前10 d輸液時(shí)出現(xiàn)局部脹痛，但局部腫脹不明顯，未予重視。

1.2 急救處理 發(fā)生體內(nèi)斷管后，立即在置管側(cè)肢體近腋下處扎緊止血帶，取頭低左側(cè)臥位，為防止斷裂的導(dǎo)管漂移至肺動(dòng)脈，引起肺栓塞[7]。扎緊的止血帶須每間隔20～30 min放松1次，每次放松30s，扎止血帶時(shí)間最長(zhǎng)不超過1h，以免發(fā)生血管危象[8]。匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、靜療專科護(hù)士，聯(lián)系相關(guān)科室送檢。嚴(yán)密觀察有無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適，監(jiān)測(cè)患者置管側(cè)肢體末梢循環(huán)狀況，并予記錄。護(hù)送患者行X線檢查，確定殘留導(dǎo)管位置。4例患者中，1例在透視下顯示導(dǎo)管斷端仍在原位；2例影像提示導(dǎo)管斷端已移位至鎖骨下靜脈，導(dǎo)管頭端端進(jìn)入右心室（圖1）；1例較為嚴(yán)重，PICC斷端位于右心室內(nèi)，頭端位于肺動(dòng)脈（圖2）。

圖1 導(dǎo)管斷裂胸正位片

圖2 導(dǎo)管斷裂CT下成像

1.3 心理護(hù)理 發(fā)生導(dǎo)管斷裂后，患者及家屬易出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，更易出現(xiàn)敵對(duì)情緒，導(dǎo)致治療配合能力下降。護(hù)士應(yīng)向其做好解釋，取得理解與配合，安撫患者和家屬的情緒，陪伴其左右，保障順利完成手術(shù)。取出導(dǎo)管后，醫(yī)患雙方共同檢查，確認(rèn)導(dǎo)管完整性，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)及不安，以積極的心態(tài)配合治療。

1.4 多西他賽藥物外滲的護(hù)理 外科手術(shù)成功取出導(dǎo)管后，予抬高患肢，遵循文獻(xiàn)[9-10]指導(dǎo)，局部予50%硫酸鎂溶液濕敷bid，切口換藥qd，必要時(shí)及時(shí)更換，觀察切口愈合情況及肢體腫脹有無(wú)消退，關(guān)注患者的主訴。

2 結(jié)果

1例在局部麻醉下行“靜脈切開取異物術(shù)”，手術(shù)順利，因患者同時(shí)伴有多西他賽藥物外滲，局部予50%硫酸鎂溶液濕敷，術(shù)后3 d患者置管側(cè)肢體腫脹消退，切口愈合好，活動(dòng)無(wú)障礙，予出院。其余3例患者在局部麻醉下行“經(jīng)皮血管腔內(nèi)異物取出術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，穿刺部位愈合好，無(wú)明顯不適癥狀，予24h后下床活動(dòng)，次日出院。

3 討論

3.1 斷管危險(xiǎn)因素評(píng)估4例患者置管肢體均為慣用手（其中1例因右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后改左上肢為慣用手），2例女性患者承擔(dān)較重的家務(wù)勞動(dòng)，穿刺側(cè)肢體有過度頻繁屈肘活動(dòng)，如拖地、織毛衣、嗑瓜子等；其中1例右側(cè)梨狀窩惡性腫瘤患者為氣管切開狀態(tài)，氣道分泌物較多，存在頻繁的咳嗽，需經(jīng)常屈肘擦拭分泌物。PICC導(dǎo)管均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（4Fr，單腔），破裂的導(dǎo)管來自不同的批次，置入時(shí)間距離導(dǎo)管失效期均超過2年。置管由3名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的PICC?？谱o(hù)士采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)完成，置管過程均順利，均未使用導(dǎo)針器。2例為具有2年內(nèi)工作經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士完成，2例為具有3個(gè)月內(nèi)工作經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士完成。

