劉卓，胡芯端，應(yīng)金巧

宮腔粘連（IUA）是一種常見(jiàn)婦科疾病，又稱阿什曼綜合征，多因刮宮或其他子宮手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜受損，進(jìn)而形成疤痕、產(chǎn)生粘連，也可因患者自身性激素水平偏低導(dǎo)致內(nèi)膜增生不足，受損而產(chǎn)生粘連[1]。研究指出，IUA對(duì)患者生殖方面有較大的影響，如異位妊娠、流產(chǎn)或不孕等[2]，并且IUA患者手術(shù)療效隨著病情嚴(yán)重程度的增加呈降低趨勢(shì)[3]。因此，如何在IUA早期或粘連程度較小的時(shí)期進(jìn)行有效診斷具有重要的臨床意義。目前，可采用宮腔鏡檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、子宮聲學(xué)造影和高頻微型探頭宮腔內(nèi)超聲等方式對(duì)進(jìn)行診斷。宮腔鏡檢查靈敏度較高，但可能因操作不當(dāng)對(duì)患者宮腔內(nèi)膜造成二次創(chuàng)傷，引起并發(fā)癥或加重IUA粘連程度[4]。而經(jīng)陰道超聲是一種操作簡(jiǎn)單的非侵入性檢查技術(shù)，能有效降低受檢患者宮腔內(nèi)膜感染或受創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)。研究初步發(fā)現(xiàn)在經(jīng)陰道二維超聲（2D-TVS）檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲（3D-TVS）檢查，能提高陰道超聲檢查的靈敏度、特異度，通過(guò)比較二者受試者工作特征曲線曲下面積發(fā)現(xiàn)3D-TVS具有更好的診斷價(jià)值[5]。因此本研究在上述研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討3D-TVS在IUA不同粘連程度中的診斷價(jià)值，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省永康市婦幼保健院2020年1月至2021年10月收治的疑似IUA患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》中對(duì)IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)臨床特征（典型月經(jīng)異常、周期性腹痛）初步診斷為IUA[6]；（2）檢查時(shí)經(jīng)期干凈3～7 d且尚未同房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天生殖畸形和其他婦科疾病，如宮頸炎、宮頸癌等；（2）有嚴(yán)重心肺肝腎等器官組織功能障礙；（3）有精神疾病或其他溝通障礙；（4）依從性極差或無(wú)法進(jìn)行陰道超聲檢查；（5）中途放棄診斷。

1.2 方法 使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，經(jīng)腔內(nèi)RIC5-9-D探頭，進(jìn)行陰道超聲檢查。先對(duì)患者行2D-TVS檢查：取呈截石位，檢查者在超聲掃描探頭上放置安全套，涂抹耦合劑后將探頭置于患者陰道，對(duì)其子宮情況進(jìn)行初步掃描，觀察子宮和雙側(cè)卵巢大小，以及是否有其他宮腔病變，獲取宮腔縱切面聲像；再行3D-TVS檢查：設(shè)置3D-TVS參數(shù)（探頭頻率5.0～6.5MHz，掃查角度120°），根據(jù)二維獲取圖像將三維取樣框調(diào)節(jié)至適當(dāng)角度，其范圍包含整個(gè)內(nèi)膜，其邊框與內(nèi)膜平行，掃查患者陰道后穹隆和宮頸等部位，觀察宮腔位置、形態(tài)、回聲和內(nèi)膜情況，以及有無(wú)血流、三線征和病變等；患者屏氣，啟動(dòng)三維數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，采集三維數(shù)據(jù)，進(jìn)行重建三維，采集子宮及其內(nèi)膜相關(guān)數(shù)據(jù)，并調(diào)整三軸，采集清晰子宮橫斷面、矢狀面、冠狀面像圖，將所有數(shù)據(jù)傳至超聲診斷儀自帶工作站。最后對(duì)所有患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，由2名超聲科資深醫(yī)師分別對(duì)兩組患者超聲和宮腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行鑒定，出現(xiàn)診斷歧義將由第3名超聲科資深醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]2D-TVS：IUA圖像表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均勻，內(nèi)膜局部回聲連續(xù)性中斷，宮腔積液或無(wú)明顯異常改變。

3D-TVS：IUA圖像表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜線不規(guī)則，回聲不均勻，內(nèi)膜厚薄不均，最厚處＜0.5 cm；內(nèi)膜回聲顯示不清，邊緣粗糙，內(nèi)可見(jiàn)部分扭曲的線樣強(qiáng)回聲，宮內(nèi)膜周邊或內(nèi)部可見(jiàn)多處不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶（前后壁肌層粘連），使子宮內(nèi)膜回聲連續(xù)性中斷，內(nèi)膜與肌層回聲分界不清；宮腔形態(tài)：可不規(guī)則或減?。粚m腔及宮頸管分離積液，該類患者為子宮峽部和宮頸外口處內(nèi)膜分別粘連而使經(jīng)血外流受阻，導(dǎo)致宮腔有不同程度積液。

