王浩強(qiáng)

淋巴瘤是常見(jiàn)惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），也可局限于某一部位，當(dāng)累及肺部時(shí)稱為肺淋巴瘤。HL肺受累的發(fā)生率為11.6%～12.0%，NHL肺受累的發(fā)生率為3.7%～4.0%[1]。有報(bào)道顯示，通過(guò)放化療和靶向治療，淋巴瘤預(yù)后很好[2]。而肺浸潤(rùn)性黏液腺癌（PIMA）是由于支氣管上的細(xì)胞或組織發(fā)生了癌變，從而出現(xiàn)的低級(jí)別肺惡性腫瘤，是肺腺癌的罕見(jiàn)組織學(xué)亞型，僅占肺浸潤(rùn)型腺癌的2%～5%[3]。這兩者疾病由于發(fā)病隱匿，癥狀、體征缺乏特異性，易誤診，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，并增加病死率。因此早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確診斷，并給予針對(duì)性臨床治療意義重大[4]。本研究回顧性收集肺內(nèi)淋巴瘤及PIMA患者的臨床及影像資料，分析其CT鑒別診斷特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年6月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的39例肺內(nèi)淋巴瘤（肺內(nèi)淋巴瘤組）和60例PIMA（PIMA組）患者的臨床資料。肺內(nèi)淋巴瘤組男20例，女19例；平均年齡（60.3±7.3）歲。PIMA組男35例，女25例；平均年齡（59.0±7.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前未進(jìn)行放化療治療；（2）年齡40～80歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）器質(zhì)性疾??；（2）圖像質(zhì)量不佳。所有患者為訓(xùn)練集，并采用隨機(jī)抽樣法抽取驗(yàn)證集患者41例，其中肺內(nèi)淋巴瘤組16例，PIMA組25例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者行胸部平掃檢查，仰臥位，雙手上舉，屏氣掃描，掃描范圍：從胸廓入口至肺底。掃描參數(shù)：東芝AquilionONE 320層CT：管電壓120kV，管電流80mAs，矩陣512×512，F(xiàn)OV為320mm×320mm，層厚、層間距均為5 mm。西門子Scope 16層CT：管電壓120 kV，管電流150 mAs，F(xiàn)OV為240 mm×240 mm，層厚、層間距均為5 mm。

1.2.2 圖像分割及紋理特征提取 將DICOM圖像導(dǎo)入ITK-SNAP，對(duì)肺窗病灶逐層手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)（ROI），并融合成三維容積感興趣區(qū)（VOI）后導(dǎo)入AK軟件提取出紋理特征。

1.2.3 影像特征評(píng)估 由兩位影像科醫(yī)生閱片，觀察病變形態(tài)、密度及有無(wú)空泡征、空洞、空氣支氣管征、管腔擴(kuò)張、狹窄或截?cái)嗉靶厍环e液、胸膜轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸構(gòu)建CT影像學(xué)特征模型，采用ROC曲線評(píng)價(jià)該模型對(duì)肺內(nèi)淋巴瘤與PIMA的鑒別效能＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練集、驗(yàn)證集肺內(nèi)淋巴瘤與PIMA的CT征象比較 訓(xùn)練集中肺內(nèi)淋巴瘤組與PIMA組空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；驗(yàn)證集中兩組空氣支氣管征及支氣管擴(kuò)張差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1～2。

表1 訓(xùn)練集肺內(nèi)淋巴瘤與PIMA的CT征象比較 例（%）

2.2 多因素Logistic回歸分析 空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液是肺內(nèi)淋巴瘤的危險(xiǎn)因素（均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 以空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液構(gòu)建影像學(xué)模型，診斷訓(xùn)練集肺內(nèi)淋巴瘤與PIMA的敏感度為85.00%，特異度為77.00%，為0.86；驗(yàn)證集的敏感度為80.00%，特異度為82.00%，為0.82。見(jiàn)表4。

