金哲宇，劉政，呂建斌

急性腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由于腦供血不足，導(dǎo)致腦部組織缺血缺氧而使局限性腦組織缺血性壞死，起病急，發(fā)病迅速，致死致殘率較高，病發(fā)多見于中老年人[1]。近年我國卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前臨床提出早期溶栓有利于患者預(yù)后，即發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，以最大程度挽救患者缺血腦組織周圍存活組織，盡可能提高患者生存率，改善患者預(yù)后[2]。通過影像學(xué)對患者預(yù)后評估及預(yù)測是臨床一直熱議的方向，CT掃描及MRI均可為臨床診斷腦卒中提供有效證據(jù)[3-4]，但由于MRI成像存在延遲，敏感度不高，臨床應(yīng)用有限。而CT掃描成像快，且成本較低，成為臨床評估腦卒中的主要檢查手段。一站式CT掃描包括非增強(qiáng)CT（NCCT）、CT血管造影（CTA）及CT灌注成像（CTP），其可對患者病灶組織及血管進(jìn)行全面評估，提高CT評估急性腦梗死的價(jià)值[5]。因此，為進(jìn)一步了解一站式CT掃描對急性腦梗死患者預(yù)后的評估價(jià)值，本研究對100例采取一站式CT掃描患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年6月至2021年6月浙江省麗水市中心醫(yī)院收治的100例急性腦梗死患者，男84例，女16例；年齡42～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）發(fā)病4.5 h內(nèi)接受溶栓治療；（3）接受阿替普酶（rt-PA）溶栓治療；（4）已完善NCCT-CTA-CTP一站式檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟功能不全；（2）臨床資料不完整；（3）影像資料不清晰；（4）合并腦內(nèi)腫瘤；（5）合并顱內(nèi)血管畸形；（6）橋接血管內(nèi)治療者。100例患者根據(jù)其隨訪結(jié)局進(jìn)行分組：將改良Rankin（mRS）評分[7]≤2分者納入預(yù)后優(yōu)良組，共64例；將mRS評分＞2分者納入預(yù)后不良組，共36例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療 均采用rt-PA（注冊證號S20110051，德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，50 mg/支）治療，劑量為0.9 mg/kg，經(jīng)0.9%氯化鈉注射液充分溶解后，靜脈推注10%劑量，推注時(shí)間約1 min，余下劑量使用靜脈泵進(jìn)行持續(xù)泵入，泵入時(shí)間設(shè)定約1h。最大劑量不超過90 mg，均于溶栓治療后完善NCCT-CTA-CTP一站式檢查。

1.2.2 NCCT-CTA-CTP一站式檢查 采用西門子Force 192排雙源CT進(jìn)行掃描，治療后首先行全腦NCCT掃描排除腦出血或占位性病變情況，明確無顱內(nèi)出血情況后進(jìn)行CTA和CTP掃描。經(jīng)肘靜脈預(yù)埋18G靜脈留置針，采用雙通道高壓注射器以5.0 ml/s的速率注射對比劑（碘海醇50ml+0.9%氯化鈉注射液30ml）。延遲7 s后開始掃描，于11～34 s進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，間隔時(shí)間為2 s；37～60 s進(jìn)行靜脈期掃描，間隔時(shí)間為5s，掃描總時(shí)長為60s。掃描參數(shù)設(shè)定：NCCT：容積層厚0.5 mm，重建層厚10 mm；管電壓120 kV，管電流300 mAs。CTA及CTP：層厚0.5mm，管電壓80kV，管電流150mAs。

1.2.3 CT參數(shù)分析 由兩名資深影像科醫(yī)師雙盲診斷，對NNCT圖像進(jìn)行Alberta卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECTS）評分，診斷結(jié)果不一致時(shí)邀請另一醫(yī)師介入診斷。所有圖像均經(jīng)軟件后處理獲取相關(guān)灌注參數(shù)，包括腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時(shí)間（MTT）及達(dá)峰時(shí)間（TTP），采用軟件自動(dòng)測量梗死核心及缺血半暗帶體積。

1.2.4 臨床資料采集 自制信息登記表，記錄患者年齡、性別、治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[8]及發(fā)病至溶栓時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組影像學(xué)資料及臨床相關(guān)資料，分析影響急性梗死患者臨床預(yù)后的獨(dú)立影響因素，并分析其預(yù)測不良預(yù)后的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；采用單因素分析影響預(yù)后不良的因素，并采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行價(jià)值分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 預(yù)后優(yōu)良組治療前后NIHSS評分均低于預(yù)后不良組，治療后ASAPECTS評分高于預(yù)后不良組（均＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組CT灌注參數(shù)比較 預(yù)后優(yōu)良組梗死核心區(qū)CBF高于預(yù)后不良組，梗死核心區(qū)體積低于預(yù)后不良組（均＜0.05），見表2。