1.4 觀察指標(biāo) 以宮腔鏡檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較2D-TVS和3D-TVS對(duì)IUA粘連程度的診斷效果。將其診斷結(jié)果分為陽(yáng)性（輕度粘連、中度粘連和重度粘連）和陰性。輕度粘連宮腔鏡顯示粘連范圍＜25%宮腔、粘連帶菲薄或纖細(xì)、宮腔上端和輸卵管開(kāi)口基本正?；蛘尺B很輕，2D-TVS、3D-TVS顯示為內(nèi)膜厚度＞5mm、非連續(xù)區(qū)顯示不均勻低回聲、粘連范圍＜25%宮腔、宮腔可見(jiàn)分離；中度粘連宮腔鏡顯示為粘連范圍25%～75%宮腔、僅有粘連帶形成、但無(wú)子宮壁粘連、宮腔上端和輸卵管開(kāi)口部分封閉，2D-TVS、3D-TVS顯示為內(nèi)膜厚度2～5 mm、非連續(xù)區(qū)顯示不均勻低回聲或低回聲帶、粘連范圍25%～75%宮腔、宮腔可見(jiàn)散在分離；重度粘連宮腔鏡顯示為粘連范圍＞75%宮腔、子宮壁粘連或粘連帶肥厚、宮腔上端和輸卵管開(kāi)口閉鎖，2DTVS、3D-TVS顯示為內(nèi)膜厚度＜2 mm、周圍層肌不清、粘連范圍＞75 %宮腔、范圍超過(guò)宮頸長(zhǎng)度75%；陰性宮腔鏡顯示為宮腔上端和輸卵管開(kāi)口正常、無(wú)粘連帶，2D-TVS顯示內(nèi)膜回聲均勻連續(xù)，3D-TVS顯示為宮腔形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、呈倒三角狀[8-9]。

根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果，將患者依照粘連程度進(jìn)行分組，使用3D-TVS測(cè)量各組患者超聲圖像，獲得三維掃描容積模塊的三維重建數(shù)據(jù)后，通過(guò)VOCAL技術(shù)進(jìn)行三維重建，計(jì)算子宮內(nèi)膜容積血流參數(shù)：子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、血流指數(shù)、和血管指數(shù)，其中血流指數(shù)反映血流信號(hào)容積比，血管指數(shù)反映血管內(nèi)血流平均速度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），多重比較采用LSD或Tamhane’s T2，Bonferroni校正進(jìn)行兩兩比較的多重比較校正，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（25，75）表示，組間比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)2檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)采用檢驗(yàn)，≥0.75視為一致性較好。3D-TVS對(duì)IUA粘連程度的診斷價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行評(píng)估。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料80例患者年齡（35.6±4.8）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.49±1.07）kg/m2，病程（11.9±3.2）個(gè)月，月經(jīng)周期（34.2±4.0）d、刮宮次數(shù)3（2，3）次、孕產(chǎn)次數(shù)3（2，4）次、宮腔治療次數(shù)1（0，2）次。

2.2 陰道超聲檢查結(jié)果2D-TVS與宮腔鏡檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥3.806，＜0.05），3D-TVS與宮腔鏡檢查結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≤0.228，＞0.05），3D-TVS一致性（=0.776）高于2D-TVS（=0.302），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 陰道超聲檢查結(jié)果比較

2.3 IUA不同程度患者一般資料、子宮及其內(nèi)膜參數(shù)分析 分為輕度組（=10）、中度組（=37）、重度組（=24）和陰性組（=9），各組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），IUA不同程度患者宮腔內(nèi)膜厚度、容積、宮腔血流指數(shù)和血管指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組一般資料、子宮及其內(nèi)膜參數(shù)比較

2.4 3 D-TVS對(duì)IUA粘連程度的診斷價(jià)值3D-TVS對(duì)不同程度的粘連均具有診斷意義（＜0.05），輕度粘連和重度粘連較高（＞0.7），而中度粘連偏低（＜0.7）。見(jiàn)封三彩圖4。

