黃芬，夏捷，包雪青

手術(shù)是目前治療肝癌公認(rèn)的最有效方式，但風(fēng)險高，多數(shù)老年肝癌患者機體功能低下且合并基礎(chǔ)疾病，在接受手術(shù)治療時會出現(xiàn)更嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及不良心理，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。2001年，丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet和Wilmore提出了加速康復(fù)外科（ERAS），旨在利用循證醫(yī)學(xué)為圍手術(shù)期患者制定一系列優(yōu)化措施以實現(xiàn)快速康復(fù)，目前在胃腸道、膽道等外科手術(shù)護(hù)理中均有應(yīng)用，且具有較好的效果，但其在老年肝癌切除術(shù)中的報道較少[2]。本研究擬探討FTS護(hù)理路徑在老年肝癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2021年6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的行肝癌切除術(shù)的老年患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》中原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）首診患者，且符合肝癌切除術(shù)指征，擇期擬行腹腔鏡下肝切除術(shù)；（3）年齡≥60歲；（4）Child-Pugh評級A～B；（5）ECOG評分0～1分；（6）認(rèn)知功能正常且能進(jìn)行有效溝通；（7）患者及或家屬知情并簽署同意書，研究獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前未行放化療者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）術(shù)中轉(zhuǎn)開腹或發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）術(shù)后凝血功能障礙或因病情觀察治療轉(zhuǎn)往ICU者。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。

1.2 方法 對照組予擇期手術(shù)常規(guī)護(hù)理路徑。觀察組予規(guī)范化ERAS護(hù)理臨床路徑，對患者實施ERAS護(hù)理：（1）成立ERAS臨床護(hù)理路徑工作小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師、ERAS專科護(hù)士及責(zé)任護(hù)士，由科主任和主治醫(yī)生對患者病情進(jìn)行全面、客觀地分析及論證，由ERAS?？谱o(hù)士確定加入ERAS臨床護(hù)理路徑，護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，同時定期組織人員培訓(xùn)；（2）參考《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）：肝膽手術(shù)部分》[4]、《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識（2017版）》[5]及《加速康復(fù)外科理論與實踐》[6]制定本研究中《加速康復(fù)外科臨床護(hù)理路徑表》，見表1；（3）要求責(zé)任護(hù)士在患者入院2 h內(nèi)完成基本信息填寫工作，由ERAS?？谱o(hù)士主動向患者介紹路徑護(hù)理內(nèi)容，以取得患者積極配合；（4）路徑執(zhí)行：要求路徑組人員嚴(yán)格按路徑設(shè)定內(nèi)容進(jìn)行，由ERAS專科護(hù)士全程負(fù)責(zé)，并在相應(yīng)內(nèi)容欄打“√”，每個護(hù)理階段結(jié)束后及時進(jìn)行護(hù)理效果評價，且根據(jù)效果分析原因后持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)；（5）督導(dǎo)檢查：護(hù)士長定期檢查路徑單執(zhí)行情況，了解患者的依從性、護(hù)理效果、存在的問題。

表1 兩組護(hù)理路徑比較

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后4 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及前清蛋白（PA）水平，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）及白介素-6（IL-6），其中采用放射免疫法測定COR、NE和IL-6，采用免疫比濁法測定PA。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后4d心理健康情況，采用焦慮自評量表（SAS）評估焦慮狀態(tài)，采用抑郁自評量表（SDS）評估抑郁狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組性別比、年齡、Child-Pugh評級及ECOG評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組COR、NE、IL-6及PA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；術(shù)后4d，觀察組COR、NE及IL-6均低于對照組，PA值高于對照組（均＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后4 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及PA比較

2.3 SAS和SDS評分比較 術(shù)前，兩組SAS和SDS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；術(shù)后4d，觀察組SAS和SDS評分均低于對照組（均＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后4 d SAS和SDS評分比較 分

3 討論

肝癌是臨床發(fā)病率高、病情進(jìn)展快且預(yù)后差的惡性腫瘤，臨床優(yōu)先給予手術(shù)治療[7]。老年肝癌患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)均較中青年人大，恢復(fù)能力較之為弱[8]。ERAS理念是在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以最大程度減輕患者心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)[9]。臨床路徑是針對某一疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的照顧計劃，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量和效率的重要管理手段[10]。將以上兩者聯(lián)合起來建立ERAS護(hù)理路徑，并將其應(yīng)用于外科手術(shù)，已獲得大部分學(xué)者認(rèn)可[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 d觀察組SAS和SDS評分均低于對照組（均＜0.05），說明ERAS護(hù)理路徑可改善患者不良情緒。應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為交感垂體E增多，血液中NE含量升高；此外，IL-6是人體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的另一重要標(biāo)志物，促細(xì)胞代謝、造血細(xì)胞增殖，最終促進(jìn)COR分泌[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 d觀察組COR、NE及IL-6均低于對照組，PA組高于對照組（均＜0.05），這說明ERAS護(hù)理路徑可減輕老年肝癌切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)。此外，本研究ERAS護(hù)理路徑還主張縮短術(shù)前禁飲禁食時間，并鼓勵早期進(jìn)飲進(jìn)食，故觀察組術(shù)后4 d血PA明顯高于對照組，提示ERAS護(hù)理路徑可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，ERAS護(hù)理路徑的實施不僅可減輕老年肝癌切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，還可改善焦慮抑郁不良心理狀況及營養(yǎng)狀態(tài)，值得推廣。