張揚(yáng)，施趙維，鄭曉佳，葉夏斌

妊娠期糖尿?。℅DM）是指在孕期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢[1]。有研究已證實(shí)妊娠期激素水平的變化是引起胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂的重要機(jī)制。GDM可引起不良妊娠結(jié)局，影響母嬰健康和生命安全[2]。甲狀腺疾病是育齡期婦女發(fā)生率較高的內(nèi)分泌疾病，妊娠對甲狀腺來說是一種壓力刺激，可引起甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡稱甲亢）、甲狀腺功能減退（甲減）及甲狀腺自身免疫紊亂等病理改變，造成不良妊娠結(jié)局[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與甲狀腺疾病之間存在一定的相關(guān)性，甲狀腺功能異?？捎绊懸葝u素分泌，而妊娠期特殊的生理代謝變化導(dǎo)致GDM和甲狀腺疾病的發(fā)病率更高[4]。既往研究大多關(guān)注單種疾病對妊娠結(jié)局的影響，而甲亢和GDM并存時(shí)對孕婦糖脂代謝及妊娠結(jié)局的影響報(bào)道較少。本研究觀察甲亢對妊娠期糖尿病孕婦糖脂代謝及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月至2021年1月在浙江省麗水市人民醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢并住院分娩的160例GDM患者，其中48例伴甲亢的GDM患者為觀察組，另外112例不伴甲亢的GDM患者為對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）GDM符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，孕中期經(jīng)OGT試驗(yàn)確診[5]；（2）符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[6]中的臨床和亞臨床甲亢標(biāo)準(zhǔn)；（3）單胎妊娠；（4）年齡21～35歲；（5）臨床資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神異常；（2）妊娠合并心臟病及先兆子癇等；（3）服用影響甲狀腺功能藥物；（4）孕前伴有甲亢或有甲亢家族史；（5）伴有其他嚴(yán)重軀體疾?。唬?）妊娠期顯性糖尿病及孕前糖尿病。

1.3 方法 觀察組給予控制飲食及適度運(yùn)動等方式控制血糖，同時(shí)口服丙硫氧嘧啶100 mg/次，2次/d，之后根據(jù)甲狀腺功能適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量；對照組僅給予控制飲食及適度運(yùn)動等方式控制血糖。收集兩組一般資料，并比較兩組糖脂代謝、甲狀腺功能及胰島素指標(biāo)，同時(shí)比較兩組產(chǎn)婦和新生兒妊娠結(jié)局。

1.4 觀察指標(biāo) 于清晨患者空腹時(shí)抽取靜脈血10 ml，分裝于3支真空采血管，一支上離心機(jī)，轉(zhuǎn)速3 000 r/min處理10 min，分離血清采用化學(xué)發(fā)光法檢測促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），檢測儀器為雅培公司i2000全自動發(fā)光分析儀。一支采用日立7600型全自動生化分析儀檢測TC、TG、LDLC、HDL-C、空腹血糖（FBG）及空腹胰島素（FINS）。胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）=FBG×FINS/22.5。一支采用青島三凱JL-760糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。于進(jìn)食1、2 h后再次取血檢測餐后1 h血糖（1 h PG）、餐后2 h血糖（2 h PG）。不良妊娠結(jié)局：產(chǎn)婦早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝、甲亢性心臟病、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及妊娠期高血壓等。新生兒：低體質(zhì)量兒、胎兒生長受限、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫及巨大兒等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周及是否有吸煙、飲酒史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組TSH、FT4及TPOAb陽性率比較 觀察組TSH低于對照組，F(xiàn)T4高于對照組（均＜0.05），而兩組TPOAb陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

表2 兩組TSH、FT4及TPOAb陽性率比較

2.3 兩組糖代謝及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組1 h PG、2 h PG、HbA1c均高于對照組（均＜0.05），而兩組FBG、FINS及HOMA-IR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表3。

表3 兩組糖代謝及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組脂代謝指標(biāo)比較 觀察組TC、TG、LDL-C均低于對照組（均＜0.05），而兩組HDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表4。

