李采薇，金雨葶，周盈豐，饒?jiān)Ｈ?，王曉湊，蔣學(xué)斌，袁開明，李軍

陰莖整形術(shù)是隱匿性陰莖唯一有效的治療手段[1]，由于兒童順從性差而需行全身麻醉。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用區(qū)域神經(jīng)阻滯可使全身麻醉藥量減少，提高術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且有利于患兒術(shù)后快速恢復(fù)[2]。目前，超聲引導(dǎo)技術(shù)已成為神經(jīng)定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可提高神經(jīng)阻滯的成功率，并減少神經(jīng)和血管損傷發(fā)生率[3-4]。臨床發(fā)現(xiàn)，改良（超聲引導(dǎo)下會(huì)陰入路）陰莖背神經(jīng)阻滯（DPNB）可為兒童包皮環(huán)切術(shù)及尿道成形術(shù)提供較佳的麻醉與鎮(zhèn)痛方案，且較傳統(tǒng)入路用藥量更少，效果更好[5-6]；但DPNB對(duì)陰莖根部腹側(cè)皮膚和包皮系帶的感覺神經(jīng)阻滯不完善，將導(dǎo)致部分患兒滿意度降低。而骶管阻滯則因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯而延緩患兒快速康復(fù)[7]。本研究旨在探討改良DPNB聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在兒童陰莖整形術(shù)中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2021-K-119-02），患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。收集2020年9月至2022年1月本院收治的擇期行隱匿陰莖整形術(shù)患兒60例，年齡3～6歲，體質(zhì)量14～22 kg，ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天性心臟病史者；（2）有哮喘病史者；（3）唇腭裂者；（4）上呼吸道感染者；（5）困難氣道、扁桃體腫大者；（6）智力發(fā)育障礙者；（7）有鹵族吸入麻醉藥或局部麻醉藥過敏史者；（8）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞20 kg/m2者。

隨機(jī)分為骶管阻滯組（CB組）、超聲引導(dǎo)下會(huì)陰入路DPNB組（改良DPNB組）、改良DPNB聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)阻滯組（US組），每組各20例。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食6 h及禁飲2h，術(shù)前30min予咪達(dá)唑侖0.5mg/kg口服，患兒入睡后入手術(shù)室后采用面罩吸氧，行心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）及無創(chuàng)血壓（NIBP）監(jiān)測(cè)，吸入七氟烷6%～8%、流量6 L/min行麻醉誘導(dǎo)，意識(shí)消失后開放手背靜脈，下頜松弛后置入對(duì)應(yīng)型號(hào)喉罩；術(shù)中行呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）持續(xù)監(jiān)測(cè)。置入喉罩后行神經(jīng)阻滯，均采用1%利多卡因+0.25%羅哌卡因。

CB組患兒側(cè)臥位后常規(guī)骶裂孔穿刺突破骶尾韌帶，有阻力消失感、回抽無腦脊液無血后注入局部麻醉藥1 ml/kg。改良DPNB組患兒取截石位，超聲探頭由肛門上方正中位逐漸向陰囊方向移動(dòng)以尋找會(huì)陰神經(jīng)、陰莖背神經(jīng)及伴行血管，超聲可見數(shù)個(gè)小圓形結(jié)構(gòu)組織位于坐骨海綿體肌后方的高回聲條索狀神經(jīng)血管鞘內(nèi)，于探頭外旁開0.5 cm穿刺至鞘內(nèi)陰莖背神經(jīng)附近，回抽無血后注入局部麻醉藥0.15 ml/kg（超聲下可見鞘隨藥液的浸潤而擴(kuò)張），對(duì)側(cè)用相同方法注入同量局部麻醉藥。US組行改良DPNB組相同阻滯的同時(shí)，增加局部麻醉藥0.1 ml/kg行單側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯。

3組阻滯5 min后開始手術(shù)。術(shù)中麻醉維持為1.0最低肺泡濃度（MAC）七氟烷，密切監(jiān)測(cè)切皮時(shí)的心率（HR）變化和術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生情況，如切皮時(shí)無體動(dòng)且HR增加小于基礎(chǔ)值20%即為阻滯成功，否則為阻滯不完善，增加吸入七氟烷濃度至1.3～1.5 MAC。患兒術(shù)中在喉罩全身麻醉下自主呼吸，新鮮氣流量2 L/min，氧濃度40%；當(dāng)患兒自主呼吸消失、SpO2下降（呼吸抑制）需手控輔助呼吸直至恢復(fù)?？p合包皮時(shí)停止吸入七氟烷，術(shù)畢拔除喉罩，給予吲哚美辛栓1/6顆塞肛后送入麻醉后恢復(fù)室（PACU）。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄患兒一般情況、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中發(fā)生體動(dòng)、呼吸抑制及增加吸入七氟烷濃度情況。（2）記錄患兒入室時(shí)（T0）、喉罩置入前（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)30 min（T3）、縫皮時(shí)（T4）及PACU蘇醒時(shí)（T5）各時(shí)點(diǎn)HR及呼吸頻率（RF）。（3）記錄患兒蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留及下肢運(yùn)動(dòng)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（4）記錄患兒術(shù)后首次排尿時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)長。采用FLACC表[8]對(duì)患兒術(shù)后2及4 h疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分＞4分視為鎮(zhèn)痛不足，予酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg靜脈補(bǔ)救鎮(zhèn)痛并記錄補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)。（5）在PACU、術(shù)后2 h及術(shù)后4 h采用Bromage分級(jí)評(píng)判下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度，0級(jí)：沒有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，下肢能伸直抬高；1級(jí)：下肢不能抬高，只能屈膝；2級(jí)：不能屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3級(jí)：踝關(guān)節(jié)不能背屈。?。?級(jí)例數(shù)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用檢驗(yàn)，多重比較采用LSD-檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用（2575）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較3組年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.47，均＞0.05），見表1。