3.2 體內(nèi)導(dǎo)管斷裂的影響因素

3.2.1 護(hù)士因素（1）穿刺護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足：4例患者行PICC穿刺時(shí)未使用導(dǎo)針器，穿刺針進(jìn)入皮膚后在組織間調(diào)整進(jìn)針角度，導(dǎo)致穿刺軌道曲折進(jìn)入靶血管，導(dǎo)管在組織間曲折，長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致體內(nèi)斷管。（2）早期體內(nèi)導(dǎo)管破損未及時(shí)發(fā)現(xiàn)：臨床護(hù)士對(duì)體內(nèi)導(dǎo)管破損及斷裂了解甚少，PICC維護(hù)使用時(shí)，未重視患者主訴。2例患者曾發(fā)生輸液時(shí)滴速不暢，與肢體擺放位置有關(guān)；3例患者在后期輸注時(shí)均表示有輕微局部脹痛不適，因局部無(wú)明顯腫脹，未予重視，以至于發(fā)現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂。（3）護(hù)士巡視不到位，工作責(zé)任心不足：1例老年患者因局部組織疏松，化療結(jié)束拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)局部腫脹較嚴(yán)重，伴有多西他賽藥物外滲，拔管時(shí)斷管。（4）盲目拔管，未充分評(píng)估導(dǎo)管破裂程度。

3.2.2 患者因素（1）4例患者中臂圍較粗者為29 cm，靶血管過深，穿刺角度增大，導(dǎo)管進(jìn)入靶血管角度增大，導(dǎo)致體內(nèi)斷管發(fā)生率增高。（2）肘上貴要靜脈及肱靜脈位于上臂內(nèi)側(cè)，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣上行，屈肘時(shí)肱二頭肌收縮，局部組織擠壓可能造成潛行導(dǎo)管體內(nèi)折管。4例患者置管肢體均為慣用手，有文獻(xiàn)報(bào)道穿刺側(cè)肢體過度頻繁屈肘活動(dòng)，可引起體內(nèi)導(dǎo)管破損，甚至斷管[11]。本組2例女性存在明確的相關(guān)活動(dòng)；1例右側(cè)梨狀窩惡性腫瘤患者氣管切開狀態(tài)，氣道分泌物較多，在屈肘擦拭痰液的同時(shí)頻繁咳嗽導(dǎo)致胸腔壓力增大，導(dǎo)管在壓力的影響下向外沖擊，可能會(huì)產(chǎn)生一定剪切力，維護(hù)記錄本可見導(dǎo)管漸進(jìn)性向外滑脫。患者穿刺側(cè)肢體過度頻繁屈肘活動(dòng)是導(dǎo)致導(dǎo)管斷管的重要原因之一。

3.2.3 其他（1）巴德三向瓣膜式導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，其生物相容性好、柔軟、光滑，但硅膠韌性差，易損傷斷裂[12-13]。在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中[14]，聚氨酯材質(zhì)的PICC導(dǎo)管較硅膠的感染、脫位、血栓和破裂并發(fā)癥發(fā)生率低，是否可以建議使用聚氨酯PICC？（2）腫瘤患者因治療需求，導(dǎo)管需留置較長(zhǎng)時(shí)間，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生斷管的可能性也隨之增加，50%以上的斷管發(fā)生在置管后90 d以上[15]；藥物對(duì)導(dǎo)管內(nèi)壁的損傷和導(dǎo)管自身的老化也是不可忽略的因素，但是確認(rèn)此問題還需其他相關(guān)研究支持。