表4 ROC曲線分析

3 討論

肺內(nèi)淋巴瘤是發(fā)于肺內(nèi)淋巴組織的惡性淋巴瘤，多屬惰性腫瘤，發(fā)展緩慢，預(yù)后較好。PIMA呈多肺葉及兩肺浸潤(rùn)，預(yù)后不佳，因此準(zhǔn)確鑒別兩者對(duì)臨床制定治療措施和改善患者預(yù)后及生存率至關(guān)重要[5-6]。臨床常采用CT和病理診斷鑒別肺內(nèi)淋巴瘤和PIMA，但CT鑒別主觀性較強(qiáng)，且準(zhǔn)確性依賴于醫(yī)生的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，加上CT圖上特異性不足可降低鑒別的準(zhǔn)確性[7]。病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有一定的創(chuàng)傷性，且存在操作風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤具有異質(zhì)性，病理切片可能無(wú)法完全代表腫瘤的性質(zhì)。此外，穿刺活檢部位有限，部分患者不耐受手術(shù)病灶的切除，無(wú)法獲得病理結(jié)果[8]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，影像組學(xué)作為新技術(shù)受到臨床關(guān)注，其提取了感興趣的興趣特征，并進(jìn)行處理，然后構(gòu)建模型來(lái)預(yù)測(cè)疾病，具有無(wú)創(chuàng)、定量及可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，與影像學(xué)特征結(jié)合后可提供腫瘤生物學(xué)特征及微環(huán)境變化，在診斷和療效評(píng)估中具有重要作用[9-10]。

表2 驗(yàn)證集中肺內(nèi)淋巴瘤與PIMA的CT征象比較 例（%）

本研究結(jié)果顯示訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中肺內(nèi)淋巴瘤組和PIMA組均存在空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液，這提示兩組均表現(xiàn)為充氣支氣管征，且支氣管可不同程度擴(kuò)張，存在胸腔積液，與吳琦等[11]研究結(jié)果相符。但筆者認(rèn)為其病理有所區(qū)別：肺內(nèi)淋巴瘤沿原結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)，故表現(xiàn)為充氣支氣管征，當(dāng)淋巴瘤細(xì)胞破壞支氣管時(shí)，可破壞肺實(shí)質(zhì)，使肺泡壁塌陷，并牽拉纖維組織，致支氣管擴(kuò)張；此外淋巴瘤可壓迫淋巴管，引起淋巴液滲出，造成胸腔積液的現(xiàn)象。而PIMA的腫瘤細(xì)胞緊貼肺泡壁或支氣管壁生長(zhǎng)而不侵犯支氣管壁，可見(jiàn)空氣支氣管征；同時(shí)由于黏液分泌增多，氣道壁纖維化，支氣管及周圍肺組織瘢痕形成，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張，而癌細(xì)胞可侵犯胸膜導(dǎo)致胸膜滲透性增加，產(chǎn)生胸腔積液[12]。本研究發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練集中肺內(nèi)淋巴瘤組空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液發(fā)生率高于PIMA組，驗(yàn)證集中肺內(nèi)淋巴瘤組空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張發(fā)生率高于PIMA組（均＜0.05）。這提示空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液可鑒別診斷肺內(nèi)淋巴瘤和PIMA。多因素回歸分析顯示空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液是肺內(nèi)淋巴瘤的危險(xiǎn)因素，且本研以空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張及胸腔積液作為構(gòu)建影像學(xué)特征模型，該模型診斷訓(xùn)練集肺內(nèi)淋巴瘤、PIMA敏感度為85.00%，特異度為77.00%，為0.86；驗(yàn)證集的敏感度為80.00%，特異度為82.00%為0.82，進(jìn)一步證實(shí)了影像學(xué)特征模型對(duì)肺內(nèi)淋巴瘤與PIMA具有較好的鑒別效能。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，且收集臨床資料較少，未加入臨床病史及腫瘤標(biāo)記物，可能對(duì)結(jié)果存在一定影響，下一步將進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究，以提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，更好地發(fā)揮CT的診斷價(jià)值。