表1 3組患兒一般情況比較（=20）

2.2 各時(shí)間點(diǎn)HR及RF比較3組T1、T2、T3及T4時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí)點(diǎn)，RF均高于T0時(shí)點(diǎn)（≥4.30，均＜0.05）。改良DPNB組患兒T2及T3時(shí)點(diǎn)HR高于CB組及US組（≥4.06，均＜0.05），而US組及CB組間各時(shí)間點(diǎn)HR及RF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.45，均＞0.05），見表2。

表2 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR及RF比較（=20）

2.3 局部麻醉藥量、PACU停留時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)長及術(shù)后首次排尿時(shí)間比較3組PACU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.66＞0.05）。US組羅哌卡因用量明顯低于CB組，但明顯高于改良DPNB組（≥9.53，均＜0.05）。US組與改良DPNB組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長和首次排尿時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.67，均＞0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長均明顯長于CB組（≥9.62，均＜0.05），首次排尿時(shí)間均短于CB組（≥8.34，均＜0.05），見表3。

表3 3組局部麻醉藥量、PACU停留時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛及排尿時(shí)間比較（=20）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的比較3組術(shù)中呼吸抑制、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐及陰莖腫脹發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≤1.93，均＞0.05）。US組及CB組術(shù)中體動(dòng)、增加七氟烷吸入濃度例數(shù)明顯少于改良DPNB組（2≥4.52，均＜0.05），神經(jīng)阻滯不完善率及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率也低于改良DPNB組（2≥4.71，均＜0.05）。US組、改良DPNB組患兒PACU、術(shù)后2 h下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及術(shù)后2 h尿潴留發(fā)生率明顯少于CB組（2≥9.47，均＜0.05）。見表4。

表4 3組不良反應(yīng)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較（=20） 例（%）

術(shù)后2 h，CB組疼痛評(píng)分為1（1，2）分，改良DPNB組為3（2，3）分，US組為2（1，2）分；術(shù)后4h，CB組疼痛評(píng)分為2（1，2）分，改良DPNB組為3（2，4）分，US組為2（1，3）分；US組及CB組術(shù)后2及4h疼痛評(píng)分均低于改良DPNB組（≥5.99，均＜0.05）。

3 討論

骶管阻滯是傳統(tǒng)小兒麻醉使用的阻滯方法，用于兒童陰莖整形術(shù)中效果確切，但阻滯后易出現(xiàn)雙下肢麻木、尿潴留及低血壓等不良反應(yīng)，導(dǎo)致日間手術(shù)的患兒術(shù)后行走功能恢復(fù)延遲、舒適度降低及延遲出院[9]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，改良DPNB術(shù)后不良反應(yīng)少，可作為骶管阻滯的有效代替與補(bǔ)充[5-6，10-11]。與骶管阻滯比較，該阻滯方法還具有術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長、術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及尿潴留發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[10-11]。

陰莖背神經(jīng)是陰部神經(jīng)終支，經(jīng)會(huì)陰深隙，后伴陰莖背動(dòng)脈達(dá)陰莖背面，沿途分細(xì)支到陰莖海綿體、陰莖頭、陰莖皮膚及陰莖包皮，是陰莖主要感覺神經(jīng)。行陰莖、尿道手術(shù)時(shí)，傳統(tǒng)入路多在陰莖近根部背面中線兩側(cè)對(duì)陰莖背神經(jīng)行阻滯麻醉，常導(dǎo)致陰莖腫脹、神經(jīng)阻滯效果不全[12]。會(huì)陰神經(jīng)與陰莖背神經(jīng)伴行于會(huì)陰區(qū)的神經(jīng)血管鞘內(nèi)，支配陰莖根部腹側(cè)及包皮系帶的感覺。本研究發(fā)現(xiàn)，改良DPNB聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)阻滯可完全阻滯陰莖的感覺神經(jīng)，阻滯效果更確切，局部麻醉藥擴(kuò)散的情況可在超聲下精確觀察，成功率高、患兒滿意度高[13]。相較于CB組，US組患兒無下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，且鎮(zhèn)痛時(shí)效延長；相較于改良DPNB組，US組患兒術(shù)后2及4h疼痛評(píng)分均較低，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯不完善率降低，麻醉及鎮(zhèn)痛效果更好[14-15]，均表明聯(lián)合阻滯更適合兒童陰莖整形術(shù)麻醉。

以上3種麻醉方法均有用于兒童陰莖整形術(shù)的報(bào)道。會(huì)陰入路DPNB在局部麻醉藥容量足夠大的情況下，也可阻滯包皮系帶及陰莖根部腹側(cè)感覺神經(jīng)[11]。本研究使用聯(lián)合神經(jīng)阻滯方法更為精準(zhǔn)、局部麻醉藥用量更少。會(huì)陰入路DPNB如增大局部麻醉藥用量也可提高阻滯效果，但必然增加了陰莖腫脹的發(fā)生率而影響手術(shù)醫(yī)生操作的判斷。本研究結(jié)果表明，US組麻醉藥用量少，無明顯陰莖腫脹發(fā)生，且阻滯范圍更完善，患兒術(shù)后不良反應(yīng)減少。

綜上所述，改良DPNB聯(lián)合會(huì)陰神經(jīng)阻滯用于兒童陰莖整形術(shù)可提高麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且優(yōu)于骶管阻滯及DPNB，不良反應(yīng)少。