李灝，張玉琴

胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，也是成年人好發(fā)的惡性腫瘤之一，多好發(fā)于中老年人。胰腺癌最常見的癥狀（即腹痛、體質(zhì)量減輕等）通常是非特異性的，并且沒有有效的篩查工具來檢測早期無癥狀患者。胰腺癌5年存活率僅為6%，且約90%的患者確診后會死于該病[1]。而進行根治性手術的胰腺癌患者5年生存率接近20%，因而，使用影像方法對腫瘤的分期及可切除性評估具有重要意義[2-3]。本研究觀察寬體探測器能譜CT最佳單能量成像在胰腺癌血管侵犯成像中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2022年1月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行能譜CT GSI掃描并經(jīng)病理證實為胰腺癌伴血管侵犯的31例患者，臨床、病理及影像資料完整，其中男20例，女11例；平均年齡（67±7.6）歲。納入標準：（1）病理診斷為胰腺癌，伴有血管侵犯；（2）患者術前行能譜CT檢查，包括動脈晚期（AP）、門脈期（PP）。排除標準：（1）圖像存在偽影，影響病灶觀察；（2）已知其他原因的血管病變（門脈高壓、動脈瘤等）。共納入動脈血管17條，靜脈血管28條。

1.2 檢查方法 使用GE Revolution CT（GE Healthcare,Milwaukee,USA）進行胰腺CT增強掃描。掃描前準備：進行能譜CT檢查前每位受檢者均為空腹狀態(tài)，于前臂靜脈置留置針，并囑咐患者進行呼吸訓練。掃描方法：患者取仰臥位，雙手放于頭上，并對患者放射敏感部位進行防護，充分暴露掃描區(qū)域。掃描方向為頭足方向，范圍從膈頂至雙腎下極。使用高壓注射器以3.0 ml/s的速率注射非離子型對比劑碘海醇80 ml（350 mgI/ml），并以同樣速率追加0.9%氯化鈉注射液。通過團注追蹤法確定掃描延遲時間，將感興趣區(qū)（ROI）放置于主動脈處，并進行自動觸發(fā)掃描。能譜CT增強掃描參數(shù)：探測器Z軸最大覆蓋范圍為160 mm。在80 kVp和140 kVp下瞬時切換，機架轉速為0.25 s，掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，層間隔0.625 mm。

1.3 圖像處理 掃描后將影像數(shù)據(jù)重建后，數(shù)據(jù)傳輸至GE AW 4.7工作站，對重建后的CT圖像分別使用OptimalCNR工具選取最佳單能量圖像，ROI放置于動脈晚期及門脈期的血管中，背景區(qū)域放置于腫瘤實質(zhì)病灶，得到最佳單能量為40keV圖像。

1.4 圖像質(zhì)量的客觀評價 圖像數(shù)據(jù)應用能譜GSI分析軟件（GSI）在最佳單能量圖像及120 kVp-like圖像上對受侵血管、腫瘤實質(zhì)及豎脊肌區(qū)域進行分析，面積20～30 mm2，用腫瘤實質(zhì)作為對照測量血管的對比噪聲比（CNR）。利用公式CNR=（ROI血管－ROI腫瘤）/SD豎脊肌，測量并計算CNR值。對于胰腺腫瘤區(qū)域的測量，使用圓形ROI測量腫瘤部分，包含盡可能多的腫瘤實質(zhì)區(qū)域，同時避免壞死區(qū)域。

1.5 圖像質(zhì)量的主觀評價 兩名高年資影像科醫(yī)師通過雙盲法對顯示的未完全閉塞血管圖像的圖像質(zhì)量進行主觀評價，以1～5分行圖像質(zhì)量評價，對兩名醫(yī)師打分的平均分數(shù)進行統(tǒng)計分析。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；主觀評分的一致性評價采用檢驗值0.4～0.6為一致性一般，0.61～0.8為一致性較高，＞0.81為一致性很好。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

最佳單能量圖像上動脈晚期受侵動脈與腫瘤實質(zhì)的CNR高于120 kVp-like圖像（均＜0.01），最佳單能量圖像上門脈期受侵靜脈主干與腫瘤實質(zhì)的CNR高于120kVp-like圖像（均＜0.01），最佳單能量圖像動脈晚期動脈CT值、腫瘤實質(zhì)CT值高于120kVp-like圖像的動脈及腫瘤實質(zhì)（均＜0.01），最佳單能量圖像門脈期靜脈CT值、腫瘤實質(zhì)CT值高于120kVp-like圖像的門脈期靜脈及腫瘤實質(zhì)CT值（均＜0.01），見表1及圖1。在動脈晚期及門脈期兩組圖像中，最佳單能量圖像主觀評分均高于120kVp-like圖像（均＜0.01），且兩組圖像均滿足診斷需求，對最佳單能量及120kVp-like圖像的主觀評分一致性一般或較高。見表2。