3.3 預(yù)防措施

3.3.1 提高置管護(hù)士的穿刺水平 使用導(dǎo)針器協(xié)助穿刺可提高穿刺成功率，且可避免穿刺軌道曲折而導(dǎo)致導(dǎo)管破裂的隱患存在。在無(wú)導(dǎo)針器的情況下，掌握進(jìn)針三要點(diǎn)：靶血管置于超聲顯影的中線位置，穿刺針在超聲探頭的中線進(jìn)針，穿刺針與超聲探頭縱軸一致，穿刺角度根據(jù)靶血管深度、穿刺點(diǎn)距離超聲探頭的遠(yuǎn)近來決定。穿刺相同深度的靶血管，穿刺點(diǎn)越靠近超聲探頭，穿刺角度越大，反之則越??；在距離超聲探頭相同的穿刺部位進(jìn)針，靶血管越深，穿刺角度越大，反之則越小。遇靶血管位置較深者，如肥胖患者，應(yīng)將穿刺點(diǎn)適當(dāng)遠(yuǎn)離探頭少許，壓低穿刺角度，延長(zhǎng)皮下隧道，盡量保證隧道平直，減小導(dǎo)管進(jìn)入靶血管的角度。切忌穿刺針在組織間回折，當(dāng)預(yù)設(shè)穿刺軌道遠(yuǎn)離靶血管，應(yīng)回撤穿刺針至皮下，重新調(diào)整進(jìn)針角度，手眼協(xié)調(diào)，提高一針穿刺率。

3.3.2 早期識(shí)別導(dǎo)管破損或斷裂的征兆創(chuàng)建《PICC導(dǎo)管安全留置評(píng)估表》，PICC留置期間，至少每周評(píng)估一次，出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)分析原因，解決問題。若PICC在臨床使用中出現(xiàn)抽回血不暢或/和輸注不暢，部分患者可表現(xiàn)輸液速度隨穿刺側(cè)肢體位置改變而改變，外展外旋穿刺側(cè)肢體或拉出導(dǎo)管少許后抽回血或輸注通暢，應(yīng)考慮導(dǎo)管體內(nèi)折管。若發(fā)現(xiàn)輸注時(shí)患者局部脹痛，伴/不伴有液體自穿刺點(diǎn)溢出，溢出液體與輸注液體顏色相符，應(yīng)高度懷疑是否出現(xiàn)PICC體內(nèi)導(dǎo)管破裂；出現(xiàn)以上情況，應(yīng)引起重視，請(qǐng)靜療?？谱o(hù)士會(huì)診處理，必要時(shí)可行透視、血管造影等檢查評(píng)估導(dǎo)管完整性。

3.3.3 總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)士工作責(zé)任心（1）開展院內(nèi)案例分析及經(jīng)驗(yàn)分享，每季度針對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行規(guī)范維護(hù)操作培訓(xùn)并實(shí)施考核，保障PICC導(dǎo)管使用安全，避免導(dǎo)管體內(nèi)斷管發(fā)生；（2）PICC使用期間每日評(píng)估導(dǎo)管的安全性，若有斷管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)拔管；（3）加強(qiáng)巡視，尤其在化療輸注期間每隔15～30min巡視1次[16]，主動(dòng)聽取患者主訴；（4）掌握PICC導(dǎo)管斷管處理應(yīng)急流程。

3.3.4 強(qiáng)化患教工作 置管前后做好健康宣教，尤其是置管側(cè)肢體的活動(dòng)，避免穿刺側(cè)肢體過度頻繁屈肘、提拉重物；創(chuàng)建《PICC患教每日加油冊(cè)》，每日以簡(jiǎn)單打“√”的形式強(qiáng)化部分患教內(nèi)容，提醒患者相關(guān)事宜。導(dǎo)管留置期間若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等異常不適應(yīng)及時(shí)就診。告知斷管后的應(yīng)急處理，如體內(nèi)斷管，應(yīng)立即按壓腋下靜脈區(qū)域或近腋下扎緊橡皮筋及時(shí)就診。

綜上所述，PICC是惡性腫瘤患者順利開展治療的重要血管通路之一，但其并發(fā)癥不容小覷，尤其是體內(nèi)導(dǎo)管斷裂，處理不當(dāng)可危及患者生命。針對(duì)引起體內(nèi)導(dǎo)管斷裂發(fā)生的原因，制定對(duì)策，做好相關(guān)培訓(xùn)及教育。熟悉體內(nèi)導(dǎo)管斷裂的臨床表現(xiàn)，早期干預(yù)，為患者的安全治療提供保障。