毛幸，劉豐，吳凌峰，藍(lán)益南，江洵，劉舜平，李健，蔡曉斌，黃暉輝

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見并發(fā)癥之一，其致殘率高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。引起糖尿病足潰瘍的主要原因是神經(jīng)源性潰瘍和血管源性潰瘍，其中神經(jīng)源性潰瘍是最主要原因，痛覺、觸覺的喪失導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的發(fā)生及加重[1]。臨床上，有30%～80%的糖尿病患者會(huì)發(fā)展為糖尿病足，而糖尿病足患者中又有30%～70%會(huì)發(fā)展為足部的軟組織膿腫感染壞死，后果嚴(yán)重。雖然如今的醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，但對(duì)于糖尿病足潰瘍的治療仍存在難點(diǎn)和痛點(diǎn)[2]。研究顯示，臭氧具有良好的抗氧化性和抗菌作用，目前已被用于治療各種疾病，其中就涉及到了治療耐藥菌的慢性感染、慢性潰瘍的修復(fù)[3]。本研究收集了wanger 3～4期糖尿病足潰瘍患者50例，均采用臭氧水聯(lián)合封閉負(fù)壓引流裝置（VSD）治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2020年12月浙江大學(xué)麗水醫(yī)院收治的糖尿病足患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）wagner分期[1]在3～4期；（3）CTA檢查無下肢血管閉塞；（4）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲，＞75歲；（2）排除足部彌漫性感染創(chuàng)面；（3）存在下肢血管閉塞的需行血管再通手術(shù)；（4）依從性較差；（5）重要臟器功能衰竭。50例中男33例，女17例；平均年齡（58.7±11.7）歲；wagner分期3期38例，4期12例；糖尿病病史平均（13.75±8.26）年；創(chuàng)面潰瘍大小2～60 cm2，平均（9.86±15.39）cm2。其中2例發(fā)病前有明確足底外傷病史，其余均無外傷史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院予以排除手術(shù)禁忌后，首次清創(chuàng)均安排在手術(shù)室進(jìn)行，清創(chuàng)后予安裝臭氧水聯(lián)合封閉負(fù)壓裝置的持續(xù)灌洗治療。所有患者術(shù)前按照“三短一長”的胰島素治療方案控制血糖，在血糖控制在7～11nmol/L后方可進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)治療，治療前查影像學(xué)資料，包括X線、CT、MRI檢查，明確足部感染的范圍及骨感染的情況。留取創(chuàng)面滲出物及壞死組織培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。自備臭氧水裝置：將500 ml的袋裝0.9%氯化鈉溶液抽出100 ml，為注入臭氧留出空間，再用注射器抽取濃度為25%的臭氧100ml注入其中。

1.2.2 治療過程 采用腰麻或者患肢神經(jīng)阻滯麻醉后，予徹底清創(chuàng)，切除感染及壞死組織及骨，打開筋膜間隙清創(chuàng)，徹底清創(chuàng)后用雙氧水、碘伏、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后松肢體近心端的止血帶，徹底創(chuàng)面止血，縫合皮膚，外露創(chuàng)面用創(chuàng)面負(fù)壓敷料覆蓋，進(jìn)入端接自備的臭氧水，出口端接負(fù)壓吸引，檢查氣密性良好后敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 回病房后，對(duì)癥消腫、止痛、改善循環(huán)、補(bǔ)液治療，并且根據(jù)藥敏試驗(yàn)予以敏感抗生素抗感染。臭氧加0.9%氯化鈉溶液快速?zèng)_洗NPWT覆蓋的創(chuàng)面，4次/d。臭氧水沖洗必須快速，500 ml液體必須30 min內(nèi)沖洗完畢。第4天床更換VSD，第9天拆除VSD后予以換藥處理，不再使用臭氧水沖洗治療，以免肉芽生長過度，影響上皮化。對(duì)于創(chuàng)面缺損較大的患者最后采用薄層皮膚移植的方法修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 運(yùn)用網(wǎng)格估算法記錄術(shù)后即刻的傷口大小。記錄第4、9、14及21天創(chuàng)面大小、滲出物性狀、肉芽生長情況、創(chuàng)緣上皮化情況及創(chuàng)面細(xì)菌情況。創(chuàng)面大小的測量：用無菌敷料按照創(chuàng)面剪出模型，再測量創(chuàng)面最大長徑與最大寬徑，根據(jù)模型計(jì)算出創(chuàng)面大小。滲出物性狀：觀察創(chuàng)面滲出情況，血性滲出即表明是漿液性滲出，同時(shí)擠壓創(chuàng)面周圍，觀察有無膿性滲出。肉芽生長情況：觀察創(chuàng)面紅色肉芽生長情況，新鮮肉芽觸碰易點(diǎn)狀出血，記錄肉芽全覆蓋的時(shí)間。創(chuàng)緣上皮化情況：觀察創(chuàng)緣上皮化情況，上皮化的邊緣會(huì)有一定的斜坡，記錄創(chuàng)面周圍開始收縮創(chuàng)面的時(shí)間。