表2 兩組CT灌注參數(shù)比較

2.3 ROC曲線分析 治療前后NIHSS評分、治療后ASPECTS評分、梗死核心CBF值及其體積均有預(yù)測急性腦梗死患者預(yù)后的價(jià)值（均＜0.05），其聯(lián)合檢測價(jià)值更高（＜0.05）。見表3。

表3 ROC曲線分析

3 討論

腦梗死是指腦血管阻塞而引起的腦組織缺血、缺氧而致的一系列癥狀，起病突然且發(fā)病迅速，常有神經(jīng)障礙及肢體障礙等表現(xiàn)[9]。臨床常給予溶栓治療，早期溶栓是改善患者預(yù)后的主要手段，但臨床也存在患者預(yù)后不佳的情況，早期對患者預(yù)后進(jìn)行評估，早期給予干預(yù)手段，對患者預(yù)后的改善有著重要意義。臨床常采用影像學(xué)評估患者治療前后的腦組織受損狀態(tài)，一站式CT掃描是指NCCT-CTA-CTP一站式成像，對患者腦組織受損病灶可進(jìn)行全面的評估。

NIHSS評分是臨床常用來評估腦損傷患者神經(jīng)功能障礙的定量指標(biāo)，既往已有多個(gè)研究及臨床實(shí)踐證實(shí)NIHSS評分是預(yù)測腦梗死患者的良好指標(biāo)[10-12]。NCCT是急性腦梗死患者臨床應(yīng)用最為廣泛的影像技術(shù)，可對腦組織早期病變進(jìn)行評估，ASPECTS評分可對NCCT圖像進(jìn)行定量分析，于2002年推出后在臨床開始使用，可反映急性腦梗死患者腦組織缺血病變的程度，可對溶栓治療后患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評估，進(jìn)而對患者預(yù)后進(jìn)行評估[13]。陳露露等[14]的研究提出ASPECTS評分越低患者預(yù)后可能越差，可作為預(yù)測腦梗死患者預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，本研究結(jié)果與其相似。但也有研究指出，單靠患者NCCT圖像進(jìn)行ASPECTS評分不能作為患者溶栓治療有效的證據(jù)[15-16]。可能與NCCT圖像中呈現(xiàn)的低密度影并不能完全代表不可逆的腦梗死區(qū)域有關(guān)，因而在預(yù)后的評估中仍存在局限。

急性腦梗死核心體積可能更能反映患者的預(yù)后情況，本研究結(jié)果顯示預(yù)后優(yōu)良患者的梗死核心體積較預(yù)后不良組小，CBF值高于預(yù)后不良組，可能與患者腦組織受損范圍及程度有關(guān)，與文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道相似。Rüdigerv等[19]研究也提到當(dāng)患者梗死區(qū)CBF低于15ml·100g－1·min－1時(shí)，腦梗死部位可能存在不可逆現(xiàn)象?；颊吖Ｋ烂娣e越大，血流灌注量越少，腦組織缺血缺氧更嚴(yán)重，損害程度越大，因而患者梗死區(qū)CBF越低，患者預(yù)后越差。本研究ROC曲線分析顯示患者腦梗死面積及其CBF值的預(yù)測價(jià)值高于ASPECTS及NIHSS評分，且聯(lián)合檢測價(jià)值更高。這提示臨床可通過多條件分析對患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，以提高臨床預(yù)測價(jià)值。CTP可對患者的腦血管血流灌注狀態(tài)進(jìn)行評估，可輔助臨床醫(yī)師對患者腦組織損害程度進(jìn)行判斷。CTA可觀察患者顱內(nèi)血管有無狹窄或閉塞，進(jìn)一步對患者病因、病情程度進(jìn)行判斷，故而可更好的為臨床制定治療方案提供證據(jù)。當(dāng)然，患者預(yù)后與其發(fā)生梗死部位、發(fā)病機(jī)制及并存疾病等也存在相關(guān)性，臨床醫(yī)師在進(jìn)行預(yù)后預(yù)判時(shí)仍需全面考慮。

綜上所述，急性腦梗死患者溶栓治療前后NIHSS評分、治療后ASPECTS評分、梗死核心體積和CBF值均可作為評估預(yù)后的指標(biāo)。相較于NIHSS、ASPECTS評分，梗死核心體積及其CBF更具有預(yù)測價(jià)值，聯(lián)合檢測價(jià)值更高。