陳劍萍，吳阿利，林艷娟，謝建明

加速康復(fù)外科（ERAS）是以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的的，采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，多學(xué)科協(xié)作，包括外科手術(shù)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、心理、等學(xué)科，以取得最佳效果，從而減輕對(duì)患者心理和機(jī)體的損失[1]。根治性手術(shù)是胃癌患者最主要的治療方法，特別對(duì)于早期胃癌，它不僅需要外科醫(yī)師的精湛技術(shù)，也需要圍手術(shù)期的優(yōu)化處理及健康指導(dǎo)[2]。目前ERAS開(kāi)展較為成熟且運(yùn)行良好，但需要專業(yè)的護(hù)理員在照護(hù)過(guò)程中協(xié)助醫(yī)護(hù)人員和患者完成ERAS的各項(xiàng)措施?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中將加快護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)、保障護(hù)理質(zhì)量和安全作為拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的重要方面。我國(guó)護(hù)理員主要包括護(hù)理員（醫(yī)療護(hù)理員）、養(yǎng)老護(hù)理員、孤殘兒童護(hù)理員、母嬰護(hù)理員[3]。本研究對(duì)醫(yī)療護(hù)理員給予專業(yè)的ERAS護(hù)理措施培訓(xùn)并將護(hù)理員所學(xué)知識(shí)運(yùn)用于胃癌術(shù)后患者照護(hù)中，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取在寧波市第一醫(yī)院胃腸外科住院治療的胃癌患者，將2020年11月至2021年3月收治的50例患者設(shè)為觀察組，2020年6-10月收治的50例胃癌患者設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉方式：全身麻醉下行胃癌根治術(shù)；（2）胃鏡病理活檢確診為胃癌；（3）自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；（4）無(wú)嚴(yán)重的心、肝、肺、腦疾病和代謝性疾病,且術(shù)前實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查已完善；（5）患者有專業(yè)護(hù)理員照顧。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因各種原因術(shù)后轉(zhuǎn)ICU；（2）既往有惡性腫瘤史。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 臨床醫(yī)護(hù)人員按照《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2018版）》[4]對(duì)患者和護(hù)理員進(jìn)行胃癌圍手術(shù)期加速康復(fù)相關(guān)知識(shí)宣教，協(xié)助并督促患者落實(shí)相關(guān)措施。具體措施包括入院時(shí)做好加速康復(fù)知識(shí)的宣教，告知加速康復(fù)的意義、呼吸功能鍛煉的益處、早期下床活動(dòng)的好處、營(yíng)養(yǎng)支持的必要性、禁飲禁食的要求及疼痛管理的目標(biāo)。參與照護(hù)的醫(yī)療護(hù)理員均通過(guò)醫(yī)院統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容考核上崗，培訓(xùn)內(nèi)容參照國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)大綱（試行）》，包括基礎(chǔ)照護(hù)能力（床單位整理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、輪椅應(yīng)用、頭部清潔、口腔清潔、協(xié)助更衣、翻身、飲食照護(hù)等）、院感防護(hù)知識(shí)（手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)）、溝通技巧、禮儀知識(shí)、崗位職責(zé)。護(hù)理員能較好的完成生活照護(hù)，但在患者加速康復(fù)措施的完成上完全依賴于醫(yī)護(hù)人員的督促。