表4 兩組脂代謝指標(biāo)比較 mmol/L

2.5 兩組產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結(jié)局比較 觀察組甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病、剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率均高于對照組（均＜0.05），兩組胎盤早剝、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓及流產(chǎn)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。觀察組胎兒生長受限、低體質(zhì)量兒及新生兒窒息發(fā)生率均高于對照組（均＜0.05），兩組巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表5～6。

表5 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較 例（%）

3 討論

妊娠期甲狀腺疾病和GDM均是產(chǎn)科常見病，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠期甲亢的發(fā)生率為0.1%～0.4%[7]。甲狀腺素對胎兒的發(fā)育具有重要影響，其分泌異常時(shí)還會引起糖脂代謝紊亂。妊娠早期母體甲狀腺即可發(fā)生改變，為胎兒生長發(fā)育創(chuàng)造條件。妊娠期母體的雌孕激素大量分泌，導(dǎo)致肝臟大量合成甲狀腺結(jié)合球蛋白，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)合球蛋白水平至正常生理狀態(tài)下的2～3倍，雌激素還可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)合球蛋白的半衰期延長及代謝清除減慢[8-9]。因此，在臨床工作中妊娠期甲狀腺疾病和GDM伴隨發(fā)生的情況并不少見。

本研究結(jié)果顯示觀察組血清TSH明顯低于對照組，而FT4高于對照組（均＜0.05）。觀察組患者血清TSH降低，F(xiàn)T4升高，但TPOAb陽性率變化不明顯。甲亢導(dǎo)致機(jī)體代謝亢進(jìn)，甲狀腺激素FT4分泌過多，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制引起TSH分泌不足[10]。TPOAb是甲狀腺組織的自身抗體，但在健康人群中也有陽性檢出，因此可能對結(jié)果造成一定的偏倚，本研究結(jié)果顯示兩組TPOAb陽性率相仿。

表6 兩組新生兒不良妊娠結(jié)局比較 例（%）

觀察組血清TC、TG及LDL-C均低于對照組，1 h PG、2 h PG及HbA1c均高于對照組（均＜0.05）。這提示GDM伴有甲亢患者機(jī)體糖脂代謝紊亂狀態(tài)更加嚴(yán)重，這是由于GDM患者機(jī)體胰島素抵抗可導(dǎo)致糖脂代謝異常，而甲狀腺功能異常可影響胰島素分泌，對機(jī)體糖脂代謝也產(chǎn)生一定的影響。GDM、甲亢均可影響孕婦的糖脂代謝，并能產(chǎn)生疊加效應(yīng)，使機(jī)體糖脂代謝紊亂更加嚴(yán)重。

本研究結(jié)果顯示觀察組甲亢性心臟病、剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率均高于對照組，且胎兒生長受限、低體質(zhì)量兒及新生兒窒息發(fā)生率也高于對照組（均＜0.05）。這提示GDM伴有甲亢患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。甲亢可通過影響下丘腦-垂體-靶腺軸而加重孕產(chǎn)婦內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺激素異常分泌，引起心動過速、心臟擴(kuò)大，還可能引起房顫、心力衰竭等甲亢心臟病癥狀[11]。心功能較差者往往不能耐受自然分娩的負(fù)荷，而需要接受剖宮產(chǎn)[12]。甲亢孕產(chǎn)婦機(jī)體處于代謝亢進(jìn)狀態(tài)，導(dǎo)致母體為胎兒提供的營養(yǎng)物質(zhì)減少，繼而導(dǎo)致胎兒生長受限，增加低體質(zhì)量兒及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。而甲亢孕產(chǎn)婦使用抑制甲亢的藥物時(shí)還可能導(dǎo)致胎兒甲減，引起胎心緩慢和新生兒窒息[15]。在今后的臨床工作中，應(yīng)對孕產(chǎn)婦加強(qiáng)產(chǎn)檢，注意監(jiān)測GDM患者的甲狀腺功能、血糖及血脂，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，甲亢與GDM患者密切相關(guān)，臨床應(yīng)密切關(guān)注GDM患者甲狀腺功能，及時(shí)監(jiān)測糖脂代謝水平，有利于降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。