2 結(jié)果

所有患者創(chuàng)面均愈合良好，創(chuàng)面平均面積及最大徑變化見表1。50例患者中有45例患者在清創(chuàng)術(shù)后首次拆除VSD時(shí)表現(xiàn)為漿液性滲出，僅有5例患者表現(xiàn)為膿性滲出，但是擠壓創(chuàng)面周圍未見明顯膿液流出。在經(jīng)過幾次的持續(xù)沖洗引流后，膿性滲出漸消失，取代為新鮮的漿液性滲出。所有創(chuàng)面最后均可以肉芽全覆蓋，其中45例在第二次更換VSD后基本肉芽生長良好，即第9天時(shí)就可達(dá)到肉芽全覆蓋，同時(shí)創(chuàng)面開始收縮，周圍皮膚出現(xiàn)上皮化。另外5例因仍有膿性滲出，所以在床邊再次行臭氧水灌洗治療。所有患者在最后細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)都能達(dá)到創(chuàng)面無菌，45例患者在第9天的分泌物培養(yǎng)中就未檢測出細(xì)菌，另外5例依然能檢測出革蘭陰性桿菌感染，分別再經(jīng)過1～2次的沖洗治療后才轉(zhuǎn)陰。經(jīng)典病例見圖1。

圖1 經(jīng)典病例圖

表1 術(shù)后各時(shí)段創(chuàng)面平均面積及最大徑變化

3 討論

糖尿病足潰瘍對(duì)糖尿病患者帶來了重大的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，面對(duì)日漸增多的糖尿病足潰瘍患者，規(guī)范、有效的治療措施勢在必行。并且已有很多的研究證明了臭氧治療糖尿病足確切療效[3]。

