梁修振，李烽，嚴(yán)洪軍，董海波，孫勤學(xué)

門(mén)靜脈高壓（PHT）是各種原因引起的門(mén)靜脈壓力系統(tǒng)升高的一組臨床綜合征，是引起肝硬化發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的重要原因之一，其原因是肝內(nèi)血管阻力增強(qiáng)及門(mén)靜脈血流量增大[1]，臨床主要表現(xiàn)為腹水、食管胃靜脈曲張（GOV）、食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）和肝性腦病等，其中食管胃靜脈曲張破裂出血病死率高[2-3]，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一。EVB的治療目的包括一級(jí)預(yù)防（預(yù)防首次EVB）及二級(jí)預(yù)防（預(yù)防再次EVB）。肝靜脈壓力梯度（HVPG）是目前測(cè)量門(mén)靜脈壓力變化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但HVPG是一種有創(chuàng)性檢查，需要良好的介入團(tuán)隊(duì)，耗時(shí)且不經(jīng)濟(jì)，難以反復(fù)操作，具有一定的并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到限制，因此，探索無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單且測(cè)量準(zhǔn)確的方法具有重要的臨床價(jià)值。多層螺旋CT門(mén)靜脈成像（MSCTPV）技術(shù)可以清晰、完整地顯示門(mén)靜脈，對(duì)評(píng)價(jià)門(mén)靜脈高壓程度具有十分重要的價(jià)值。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）是一種肝細(xì)胞特異性MR對(duì)比劑，研究證明其能反映肝臟的功能，不同肝功能分級(jí)中HVPG不同[5-7]。關(guān)于Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR聯(lián)合CT門(mén)靜脈成像用于肝靜脈壓力梯度的研究較少，本研究通過(guò)測(cè)量門(mén)靜脈、脾靜脈管徑、肝脾體積及其比值、Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝臟肝膽期相對(duì)強(qiáng)化程度（RE），探討其預(yù)測(cè)HVPG的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年4月至2021年8月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院住院的36例患者，男26例，女10例；平均年齡（56±10）歲；乙肝后肝硬化20例，丙肝后肝硬化3例，酒精性肝硬化5例，膽汁性肝硬化1例，不明原因肝硬化7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床已確診肝硬化患者；（2）行CT及肝膽特異性MRI增強(qiáng)檢查，在1周內(nèi)完成HPVG測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝臟彌漫占位性病變；（2）有肝臟、脾臟或膽道手術(shù)史患者；（3）門(mén)靜脈栓塞、膽道梗阻患者或門(mén)靜脈海綿狀變性者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2.1 HVPG測(cè)量 由介入科醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行測(cè)壓。根據(jù)公式計(jì)算HVPG，HVPG=肝靜脈楔壓（WHVP）－肝靜脈自壓壓（FHVP），HVPG值取多次測(cè)量的平均值[單位：mmHg（注1 mmHg≈0.133 kPa）]。根據(jù)肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[8]，將所有患者按照HPVG＞12 mmHg及HVPG≤12 mmHg分為易出血及不易出血兩組，

1.2.2 CT掃描方法 采用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描，掃描前患者均行呼吸訓(xùn)練，在吸氣末屏氣掃描。參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1.25 mm。所有患者檢查前需禁食8 h，掃描前口服500～1 000 ml清水以充盈胃腸道，全部患者均在平掃基礎(chǔ)上，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈以3.0 ml/s的流速注入總量約100 ml（1.5～2 ml/kg）的碘海醇對(duì)比劑，進(jìn)行肝動(dòng)脈期（20～30 s）、門(mén)靜脈期（50～60 s）及平衡期（120～180 s）三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描范圍自膈頂上3 cm至髂嵴水平。

