吳友紅，章學(xué)媛，王益麗

營養(yǎng)風(fēng)險即為使患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局風(fēng)險的潛在或現(xiàn)有的與營養(yǎng)有關(guān)的因素[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后患者由于意識障礙、吞咽困難導(dǎo)致攝入不足，合并感染導(dǎo)致患者消耗增加，胃腸道紊亂引起吸收及消化障礙等，均易使患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良[3-4]。營養(yǎng)不良可降低腦卒中患者自身免疫力，加重病情，誘發(fā)多種并發(fā)癥，延長患者住院時間[5-6]。因此，篩查腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險因素，為營養(yǎng)支持及營養(yǎng)評估提供依據(jù)，有利于提高患者預(yù)后。但目前分析腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險危險因素的相關(guān)研究相對較少。本研究使用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS2002進(jìn)行篩查，分析腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的危險因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)測模型，以期為臨床早期評估、干預(yù)腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2021年6月于浙江省麗水市中心醫(yī)院住院治療的腦卒中患者312例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（2018）[7]中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）生命體征穩(wěn)定且生活自理評分在60分及以下；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞8分、運(yùn)動功能評分在80分及以下；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中前已存在營養(yǎng)不良；（2）重癥肌無力病史；（3）顱腦外傷及手術(shù)史、精神疾病；（4）由其他疾病引起的運(yùn)動感覺功能障礙。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 使用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS2002篩查患者的營養(yǎng)風(fēng)險[8]，包括年齡、營養(yǎng)受損評分（近期進(jìn)食、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)變化）及疾病營養(yǎng)需要程度評分。當(dāng)NRS2002總評分達(dá)3分及以上時即提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險。由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員調(diào)查、收集患者NHISS評分（包括13項(xiàng)內(nèi)容，0～3分為輕度卒中，4～15分為中度，15分及以上為重度）、既往病史（心臟病、腦卒中、糖尿病、高血壓）、手術(shù)病史、人口社會學(xué)資料（包括飲酒史、吸煙史、職業(yè)、年齡、性別、病程等）、自我活動能力、家庭護(hù)理及吞咽功能等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；單因素分析后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；使用R軟件構(gòu)建腦卒中住院患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的預(yù)測模型，再評估該模型的預(yù)測能力（ROC曲線下面積及H-L擬合度曲線），以臨床決策曲線（DCA）證實(shí)其臨床應(yīng)用價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況312例腦卒中住院患者中，76例存在營養(yǎng)風(fēng)險，占24.36%，記為風(fēng)險組；236例無營養(yǎng)風(fēng)險患者為正常組。

2.2 單因素分析 年齡、飲食不規(guī)律、吞咽障礙、NHISS評分、家庭護(hù)理、自我活動能力及職業(yè)為影響腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 影響腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的單因素分析 例（%）

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、NHISS評分≥15分、自我活動能力較差及家庭護(hù)理較差為影響腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4預(yù)測模型的構(gòu)建及評估 將多因素Logistic回歸分析結(jié)果納入模型，構(gòu)建預(yù)測模型。見圖1。以ROC曲線下面積（AUC）評估列線圖預(yù)測模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示AUC為0.906，敏感性、特異性分別為86.8%、83.9%，見圖2。繪制H-L擬合度檢驗(yàn)該模型的預(yù)測價值，校準(zhǔn)曲線與實(shí)際曲線一致性較好，見圖3。

圖1 腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的預(yù)測模型

圖2 評估預(yù)測模型價值的ROC曲線

圖3 列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

2.5 列線圖模型的臨床應(yīng)用 繪制列線圖模型的DCA曲線，橫坐標(biāo)為閾值概率，縱坐標(biāo)為凈收益，曲線表示模型的凈收益，表示閾值概率在0.8～0.625，表示該模型具有臨床應(yīng)用價值。見圖4。

圖4 列線圖模型的臨床DCA曲線

3 討論

腦卒中具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生命安全及身體健康[9-10]。目前，腦卒中已成為我國成年人的第一位殘疾原因，也是首位死亡原因[11]。研究顯示，缺血性腦卒中患者常伴有中樞神經(jīng)（不同程度）功能缺損，可由血栓引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生消化功能紊亂、進(jìn)食困難、感染等情況，使機(jī)體消耗加重，增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險[12-13]。宋君等[10]研究顯示，腦卒中住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為50.48%。本研究76例存在營養(yǎng)風(fēng)險，占24.36%，明顯較低，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道的28.10%、23%接近。

本研究結(jié)果顯示，年齡、飲食不規(guī)律、吞咽障礙、NHISS評分、家庭護(hù)理、自我活動能力及職業(yè)為腦卒中住院患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素（均P＜0.05），與飲酒史、吸煙史、性別、病程、糖尿病病史、高血壓病史、心臟病病史及手術(shù)病史無關(guān)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、NHISS評分≥15分、自我活動能力較差及家庭護(hù)理較差為腦卒中住院患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05），與以往研究結(jié)果一致[14]。分析其原因，主要是因?yàn)槟挲g較大患者機(jī)體器官各項(xiàng)生理功能減退，機(jī)體免疫力下降、胃腸道消化功能減弱、睡眠不足、口腔黏膜病變及營養(yǎng)吸收障礙等影響，使患者出現(xiàn)食量降低、進(jìn)食困難及食欲降低等，進(jìn)而增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險。同時，高齡患者活動量減少，多伴有關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙，機(jī)體需求熱量降低，攝入熱量減少，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。NHISS評分較高時提示患者神經(jīng)功能較差，患者多伴有認(rèn)知功能障礙、感覺異常、咀嚼肌癱瘓、吞咽功能障礙及肢體活動障礙等癥狀，降低患者食欲、減弱自主攝食能力及造成進(jìn)食困難，嚴(yán)重者還可引發(fā)拒絕進(jìn)食情況及進(jìn)食行為異常等，進(jìn)而增加營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生。自我護(hù)理及家庭護(hù)理為促進(jìn)腦卒中患者恢復(fù)功能、延長生存時間的重要措施，自我護(hù)理及家庭護(hù)理能力較差時患者康復(fù)鍛煉難以得到有效支持，可導(dǎo)致患者營養(yǎng)吸收降低，繼而引起營養(yǎng)風(fēng)險。

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖模型，以ROC曲線下面積及擬合優(yōu)度曲線評估模型的預(yù)測價值，均提示其預(yù)測價值較高。進(jìn)一步以DCA曲線預(yù)測模型的臨床應(yīng)用價值，提示其在0.8～0.625范圍內(nèi)均可有效應(yīng)用。但是本研究還存在局限性，可能存在其他潛在影響腦卒中營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的變量，未將其納入模型中進(jìn)行分析；同時本研究為回顧性、單中心研究，可能會影響結(jié)果偏倚；未進(jìn)行外部驗(yàn)證，不能明確其外部適應(yīng)性。

綜上所述，年齡≥60歲、NHISS評分≥15分、自我活動能力較差及家庭護(hù)理較差為腦卒中住院患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的獨(dú)立危險因素，由上述因素所構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測價值及臨床應(yīng)用價值較高，可用于臨床早期篩選、干預(yù)腦卒中營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生。