斯兆斌，李宇晴，洪祖敏

終末期腎?。‥SRD）患者維持性血液透析（MHD）是最有效的治療手段之一[1]，但同時(shí)患者并發(fā)癥發(fā)生率也非常高，以心血管事件（CVE）最為常見[2]。CVE對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，如果病情進(jìn)一步發(fā)展，甚至可導(dǎo)致患者死亡。研究表明，CVE是導(dǎo)致MHD患者猝死發(fā)生的最主要原因[3]。本研究擬探討MHD患者CVE的發(fā)生情況及其影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年12月杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院收治的行MHD治療的ESRD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊》[4]制訂的ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)及MHD治療標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、感染性疾病、接受過心胸外科手術(shù)等患者；（2）存在精神、智力及認(rèn)知障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，研究通過杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對象均需簽署知情同意書。

1.2 方法 研究對象均行常規(guī)、規(guī)律性碳酸鹽透析。選擇4008B型的透析機(jī)及其配備的透析液及透析管等進(jìn)行，透析用水為反滲水，透析液流量控制為500 ml/min，血流量控制為120～260 ml/min，透析時(shí)間4～4.5 h/次，頻率3次/周，月齡≥3個(gè)月。用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)（1）CVE發(fā)生情況，包括心律失常、心絞痛、心肌梗死及急性冠狀動(dòng)脈綜合征等。（2）可能相關(guān)影響因素指標(biāo)。①一般情況，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI，＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常，≥24.0 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖）、吸煙史、心血管疾病家族史、心臟基礎(chǔ)病變、透析前合并癥（高血壓、糖尿病及高脂血癥）及營養(yǎng)狀況（術(shù)前采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）評估[5]，＜3分表示營養(yǎng)處于正常狀態(tài)，≥3分則認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問題）；②透析前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血鉀、血鈣、血磷、血鈉及血紅蛋白；③透析相關(guān)指標(biāo)，包括透析月齡、血流量及超濾率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0軟件分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析；不符合正態(tài)分布的采用M（P25，P75）來表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，有序多分類資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Logistic回歸法分析影響因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入患者154例，其中男89例，女65例；年齡20～87歲，平均（54.3±9.2）歲。MHD治療期間發(fā)生CVE 67例（43.51%），其中心律失常38例，心絞痛21例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征8例。

2.2 影響因素分析 將154例MHD患者分為CVE組（67例）和非CVE組（87例）。結(jié)果顯示，年齡、BMI、吸煙史、心血管病家族史、透析前合并高血壓、透析前合并高脂血癥、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率、血鉀、血鈣、貧血、透析月齡及透析超濾率均是MHD患者發(fā)生CVE的影響因素（均＜0.05）。見表1。

表1 MHD患者發(fā)生CVE的影響因素

2.3 獨(dú)立影響因素分析 結(jié)果顯示，年齡、超重或肥胖、合并高血壓、透析前血鉀水平、貧血、透析月齡及超濾率均是MHD患者CVE發(fā)生的獨(dú)立影響因素（均＜0.05），見表2。

表2 MHD患者發(fā)生CVE的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前ESRD最有效的治療措施是腎移植，但由于供體稀缺，國內(nèi)外仍以透析治療為主，其中多數(shù)為MHD。MHD是ESRD患者腎臟替代治療的主要方法，通過清除患者體內(nèi)多余的水分和代謝廢物，可以有效改善其生存質(zhì)量和生存時(shí)間[5]。MHD患者的病死率很高，其最主要的原因是心血管并發(fā)癥，約占54%[6]。

本研究經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MHD患者治療期間發(fā)生CVE67例（43.51%），其中心律失常38例，心絞痛21例，心急性冠狀動(dòng)脈綜合征8例，這與劉金瑞等[7]的研究結(jié)果基本相符。本研究進(jìn)一步說明了CVE是MHD治療過程中常見的并發(fā)癥，其中以心律失常、心絞痛及急性冠狀動(dòng)脈綜合征等較為常見。發(fā)生原因除了有心臟基礎(chǔ)病變本身之外，主要與貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、心功能不全及藥物使用等有關(guān)，其中以血鉀、鎂和鈣的異常所致心律失常較為多見[8]。MHD患者CVE的發(fā)生與許多因素有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，年齡、超重或肥胖、合并高血壓、透析前血鉀水平、貧血、透析月齡及超濾率均是MHD患者CVE發(fā)生的獨(dú)立影響因素（均＜0.05）。

高齡、超重或肥胖、高血壓、貧血及電解質(zhì)紊亂作為多種心腦血管疾病等慢性病的影響因素，其對MHD患者CVE發(fā)生的影響是顯而易見的，有著許多共同的病理生理機(jī)制。隨著年齡增長，患者的心肌收縮功能、心臟傳導(dǎo)功能以及供血系統(tǒng)均呈退行性病變，心臟代償能力下降，對血容量的突然改變耐受能力差，更易誘導(dǎo)CVE的發(fā)生。透析前高血壓的一個(gè)重要原因是水鈉潴留[9]。ESRD患者的透析前高血壓狀態(tài)會(huì)加重心臟負(fù)荷，引起左心室重塑，造成心肌肥厚和擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致左心室順應(yīng)性降低、舒縮功能異常以及冠脈病變等，最終增加各種CVE的發(fā)生概率[10]。此外，患者體內(nèi)鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)處于紊亂狀態(tài)時(shí)，會(huì)降低心肌細(xì)胞應(yīng)激性，影響心臟的傳導(dǎo)功能，進(jìn)而誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯及心律失常[11]。營養(yǎng)不良和貧血?jiǎng)t可加重透析期間的心肌缺血，反射性刺激交感神經(jīng)興奮，增加心率及左心室室壁張力，導(dǎo)致心肌重塑，異位起搏點(diǎn)自律性增高[12]。研究結(jié)果顯示，血紅蛋白每下降5g/L，心肌缺血發(fā)生率增加3～6倍，左心室肥厚的危險(xiǎn)性增加32%[13]。貧血通常還導(dǎo)致組織缺血缺氧，心排血量代償性增加，也是導(dǎo)致CVE的重要原因之一[14]。

透析月齡和超濾率也是導(dǎo)致MHD患者CVE發(fā)生的主要影響因素。隨著病程的延長，患者腎臟功能障礙持續(xù)性加重，進(jìn)而導(dǎo)致水鈉滯留和各種代謝障礙，加重心臟負(fù)荷，造成心血管病變；隨著透析時(shí)間的延長，患者心肌病變程度持續(xù)性加重，從而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變。超濾率過高，患者在透析過程中的脫水量過快過多，引起血壓異常變化，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注量不足，因此應(yīng)科學(xué)合理地估算透析超濾率[7]。

綜上所述，年齡、超重或肥胖、合并高血壓、透析前血鉀水平、貧血、透析月齡及超濾率均是MHD患者CVE發(fā)生的獨(dú)立影響因素，臨床應(yīng)該有針對性進(jìn)行干預(yù)，以降低MHD患者CVE的發(fā)病率。