張琴芬，萬(wàn)擇秋，湯建利

宮頸癌（CC）是女性常見惡性腫瘤，調(diào)查顯示全球CC新發(fā)病例及死亡病例均在上升[1-2]。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）按病變程度可分為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）與低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），其中HSIL被認(rèn)為是宮頸癌前病變。另有研究指出，多數(shù)人乳頭瘤病毒（HPV）感染可經(jīng)機(jī)體免疫功能被清除，但依然有患者持續(xù)感染，持續(xù)感染也是宮頸癌前病變與CC的主要病因之一?？紤]到HPV基因型非常多，且致病能力以及致癌性存在差異，對(duì)高致癌性HPV予以風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要[3-4]。但以往流行病學(xué)研究表明，HPV亞型分布表現(xiàn)出明顯的地域及種族差異[5]，因此掌握本地區(qū)SIL與CC患者的HPV亞型分布特征，可為本區(qū)域內(nèi)CC的篩查與疾病防控提供依據(jù)。本研究對(duì)收治的SIL及CC患者中HPV亞型分布特點(diǎn)及HPV感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年6月至2021年10月浙江省湖州市婦幼保健院收治的240例SIL和CC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織病理學(xué)檢查為SIL或CC，LSIL：有鱗狀上皮基底與副基底樣細(xì)胞增生，細(xì)胞核極性呈現(xiàn)輕度紊亂，核分裂象比較少，并在上皮下1/3層，p16染色陰性或于上皮內(nèi)散分布點(diǎn)狀陽(yáng)性；HSIL：細(xì)胞核極性處于紊亂狀態(tài)，核漿比例升高，核分裂象變多，p16染色顯示上皮超過(guò)2/3層面為彌漫連續(xù)陽(yáng)性；CC：病理檢查發(fā)現(xiàn)宮頸癌細(xì)胞；（2）接受HPV檢查；（3）固定居住于本地；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往有HPV治療史或已接種HPV疫苗；（2）以往接受過(guò)放療、化療、宮頸手術(shù)治療或子宮切除術(shù)治療；（3）其他惡性腫瘤；（4）入院檢查前3 d有性行為、陰道用藥或進(jìn)行過(guò)陰道沖洗；（5）合并免疫性疾病。年齡19～75歲，平均（40.5±10.9）歲。240例患者中HPV陽(yáng)性190例，HPV陰性50例。所有患者均簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1資料收集 包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疾病類型、受教育程度、吸煙史、HPV知識(shí)了解情況、首次性生活年齡、是否采取避孕措施及宮頸柱狀上皮異位程度等。

1.2.2 HPV檢測(cè) 暴露宮頸口，棉拭子將宮頸口過(guò)多的分泌物擦去，將宮頸刷深入宮頸口處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5周，慢慢抽出宮頸刷并置入裝有細(xì)胞保存液的樣本管中。HPV分型檢測(cè)：利用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）-熒光探針法對(duì)標(biāo)本HPV分型進(jìn)行檢測(cè)，首先利用試劑盒（由凱普生物科技有限公司提供）提取HPV-DNA，然后實(shí)施擴(kuò)增反應(yīng)，進(jìn)行原位雜交并標(biāo)記熒光物質(zhì)，測(cè)定熒光信號(hào)強(qiáng)度，與標(biāo)準(zhǔn)分型檢測(cè)信號(hào)比對(duì)，統(tǒng)計(jì)檢測(cè)結(jié)果。HPV陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)HPV檢測(cè)結(jié)果，任何1型HPV呈現(xiàn)陽(yáng)性則診斷為HPV陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；建立Logistic回歸模型，分析HPV感染的危險(xiǎn)因素。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、BMI、疾病類型及吸煙史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），兩組受教育程度、HPV知識(shí)了解情況、首次性生活年齡、避孕措施情況及宮頸柱狀上皮異位程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例（%）

2.2 HPV感染危險(xiǎn)因素分析 初中及以下學(xué)歷、不了解HPV知識(shí)、首次性生活≤20歲、未采取避孕措施及中重度宮頸柱狀上皮異位為SIL與CC患者HPV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均＜0.05），見表2。

表2 Logistic回歸分析

2.3 SIL與CC患者HPV亞型分布LSIL患者HPV亞型分布占比前六位：HPV52（42.00%）、HPV16（14.00%）、HPV58（12.67%）、HPV53（8.67%）、HPV18（8.00%）及HPV42（8.00%）；HSIL患者HPV亞型分布占比前五位：HPV16（36.84%）、HPV52（26.32%）、HPV58（18.42%）、HPV33（13.16%）及HPV39（7.89%）；CC患者僅2例，1例HPV56，1例HPV33，58。見表3。

表3 SIL與CC患者HPV亞型分布

2.4 LSIL與HSIL多重感染比較 由于CC病例數(shù)較少，故未對(duì)其進(jìn)行比較。LSIL與HSIL患者HPV多重感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.042，＞0.05），均主要為單一HPV感染。見表4。

