胡艷，陳子雯

據(jù)統(tǒng)計，中國現(xiàn)有約1 300萬例卒中患者，每年新增約240萬例，由于腦神經(jīng)和腦細(xì)胞的損傷，70%～80%卒中患者會遺留功能障礙，需行康復(fù)治療[1]。卒中患者在康復(fù)期常存在抑郁和焦慮等情緒問題，而這些情緒會降低患者的生活質(zhì)量，干擾其康復(fù)進(jìn)程，并可能是影響患者成功康復(fù)的關(guān)鍵因素[2]?！笆濉苯】狄?guī)劃提出，需重點開發(fā)虛擬現(xiàn)實（VR）康復(fù)系統(tǒng)，加快VR智能醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。目前，大多研究關(guān)注于VR對改善身體方面的效果，較少關(guān)注VR對改善情緒及生活質(zhì)量的效果[3]。本研究將VR康復(fù)用于卒中患者情緒及生活質(zhì)量的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，以期為日后VR康復(fù)改善卒中患者情緒及生活質(zhì)量的臨床應(yīng)用提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICOS原則，P：腦卒中患者，并經(jīng)過CT或磁共振證實；I：干預(yù)措施包含VR康復(fù)；C：常規(guī)康復(fù)；O：各心理量表/生活質(zhì)量量表的評分，包括健康調(diào)查簡表（SF-36）、醫(yī)院焦慮抑郁情緒測定量表（HAD）、Beck抑郁量表（BDI）、腦卒中影響量表（SIS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）；S：隨機對照實驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）只有摘要但無法獲取全文；（2）文獻(xiàn)信息不足，數(shù)據(jù)不完整，無法納入分析；（3）重復(fù)發(fā)表；（4）未通過質(zhì)量審核。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane library、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、Sinomed數(shù)據(jù)庫關(guān)于VR康復(fù)對腦卒中患者心理功能及生活質(zhì)量的隨機對照研究，檢索時限為建庫至2022年1月1日。中文檢索詞：“腦卒中/腦梗死/腦出血/腦梗塞/腦中風(fēng)/卒中/中風(fēng)”“虛擬現(xiàn)實”“隨機對照”。英文檢索詞：“stroke*/Ischemic stroke*/Embolism Stroke*/Wake up Stroke*/Cerebrovascular stroke*/Cerebral infarction*”“virtual reality/VR/computer game*/virtual environment*/video game*”“Randomized Controlled Trial/Randomized/placebo”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 將文獻(xiàn)導(dǎo)入至NoteExpress軟件中，由兩名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨立篩選，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)提取數(shù)據(jù)，并對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉檢查。當(dāng)篩選結(jié)果不同時，咨詢第三位研究人員。文獻(xiàn)提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、國家、研究樣本量、干預(yù)時間及內(nèi)容、對照內(nèi)容及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊[4]的隨機對照實驗評價標(biāo)準(zhǔn)，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，并進(jìn)行交叉核對。如果存在差異，則咨詢第三位研究人員進(jìn)行判斷。如果所有項目標(biāo)準(zhǔn)都完全滿足，則表明偏倚的可能性最低，質(zhì)量等級為A級；若部分符合，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B級；若完全不符合，發(fā)生偏倚可能性高，質(zhì)量等級為C級，將不納入研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究統(tǒng)計分析采用Revman5.3軟件，由于研究數(shù)據(jù)為連續(xù)性變量，因此用均數(shù)差（）和95%置信區(qū)間（）表示；如果相同的結(jié)局指標(biāo)采用了不同的評估量表，則用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（）表示。若研究間具有同質(zhì)性（≥0.1，2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若研究間存在異質(zhì)性（＜0.1，2＞50%），則采用隨機效應(yīng)模型，并通過敏感性分析或亞組分析找到異質(zhì)性的來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得1 396篇中英文獻(xiàn)，其中2篇文獻(xiàn)通過其他資源補充獲得，經(jīng)逐層篩選后，最終納入15篇文獻(xiàn)[5-19]。其中英文13篇[5-11，14-19]，中文2篇[12-13]，樣本量共686例，其中實驗組（使用VR康復(fù)）311例，對照組（進(jìn)行常規(guī)康復(fù)）375例。

2.2 文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量評價14篇文獻(xiàn)[5，7-19]的質(zhì)量等級為B級，1篇文獻(xiàn)[6]質(zhì)量等級為A級，文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對抑郁的影響3篇文獻(xiàn)[6，11-12]使用HAD-D量表，2篇文獻(xiàn)[7-8]使用BDI量表，4篇文獻(xiàn)[8-10，16]使用HAMD量表，分別評價了VR干預(yù)對腦卒中患者抑郁的影響?？紤]到存在異質(zhì)性（=0.001，2=70%），故應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，VR能降低腦卒中患者抑郁得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=－0.45，95%－0.84～－0.06=0.02），見圖1。由于異質(zhì)性較高，故采用亞組分析，干預(yù)周期≥8周（=－1.34，95%－1.78～－0.91，＜0.001）、干預(yù)總時長≥20 h（=－0.60，95%－1.12～－0.08，=0.02），對減輕抑郁效果更佳，見表2。