1.2.3 MRI掃描方法 采用美國(guó)GE Discovery 750超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，使用腹部8通道相控陣線圈，聯(lián)合使用專用呼吸門(mén)控技術(shù)行上腹部平掃及增強(qiáng)掃描?；颊邫z查前禁食8 h，行仰臥位掃描，掃描范圍包括膈頂至肝下緣。MRI平掃參數(shù)包括LAVA序列T1WI、PROPELLER序列T2WI、DWI（b值=800mm2/s）。采用肝膽特異性MRI對(duì)比劑_Gd-EOBDTPA（商品名為普美顯，拜耳醫(yī)藥保健有限公司），采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以1 ml/s的流率注射0.025 mmol/kg，注射完成后以相同流速注射20 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管。注射對(duì)比劑后延遲10和20 min行肝膽期掃描。LAVA序列T1WI的參數(shù)：TR 4.2 ms，TE 2.0 ms，帶寬（BW）：558 Hz/pixel，F(xiàn)A 12.0°。FOV 38 cm，層厚5.2 mm，掃描層數(shù)72層。PROPELLER序列T2WI的參數(shù)：TR 9474 ms，TE 72 ms，帶寬（BW）：195，F(xiàn)A 110°。FOV 38 cm，層厚7 mm，層間距1 mm，掃描層數(shù)25層。

1.3 圖像分析 由兩名腹部專業(yè)放射醫(yī)師在不知患者臨床資料情況下，分別在工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，兩位醫(yī)師測(cè)量數(shù)據(jù)取平均值，如對(duì)數(shù)據(jù)有分歧，則由另一名主任醫(yī)師再次測(cè)量，并達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。CT測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)如下：采用最大密度投影（MIP）重建顯示門(mén)靜脈及其分支，并測(cè)量門(mén)靜脈主干（PV）、脾靜脈（SV）管徑，其中門(mén)靜脈測(cè)量部位取門(mén)靜脈中點(diǎn)測(cè)量，脾靜脈測(cè)量部位為距門(mén)靜脈主干約1.5 cm處，如圖1。肝脾體積采用手工勾畫(huà)逐層疊加法進(jìn)行測(cè)量。MRI測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)如下：于肝門(mén)附近任意選取偽影小的層面，避開(kāi)血管、膽管及占位，在肝左外葉、左內(nèi)葉、右前葉及右后葉各取一個(gè)感興趣取（ROI），ROI為圓形，面積約100 mm2，盡量確保不同時(shí)期ROI大小及位置恒定，取平均值代表肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度（SI），如圖2。參照文獻(xiàn)[9]的計(jì)算方法，肝臟RE的計(jì)算公式為：RE=SI1/SI0，其中SI1為增強(qiáng)后不同時(shí)期肝實(shí)質(zhì)的SI，SI0為平掃時(shí)肝實(shí)質(zhì)的SI。

圖1 MIP重建門(mén)靜脈及其分支圖

圖2 在肝膽期時(shí)期，于肝門(mén)附近任意選取偽影小的層面，避開(kāi)血管、膽管及占位，在肝左外葉、左內(nèi)葉、右前葉及右后葉各取一個(gè)ROI，ROI為圓形，面積約100 mm2

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，≥0.7為高度相關(guān)，0.5≤＜0.7為中度相關(guān)，＜0.5為低度相關(guān)。兩組數(shù)據(jù)比較采用 檢驗(yàn)，并采用多因素Logistic回歸建立聯(lián)合診斷模型，繪制受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（）＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)影像參數(shù)與HVPG的相關(guān)性 門(mén)靜脈、脾靜脈管徑值分別為（16.5±3.8）mm和（14.5±3.7）mm。肝脾體積及其比值分別為（1268±458）cm3、1（021±476）cm3及1.26±0.57。RE10 min及RE20 min值分別為1.62±0.29和1.80±0.42。HVPG值為（13.06±2.97）mmHg。延 遲10 min-RE10min及延遲20 minRE20min與HVPG呈中度負(fù)相關(guān)（均＜0.05）；門(mén)靜脈管徑及脾臟體積與HVPG呈中度正相關(guān)（均＜0.05）；肝臟體積/脾臟體積與HVPG呈高度負(fù)相關(guān)（均＜0.05）；肝臟體積、脾靜脈管徑與HVPG無(wú)相關(guān)性（均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各參數(shù)與HVPG的相關(guān)性分析