1.2.2 觀察組 臨床醫(yī)護(hù)人員按照對(duì)照組方法對(duì)患者和護(hù)理員進(jìn)行宣教，協(xié)助并督促各項(xiàng)護(hù)理措施完成。參與照護(hù)的護(hù)理員除了完成醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容外，需完成胃腸外科加速康復(fù)相關(guān)知識(shí)的課程，包括理論課程培訓(xùn)和操作考核。理論課程由加速康復(fù)?？谱o(hù)士授課，共2課時(shí)，授課內(nèi)容包括加速康復(fù)外科總論（加速康復(fù)的核心項(xiàng)目和措施）和護(hù)理員在胃癌患者圍手術(shù)期加速康復(fù)中配合。操作考核內(nèi)容包括：踝泵運(yùn)動(dòng)、彈力襪穿戴、如何指導(dǎo)正確吹氣球、深呼吸和有效咳嗽、下床活動(dòng)的時(shí)間步驟和活動(dòng)量。所有臨床護(hù)理員考核成績(jī)均需達(dá)到90分以上認(rèn)定為考核合格，未達(dá)到者給予再次培訓(xùn)后考核，直至通過(guò)考核。護(hù)理員將醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的加速康復(fù)策略，協(xié)助患者落實(shí)到實(shí)處。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：切口感染、肺部感染及胃腸道感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以（25，75）表示，組間比較行非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或確切概率法。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排期時(shí)間、排便時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥比較對(duì)照組發(fā)生肺部感染3例，切口感染1例，其他感染1例，感染發(fā)生率10.0%；觀察組發(fā)生肺部感染1例，其他感染1例，感染發(fā)生率4.0%。兩組感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.240）。

2.3 兩組患者滿意度比較 觀察組非常滿意34例，滿意12例，不滿意4例，滿意度92.0%；對(duì)照組非常滿意26例，滿意12例，不滿意12例，滿意度76.0%。兩組患者滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.762＜0.05）。

3 討論

3.1 醫(yī)療護(hù)理員參與加速康復(fù)護(hù)理措施落實(shí)中的必要性 因臨床護(hù)士忙于給患者提供專業(yè)護(hù)理，對(duì)于基礎(chǔ)照料無(wú)暇顧及，護(hù)理員可以在護(hù)士的指導(dǎo)下協(xié)助完成部分生活護(hù)理工作，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全[5-6]。醫(yī)院護(hù)理員承擔(dān)著更多的崗位職責(zé)并且逐漸受到國(guó)家的重視[7]。本院自2012年開(kāi)展加速康復(fù)以來(lái)，陸續(xù)的將加速康復(fù)的理念灌輸于全院各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，團(tuán)隊(duì)成員間協(xié)作良好，對(duì)患者的康復(fù)帶來(lái)諸多的益處。取得成績(jī)的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)目前加速康復(fù)措施落實(shí)中存在問(wèn)題：（1）部分患者術(shù)前鍛煉肺功能的依從性不佳（包括吹氣球的有效性和步行的數(shù)量）；（2）術(shù)后有效咳嗽和咳痰的方式掌握不到位；（3）術(shù)后早期床上活動(dòng)和下床活動(dòng)的方式不正確。針對(duì)以上的問(wèn)題醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者和陪護(hù)人員多次的宣教和指導(dǎo)效果不理想。在外科病房術(shù)后患者照護(hù)人群中，醫(yī)療護(hù)理員占據(jù)所有照護(hù)人群的一半以上，且護(hù)理員相對(duì)穩(wěn)定的固定在某一病區(qū)從事照護(hù)工作。因此，筆者將加速康復(fù)的具體措施落實(shí)的準(zhǔn)確率投入到醫(yī)療護(hù)理員的教育上，讓醫(yī)療護(hù)理員掌握更加專科的照護(hù)技能，對(duì)患者提供全方位更精準(zhǔn)的加速康復(fù)指導(dǎo)。

3.2 醫(yī)療護(hù)理員參與加速康復(fù)護(hù)理措施落實(shí)中的有效性 對(duì)于護(hù)理員現(xiàn)在都有一個(gè)統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，每個(gè)科室護(hù)理員會(huì)相對(duì)固定，隨著?？乒ぷ鲿r(shí)間的增加，專業(yè)知識(shí)與技能不斷積累，凸顯出專業(yè)性，從而更易得到患者及家屬的信任，同時(shí)也激勵(lì)了其對(duì)專業(yè)知識(shí)深度與廣度的不斷學(xué)習(xí)，從而產(chǎn)生良性循環(huán)，使其更易有歸屬感，強(qiáng)化主人翁意識(shí)[8]。本研究中，加速康復(fù)?？谱o(hù)士對(duì)于固定在胃腸外科工作的護(hù)理員們進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并精心設(shè)計(jì)了培訓(xùn)課程，逐一進(jìn)行考核把關(guān)。通過(guò)考核的護(hù)理員們將各項(xiàng)加速康復(fù)的護(hù)理措施落實(shí)到臨床照護(hù)中，摒棄以往不正規(guī)的理念。結(jié)果顯示，培訓(xùn)后的醫(yī)療護(hù)理員照護(hù)的患者在術(shù)后首次下床活動(dòng)、首次肛門排氣和排便時(shí)間上均有提前（＜0.05），這顯示護(hù)理員們從真正意義上理解了加速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)和對(duì)患者康復(fù)所帶來(lái)的益處，并將加速康復(fù)的各項(xiàng)策略應(yīng)用于臨床照護(hù)工作中，配合醫(yī)療護(hù)理工作，協(xié)助患者更快康復(fù)，打造屬于個(gè)人的照護(hù)品牌。