3 討論

研究指出，宮腔鏡可適用于診斷大部分疑似IUA患者，但仍有少數(shù)患者因身體狀況不適用于此檢查方法，且該方法可能造成后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，而3DTVS可在不暴露宮腔的前提下，在術(shù)前對(duì)患者宮腔情況進(jìn)行初步掃描，幫助術(shù)者或醫(yī)師更好的對(duì)疾病進(jìn)行診治[5]。周穎等[10]發(fā)現(xiàn)3D-TVS能對(duì)不同粘連程度IUA進(jìn)行篩查鑒別，并能測(cè)量患者宮腔容積等指標(biāo)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)在不同粘連程度的IUA患者宮腔內(nèi)有較大的差異，推測(cè)宮腔容積、厚度、血流指數(shù)等指標(biāo)可作為IUA粘連程度診斷指標(biāo)。研究指出，宮腔內(nèi)膜低于正常范圍時(shí)，IUA患者進(jìn)行粘連切除術(shù)的預(yù)后情況不佳，不僅內(nèi)膜功能恢復(fù)情況緩慢，甚至可能有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。宮腔容積也可以反映IUA粘連程度，其容積越小可能提示IUA患者粘連程度越高，推測(cè)可能是粘連限制內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而限制宮腔容積[12]。而宮腔內(nèi)膜生長(zhǎng)受限，內(nèi)膜區(qū)血流平均速度和血流信號(hào)容積百分比減少，即降低血流指數(shù)和血管指數(shù)水平[13]。因此，宮腔內(nèi)膜厚度、宮腔容積、血流指數(shù)和血管指數(shù)可作為IUA不同粘連程度的診斷依據(jù)，其水平越低提示宮腔粘連程度越嚴(yán)重[14]。

本研究通過(guò)3D-TVS測(cè)量以上指標(biāo)，結(jié)果顯示不同嚴(yán)重程度宮腔粘連患者的宮腔內(nèi)膜厚度、容積、宮腔血流指數(shù)和血管指數(shù)存在差異，且各指標(biāo)測(cè)量值比較均為陰性組＞輕度組＞中度組＞重度組，提示宮腔粘連程度越嚴(yán)重，患者宮腔內(nèi)膜厚度、宮腔容積、血流指數(shù)和血管指數(shù)也越低，這也進(jìn)一步證實(shí)了3D-TVS對(duì)IUA不同粘連程度篩查診斷的良好性能。此外本研究還采用ROC曲線預(yù)測(cè)3D-TVS對(duì)IUA粘連程度的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示3D-TVS對(duì)不同程度的粘連均具有診斷意義（＜0.05），其中輕度粘連和重度粘連較高（＞0.7），而中度粘連偏低（＜0.7），這表明3D-TVS對(duì)輕度和重度宮腔粘連的診斷價(jià)值較高。同時(shí)，本研究通過(guò)2D-TVS和3DTVS分別對(duì)不同粘連程度的IUA患者進(jìn)行初步篩查，發(fā)現(xiàn)3D-TVS漏診情況低于2D-TVS。3D-TVS可通過(guò)調(diào)節(jié)角度和方位得到宮腔矢狀、橫斷和冠狀面聲像圖，將超聲檢查技術(shù)調(diào)整至立體空間水平，彌補(bǔ)2D-TVS在多維度方面的缺陷，從而更為清晰地觀測(cè)宮腔聲像圖中異常組織和形態(tài)[15]。

3D-TVS操作便捷且對(duì)患者身體狀況影響小，但與實(shí)際病理情況并未完全一致。研究指出，導(dǎo)致這一漏診現(xiàn)象的原因可能與剖宮史、子宮拉伸和子宮過(guò)度前傾有關(guān)，導(dǎo)致2D-TVS聲像圖模糊，3D-TVS檢查需要建立在2D-TVS檢查基礎(chǔ)上，進(jìn)而干擾3D-TVS進(jìn)一步檢查結(jié)果；另一方面可能是IUA患者受檢查時(shí)臨近經(jīng)期，性激素分泌較多從而改變子宮內(nèi)膜厚度，出現(xiàn)假陰性現(xiàn)象[16-17]。因此，可進(jìn)一步研究如何提高3D-TVS或多維超聲在婦科疾病中的檢出率、應(yīng)用范圍和應(yīng)用深度等價(jià)值。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)3D-TVS對(duì)不同程度的IUA診斷效果不同，對(duì)中度IUA的診斷價(jià)值并不高，可能是研究樣本存在偏差，導(dǎo)致中度IUA患者宮腔內(nèi)膜厚度、容積、宮腔血流指數(shù)和血管指數(shù)特異性不明顯，后續(xù)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，3D-TVS可在2D-TVS的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高IUV的診斷準(zhǔn)確率，并能對(duì)不同粘連程度的IUA患者進(jìn)行篩查鑒別，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。