2.2 CTPV聯(lián)合Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷門(mén)靜脈高壓效能分析 易出血及不易出血組脾臟體積、肝臟體積/脾臟體積、門(mén)靜脈、RE10 min及RE20 min差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表2。脾體積、肝臟體積/脾臟體積、門(mén)靜脈管徑、RE10 min及RE20 min、聯(lián)合診斷模型（RE20min與肝臟體積/脾臟體積）預(yù)測(cè)易出血（HVPG＞12 mmHg）的值分別為0.826、0.791、0.848、0.759、0.721及0.880。見(jiàn)表3。

表2 兩組各參數(shù)比較

表3 各參數(shù)預(yù)測(cè)易出血（HVPG＞12 mmHg）的診斷效能

3 討論

門(mén)靜脈高壓是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，目前臨床常用HPVG代替門(mén)靜脈壓力[10]，大量研究顯示HPVG可直接預(yù)測(cè)患者發(fā)生食管胃靜脈曲張、破裂出血及預(yù)后，并對(duì)預(yù)防再次EVB、選擇治療方式及評(píng)價(jià)預(yù)后有著積極的意義[11-12]，但因測(cè)量方法相對(duì)復(fù)雜及具有侵入性，國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。本研究分析比較肝膽特異性增強(qiáng)MRI肝膽期RE值、CTPV中測(cè)量的門(mén)靜脈系統(tǒng)各管徑值、肝脾體積及其比值與HVPG的相關(guān)性，旨在尋求無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)門(mén)靜脈壓力的影像評(píng)估指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示注射Gd-EOBDTPA對(duì)比劑10、20 min后RE10 min、RE20 min與HVPG均呈中度負(fù)相關(guān)，但RE20 min相關(guān)性較RE10 min稍高，提示RE20 min診斷效能較RE10 min稍高。這主要因?yàn)獒徣岫c作為肝臟特異性對(duì)比劑，肝細(xì)胞會(huì)對(duì)其持續(xù)性攝取，并且20 min到達(dá)高峰[13]。本研究結(jié)果還顯示門(mén)靜脈管徑與門(mén)靜脈壓力梯度呈正相關(guān)，但脾靜脈管徑與HVPG無(wú)明顯相關(guān)性。筆者認(rèn)為這可能是由于中晚期肝硬化患者脾靜脈走形迂曲且變異性較大，較易造成靜脈血滯留所致。肝臟體積與脾臟體積比值與HVPG呈明顯負(fù)相關(guān)，脾臟體積與HVPG呈中度正相關(guān)，這主要與本研究收集病例以中晚期肝硬化為主，且隨著肝硬化進(jìn)展持續(xù)的脾臟淤血造成脾臟進(jìn)行性腫大有關(guān)。本研究結(jié)果顯示肝臟體積與HVPG無(wú)相關(guān)性，與部分學(xué)者認(rèn)為肝臟體積無(wú)法反映門(mén)靜脈壓力程度的觀點(diǎn)相仿[14]。筆者認(rèn)為這與病程進(jìn)展程度及病因不同有關(guān)，如酒精性肝硬化患者因大量脂肪沉積，早期肝臟腫脹反而使體積增加，但隨著肝纖維化加重和肝細(xì)胞死亡，肝臟體積還是會(huì)逐漸變小。綜上可知肝膽期相對(duì)強(qiáng)化程度、門(mén)靜脈管徑及肝臟與脾臟體積比值能較好反映HVPG。當(dāng)HVPG＞12 mmHg時(shí)，肝硬化患者靜脈食管胃靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[15]。本研究結(jié)果顯示RE20 min與肝臟/脾臟體積聯(lián)合診斷模型值均高于單一參數(shù)值，這說(shuō)明肝膽特異性MRI增強(qiáng)掃描聯(lián)合CTPV診斷效能最高。

綜上所述，肝膽特異性增強(qiáng)MRI聯(lián)合CTPV可間接預(yù)測(cè)門(mén)靜脈壓力，RE20min與肝臟/脾臟體積聯(lián)合診斷模型具有較高的診斷效能，可有效預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂出血，因此在門(mén)靜脈高壓的無(wú)創(chuàng)診斷中有一定價(jià)值。