表4 LSIL與HSIL多重感染比較 例（%）

3 討論

HPV感染是SIL與CC發(fā)生的重要原因，了解各種HPV亞型分布特點(diǎn)，對(duì)臨床開展宮頸疾病篩查及防控工作具有重要意義[6-7]。以往研究指出，HPV16與HPV18屬于臨床最常見亞型[8]。亦有報(bào)道稱，HPV52、HPV58均為亞洲特有亞型，其于中國(guó)及日本等國(guó)家女性群體中有較高檢出率，但是在其他國(guó)家很少或幾乎沒有檢出[9-10]。本研究中，LSIL患者HPV亞型主要為HPV52（42.00%）、HPV16（14.00%）、HPV58（12.67%），HSIL患者主要為HPV16（36.84%）、HPV52（26.32%）、HPV58（18.42%）、HPV33（13.16%），CC患者由于病例較少，檢出HPV56、HPV33，58各1例，與上述研究具有一定相似性，均處于我國(guó)前5位HPV分布范圍（HPV16、HPV52、HPV58、HPV18、HPV33），但是也表現(xiàn)出差異。這提示本地SIL與CC患者HPV感染亞型符合我國(guó)現(xiàn)階段HPV流行現(xiàn)狀，考慮到受檢人群不同，因此和其他區(qū)域內(nèi)感染亞型排序情況不同，呈現(xiàn)地理差異。臨床如發(fā)現(xiàn)有女性持續(xù)感染HPV，需告知其積極配合治療的重要性，通過(guò)有效治療后高危HPV能夠轉(zhuǎn)陰，從而有效控制SIL。有研究表明，LSIL、HSIL及宮頸癌患者HPV多重感染率依次為31.7%、27.2%及20.1%[11]。本研究結(jié)果顯示LSIL與HSIL患者HPV多重感染率為30.67%、28.95%，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道基本一致。但也有報(bào)道多重HPV感染患者宮頸疾病存在更大進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[12]。此差異可能與地區(qū)差異或本研究樣本較少有關(guān)。

本研究對(duì)SIL與CC患者HPV感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)初中及以下學(xué)歷、不了解HPV知識(shí)、首次性生活≤20歲、未采取避孕措施屬于SIL與CC患者HPV感染的主要危險(xiǎn)因素。分析原因可能與初中及以下學(xué)歷、不了解HPV知識(shí)均存在疾病相關(guān)知識(shí)欠缺有關(guān)，此類群體防護(hù)意識(shí)也相對(duì)淡薄，因此感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更大。而首次性生活≤20歲、未采取避孕措施感染風(fēng)險(xiǎn)更高則與HPV傳播途徑有關(guān)，往期研究也指出，性傳播屬于HPV感染的主要途徑，過(guò)早的性生活及無(wú)避孕措施情況下進(jìn)行性生活均可能增加HPV的性傳播風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)當(dāng)重視此類HPV感染高危群體，尤其針對(duì)≤20歲及低學(xué)歷女性群體，可通過(guò)發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、社區(qū)宣傳欄知識(shí)宣教及定期開展相關(guān)知識(shí)講座等方式加強(qiáng)性衛(wèi)生知識(shí)宣教，加大HPV知識(shí)普及力度，積極控制或減少危險(xiǎn)因素影響。同時(shí)還需重視HPV疫苗接種，對(duì)此類高風(fēng)險(xiǎn)群體應(yīng)當(dāng)結(jié)合不同經(jīng)濟(jì)水平與當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)影響因素，合理進(jìn)行HPV疫苗接種。另一方面，在設(shè)計(jì)HPV感染篩查方案時(shí)，需考慮當(dāng)?shù)卣w經(jīng)濟(jì)與受教育水平，提高篩查方案的針對(duì)性以及精準(zhǔn)性，將低學(xué)歷、未采取避孕措施等高風(fēng)險(xiǎn)人群作為重點(diǎn)篩查對(duì)象，定期篩查高危型HPV。本研究結(jié)果還顯示，除上述危險(xiǎn)因素外，中重度宮頸柱狀上皮異位屬于HPV感染的危險(xiǎn)因素，考慮可能因?yàn)閷m頸柱狀上皮異位越嚴(yán)重，對(duì)子宮與子宮頸組織保護(hù)能力越弱有關(guān)，因此HPV感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。有研究也表明，其他宮頸疾病的產(chǎn)生也可能增加HPV的感染風(fēng)險(xiǎn)[13]，如沈艷等[14]報(bào)道隨宮頸外觀異常程度增加，HPV高危陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升，這與本研究結(jié)論相似。因此，對(duì)此類患者臨床或應(yīng)加強(qiáng)HPV篩查及后續(xù)跟蹤隨訪工作，降低HPV感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本地區(qū)SIL與CC患者HPV亞型分布主要為HPV52、HPV16、HPV58、HPV33，低學(xué)歷、不了解HPV知識(shí)、首次性生活≤20歲、無(wú)避孕措施及中重度宮頸柱狀上皮異位屬于HPV感染的主要危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)這些因素采取相應(yīng)干預(yù)對(duì)策，將健康知識(shí)宣教作為防控工作的側(cè)重方向。