3.3 醫(yī)療護(hù)理員參與加速康復(fù)護(hù)理措施可提升滿意度 職業(yè)價(jià)值感是對(duì)自身從事職業(yè)的一種自我感覺(jué)態(tài)度的認(rèn)知[9]，護(hù)理員的職業(yè)價(jià)值感是護(hù)理員對(duì)自己職業(yè)的認(rèn)同感和獲得感[10]。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理員的工作肯定使護(hù)理員們獲得職業(yè)價(jià)值感，更加樂(lè)于投身于臨床照護(hù)工作。本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)醫(yī)療護(hù)理員的滿意度達(dá)92%（46/50），較對(duì)照組滿意度76%（38/50）有較大的提升，特別是評(píng)價(jià)非常滿意的占比由52%提高至68%，這說(shuō)明更加專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理員可以提升患者滿意度?；颊咴趪中g(shù)期護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理員相處時(shí)間最長(zhǎng)，特別是術(shù)后康復(fù)階段，在疼痛、活動(dòng)、有效咳嗽咳痰等多方面存在較多的康復(fù)困惑，盡管醫(yī)護(hù)人員給予專業(yè)指導(dǎo)和宣教，但大部分家屬和患者無(wú)醫(yī)學(xué)背景，術(shù)后加速康復(fù)護(hù)理措施的執(zhí)行率較差，此時(shí)護(hù)理員在加速康復(fù)護(hù)理措施落實(shí)的執(zhí)行中起到至關(guān)重要的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組4例患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理員的不滿意原因?yàn)椋浩渲?例患者表示腹部脹痛明顯時(shí)，護(hù)理員仍督促患者下床活動(dòng)；護(hù)理員指導(dǎo)患者術(shù)后吹氣球?qū)е禄颊咔锌谔弁?；患者拒絕穿彈力襪，雙方引起矛盾。分析不滿意原因?yàn)樽o(hù)理員溝通方式不夠委婉，未正確深入解釋加速康復(fù)措施運(yùn)用對(duì)患者康復(fù)所帶來(lái)的益處，在今后的加速康復(fù)培訓(xùn)課程中應(yīng)加入溝通相關(guān)技巧的學(xué)習(xí)。護(hù)理員護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量除了受工作年限、是否接受過(guò)崗前培訓(xùn)和收入情況的影響以外，也受到護(hù)理員職業(yè)認(rèn)知的影響[11]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療護(hù)理員的工作評(píng)價(jià)體系欠缺，特別是護(hù)理員在加速康復(fù)措施執(zhí)行過(guò)程中的評(píng)價(jià)。探索建立一套屬于外科病房醫(yī)療護(hù)理員的加速康復(fù)照護(hù)體系，充分發(fā)揮該角色的作用和價(jià)值是需要進(jìn)一步認(rèn)證和培訓(xùn)的。

綜上所述，靶向培訓(xùn)教育醫(yī)療護(hù)理員加速康復(fù)相關(guān)知識(shí)并通過(guò)考核，用于胃癌根治術(shù)患者的照護(hù)中，可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院天數(shù)，提升患者滿意度。在今后的工作中，建立一套基于循證的護(hù)理員培訓(xùn)方案并應(yīng)用在今后工作中，進(jìn)而完善醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)體系，更好的服務(wù)臨床患者。