圖1 55歲，男性，胰腺頸部癌，包繞腸系膜上動脈及門靜脈

表1 最佳單能量與120 kVp-like圖像質(zhì)量比較

表2 動脈晚期及門脈期圖像的主觀評分 分

3 討論

胰腺癌是一種早期診斷困難，手術切除率低，術后易復發(fā)轉移的惡性腫瘤，這導致其極差的預后。胰腺癌位居中國惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，位居惡性腫瘤相關死亡人數(shù)的第6位[4-5]。完全手術切除是爭取長期預后的唯一治療選擇，而腫瘤對于血管的侵犯是評估胰腺癌可切除性的重要依據(jù)。

隨著影像醫(yī)學的快速發(fā)展，增強三維動態(tài)CT薄層掃描已成為胰腺癌診斷、治療和判斷預后的重要檢查之一。特別在是在能譜CT出現(xiàn)后，提供了多種功能成像參數(shù)和精準的影像信息，使其更全面的評估腫瘤及血管。有研究表明，能譜CT在評估胰腺癌侵犯血管的總體血管特異性為99.2%，敏感性為93.5%[6-7]。同時CT能譜成像可以通過碘含量的測定判斷腫瘤新生血管的狀況，并能夠一定程度判斷治療的預后情況[8-9]。

對于血管的顯示，能譜CT最大的優(yōu)勢是可以重建單能量圖像，在低keV圖像上物質(zhì)衰減快，增加了組織CT值，從而使圖像對比度增大。隨著能量水平接近33.2 keV的k緣，圖像的對比度也逐漸增加[10]。同時單能量圖像能減少射線的硬化效應，從而使圖像的CNR優(yōu)于常規(guī)混合能量圖像[11]。寬體探測器CT因具有較大的探測器Z軸寬度，可以加快成像時間，進一步提高成像質(zhì)量[12]。本研究利用最佳單能量圖像，對于胰腺癌受侵血管圖像質(zhì)量進行主觀及客觀評估，證實了其對侵犯血管的顯示能力高于120 kVp-like圖像，但圖像噪聲高于120 kVp-like圖像。雖然有報道稱40 keV下噪聲提高導致細小血管顯示能力下降，但本研究在胰腺腫瘤背景下評估受侵血管，仍是低keV下血管顯示更佳；同時隨著CT設備的進步，低keV下圖像噪聲也得到了良好的抑制[13-14]。因此，在影像醫(yī)師閱片的過程中，低keV下高對比度的圖像對于血管侵犯及腫瘤實質(zhì)強化程度的判斷信心大大增加，更有助于對病變性質(zhì)及分期的診斷；當腫瘤較小或胰腺實質(zhì)不均勻時也更容易顯示存在的病變。當然，如何更好顯示微小的胰腺病變也是筆者今后的研究方向。

在臨床實際工作中，對于圖像整體質(zhì)量的把控還需要平衡好對比度與噪聲，使圖像獲得最優(yōu)化選擇。Nagayama等[15]的研究表明，在最新的雙層探測器光譜CT設備下，低keV單能量圖像在門脈期對腫瘤和動脈的評估能力甚至高于傳統(tǒng)混合能量的胰腺實質(zhì)期圖像，且40 keV時的血管顯示最佳。寬體探測器CT的能譜掃描對于胰腺腫瘤實質(zhì)也有著良好的顯示能力，具體每個期項對應的單能量圖像質(zhì)量如何還需進一步評估。隨著CT設備的發(fā)展，能譜掃描較傳統(tǒng)混合能量圖像對胰腺癌有著更好的評估價值，不僅僅是低keV圖像對于血管侵犯的評估，對于胰腺腫瘤本身及淋巴結、遠隔轉移的功能性成像價值也尤為重要[16-17]。

本研究存在一定的局限性，本研究為回顧性的單中心研究，樣本量較小。且門脈期的靜脈血管會存在一定不均勻性，雖然高對比度下血管整體顯示良好，但在細小分支的顯示上會一定程度影響圖像質(zhì)量。另外本研究中腫瘤與血管接觸、受侵犯的程度未進行分類及評估，還需在未來進一步研究。