通過臭氧水治療創(chuàng)面是安全的，臭氧通過與細(xì)胞膜的磷脂雙分子層反應(yīng)，刺激細(xì)胞產(chǎn)生第二信使，然后激活細(xì)胞的化學(xué)和免疫反應(yīng)，介導(dǎo)酶的產(chǎn)生及釋放，促進(jìn)創(chuàng)面潰瘍愈合及發(fā)揮抗菌作用[4]。臭氧還可作為免疫系統(tǒng)的增強(qiáng)劑，在血液中作用單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞因子的合成及釋放，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能[5]。且臭氧不是藥物，少劑量的臭氧在機(jī)體內(nèi)不會(huì)引起一些副作用，不會(huì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)，目前也沒有與其他藥物會(huì)產(chǎn)生協(xié)同或拮抗作用的報(bào)道，安全性及可靠性有保障。有研究顯示臭氧氣體直接接觸創(chuàng)面可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[2]，但是制備過程相對(duì)繁瑣，且臭氧濃度的測定、丟失較難測定。針對(duì)上述情況，筆者進(jìn)行了改良，將臭氧直接溶于0.9%氯化鈉溶液中，然后以VSD作為中間載體介質(zhì)，將臭氧水直接接觸創(chuàng)面，使臭氧與創(chuàng)面充分接觸。這樣操作會(huì)更加安全，同時(shí)持續(xù)沖洗還可以起到以下幾點(diǎn)作用：（1）可以控制沖洗的速度，使臭氧充分作用創(chuàng)面，起到促進(jìn)愈合及抗菌作用；（2）臭氧水可降低滲出物的黏性，可以將攜帶細(xì)菌的滲出物或分泌物一并負(fù)壓吸走；（3）加速創(chuàng)面的血流速度，促進(jìn)新生毛細(xì)血管，肉芽生長；（4）0.9%氯化鈉溶液濕性環(huán)境下本就更易促進(jìn)肉芽的快速的生長及創(chuàng)面的愈合[6]。本研究結(jié)果顯示在第二次使用VSD持續(xù)臭氧水治療后肉芽基本布滿全創(chuàng)面，全部表現(xiàn)為漿液性滲出，創(chuàng)面周圍皮膚開始上皮化，證實(shí)了上述優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，臭氧水治療創(chuàng)面不僅安全、而且有效性得到驗(yàn)證。臭氧水聯(lián)合負(fù)壓封閉裝置治療糖尿足潰瘍明顯促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，肉芽的生長與上皮化的加速。肉芽生長之所以加速與創(chuàng)面的無菌化密不可分，本組第9天創(chuàng)面細(xì)菌的陰性率就可以達(dá)到90%。有研究顯示臭氧對(duì)于細(xì)菌的清除有顯著療效，特別是針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌[7]，接受臭氧治療的慢性潰瘍創(chuàng)面在第4天MRSA檢出率轉(zhuǎn)陰，銅綠假單胞菌在第8天檢出率轉(zhuǎn)陰。研究顯示臭氧水對(duì)MRSA的1 min清除率為100%[8]，可見臭氧針對(duì)創(chuàng)面的強(qiáng)效抗菌作用。臭氧不僅對(duì)細(xì)菌的作用強(qiáng)，對(duì)真菌也有較強(qiáng)的殺滅作用，Ali[9]研究發(fā)現(xiàn)臭氧在糖尿病足潰瘍中的抗真菌作用，能夠有效的降低白色念珠菌、黃曲霉菌的活性，抑制其毒素的產(chǎn)生。創(chuàng)面的無菌化使得創(chuàng)面肉芽的迅速生長，為后期修復(fù)創(chuàng)面提高了良好的血管床。

糖尿病足潰瘍?cè)谂R床中多見，治療難度大，在以往多數(shù)患者甚至需多次清創(chuàng)手術(shù)才能使創(chuàng)面清潔。運(yùn)用臭氧水持續(xù)灌洗無需多次清創(chuàng)，且更換VSD的時(shí)候只需在床邊更換。因?yàn)榛颊咦悴扛杏X缺失，創(chuàng)面更換VSD時(shí)并不會(huì)有較大的疼痛不適感。值得一提的是糖尿病足潰瘍往往是糖尿病晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥，這類患者合并癥也較多，一般已出現(xiàn)糖尿病腎病，甚至已開始血液透析，所以需要用盡量簡單的方式來為患者治療，因此臭氧水持續(xù)灌洗可以較好滿足患者的需求。

臭氧水治療創(chuàng)面安全、有效，較傳統(tǒng)治療方案優(yōu)勢明顯，縮短了住院時(shí)間，減少了患者及政府的醫(yī)療支出，降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，基本只需要經(jīng)過第1次手術(shù)清創(chuàng)就可達(dá)到效果。但是也存在其局限性，本文僅僅將治療停留在潰瘍的修復(fù)階段，無法解決足部感覺的缺失，一些小的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致足部潰瘍的再發(fā)，再次給患者帶來巨大負(fù)擔(dān)。所以早期治療糖尿病，控制血糖，對(duì)保護(hù)足部至關(guān)重要。