表2 VR康復(fù)和常規(guī)康復(fù)對腦卒中患者抑郁影響的亞組分析

圖1 VR康復(fù)和常規(guī)康復(fù)對腦卒中患者抑郁的影響

2.3.2 對焦慮的影響3篇文獻(xiàn)[6，11-12]采用HAD-A量表評價VR對腦卒中患者焦慮的影響，各研究間無異質(zhì)性（=0.980，2=0%），可采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，VR能降低卒中患者焦慮得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=－1.09，95%2.02～－0.17=0.02），見圖2。

圖2 VR康復(fù)和常規(guī)康復(fù)對腦卒中患者焦慮的影響

2.3.3 對生活質(zhì)量的影響5篇文獻(xiàn)[10，13，15，18-19]采用SF-36量表，4篇文獻(xiàn)[5，11，14，17]采用SIS量表，分別評價了VR對卒中患者生活質(zhì)量的影響。各研究間存在異質(zhì)性（＜0.001，2=87%），采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，VR能提高腦卒中患者生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=0.66，95%0.02～1.31，=0.04）。采用敏感性分析，應(yīng)用逐一剔除研究來查看合并效應(yīng)量是否穩(wěn)定。當(dāng)去除文獻(xiàn)[13]時，異質(zhì)性消失（=0.16，2=34%），采用固定效應(yīng)模型分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=0.27，95%0.03～0.50=0.03），見圖3。

圖3 VR康復(fù)和常規(guī)康復(fù)對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響

3 討論

本研究結(jié)果顯示，VR康復(fù)可有效降低卒中患者的抑郁程度，與Gieracha等[2]研究結(jié)果一致。這可能是因為卒中患者的抑郁情緒有很大一部分是由于對現(xiàn)實不接受而造成的，而通過在虛擬環(huán)境中鍛煉、做家務(wù)和玩游戲等，提高了自我成就感，從而減輕抑郁[20]。通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)干預(yù)周期≥8周，總干預(yù)時長≥20 h，對緩解卒中患者抑郁效果更佳。這可能是由于VR康復(fù)具有長期效果和遷移效應(yīng)[21]，短期干預(yù)不易改善情緒。這提示未來關(guān)于VR研究的干預(yù)時間不能過短，需保證干預(yù)周期≥8周，總時長≥20 h。

據(jù)統(tǒng)計，18%～36.7%卒中患者存在焦慮，表現(xiàn)為坐立不安、神經(jīng)緊張、食欲減弱、失眠多夢、心情煩躁等[22]。本研究結(jié)果顯示，VR康復(fù)能減輕卒中患者的焦慮程度。這可能是由于VR康復(fù)具有交互性、沉浸性、趣味性等優(yōu)勢，可將患者注意力轉(zhuǎn)移到虛擬世界中，減少對目前自身狀況的關(guān)注，從而減輕焦慮。

卒中患者由于疾病、焦慮抑郁等多種原因?qū)е律钯|(zhì)量下降[23]，幸福感減弱。本研究結(jié)果顯示，VR康復(fù)能減輕卒中所造成的不良影響，提高患者的生活質(zhì)量，與Moreno等[24]的Meta分析結(jié)果一致。這可能是因為當(dāng)行VR康復(fù)時，患者有機會練習(xí)在現(xiàn)實環(huán)境中不能練習(xí)的活動，幫助患者獲得現(xiàn)實生活中無法獲得的成就感和愉悅感，減少患病前后心理的落差感，從而改善其生活質(zhì)量。例如，虛擬社區(qū)中的購物游戲可以增加在線社交機會，幫助恢復(fù)日常生活能力，提高生活質(zhì)量。此外，由于VR康復(fù)對患者抑郁和焦慮情緒的改善，患者的生活質(zhì)量也能在一定程度上得到改善。

VR康復(fù)安全性高，僅少數(shù)患者在使用過程中感到頭痛或頭暈，不良事件發(fā)生率少且相對較輕。VR康復(fù)不僅可改善患者情緒，而且對肢體功能、認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、日常生活功能等也有幫助。此外，遠(yuǎn)程VR技術(shù)允許患者在家中自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可節(jié)省醫(yī)護(hù)人員大量的人力及物力，可行性高。

本研究存在以下的不足：（1）納入文獻(xiàn)有限，總樣本量仍較少，由于實驗的限制，大多難以實施雙盲，使研究結(jié)果存在一定的偏移；（2）檢索到的文獻(xiàn)僅包括已發(fā)表文獻(xiàn)，未檢索到灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。未來將著眼于更大樣本的臨床研究，以進(jìn)一步論證不同時間、頻率和設(shè)備的VR康復(fù)對腦卒中患者心理及生活質(zhì)量的影響。