陳妙，周榮，黃祖秀，林書陽，陳茹

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為50%～67%[1]，嚴重影響患者的神經功能恢復、營養(yǎng)攝取和生存質量，增加死亡和不良預后的風險。約85%卒中后吞咽障礙患者經1個月的康復訓練可減輕或恢復，但也有些患者長期遺留吞咽困難，慢性期訓練有效者僅占2/3[2]。臨床醫(yī)師盡管意識到吞咽障礙規(guī)范化管理的重要性，但缺乏客觀的量化標準，忽視飲食及營養(yǎng)管理也是造成療效差、醫(yī)療費用增高的主要原因。本研究根據(jù)腦卒中患者的特點，改良吞咽訓練設計出一套吞咽運動操，并結合攝食行為指導，借助圖片和視頻等多媒體形式引導患者進行口咽肌群鍛煉，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-12月入住浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院的腦卒中恢復期患者。入選標準：（1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[3]中對缺血性、出血性腦卒中的診斷標準，并經頭顱MRI和/或CT確診；（2）發(fā)病時間在14 d以上至半年內；（3）洼田飲水試驗等級≥2級，并經吞咽造影檢查（VFSS）證實存在口腔期、咽期或口咽期吞咽功能障礙；（4）生命體征平穩(wěn)，神志清楚，簡易精神狀態(tài)評分≥24分，理解和配合康復治療。剔除標準：（1）有口舌咽部或食管疾病等非神經系統(tǒng)性疾病導致的吞咽障礙者；（2）功能訓練時間不足4周者；（3）病例資料不全者；（4）合并多臟器衰竭、惡性腫瘤或非腦卒中的神經系統(tǒng)疾病患者。共納入患者137例，按患者及家屬康復意愿制定治療方案并將其分為對照組（=41）和運動組（=96）。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），見表1。本研究經溫州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批同意（審批號：WTCM-H-KT-2019042），且患者及家屬自愿簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 康復方案為接受神經肌肉電刺激（NMES），選擇VitalStim吞咽障礙治療儀（Model 5900，USA）對喉部肌肉進行電刺激治療，治療時間為30 min，1次/d，5次/周，連續(xù)4周。

1.2.2 運動組 在對照組基礎上，加攝食行為指導聯(lián)合吞咽運動操訓練。

（1）根據(jù)患者的精神狀態(tài)、容積黏度試驗結果進行飲食指導。如選擇安全的食物質地，調整液體稠度、一口量、吞咽姿勢，合理選擇進餐用具、進食體位和進食方法等。訓練時間在午飯前，持續(xù)約30 min，1次/d，5次/周，連續(xù)4周。（2）將整套吞咽運動操拍攝成視頻，借助多媒體設備于早晚飯前半小時將患者集中在示教室自主鍛煉，訓練時間約15 min，2次/d，5次/周，連續(xù)4周。具體如下：①準備工作：患者取端坐位或輪椅坐位，播放輕音樂舒緩情緒；對于偏癱患者由陪護人員協(xié)助完成患側動作。②頭頸運動：頭部從正中開始分別向左右旋轉、仰頭低頭，抬肩沉肩運動，重復10遍。③口肌運動：依次做抿唇、攏唇、鼓腮、咂唇及示齒等動作；下頜前伸后收、左右移動，借助壓舌板做下頜抗阻運動，重復10遍。④舌肌運動：舌頭向前、后、左、右盡量伸直，重復10遍。⑤咽肌運動：仰咽俯咽、左右轉咽、左右斜咽，配合空吞咽動作，重復10遍。⑥發(fā)音運動：依次發(fā)“a”、“yi”、“wu”、“f”音，各維持3 s，重復5遍。⑦穴位按摩：指導患者選取風池、翳風、頰車、地倉、吞咽、治嗆、廉泉及承漿等穴位，每穴按揉5 s，以患者能耐受為宜[4-5]。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽療效指標（1）吞咽障礙造影評分量表（VDS），涵蓋14個項目，包括口腔期和咽期2個維度，得分范圍0～100分，分數(shù)越高，表明吞咽障礙程度越嚴重[6]。（2）吞咽障礙結局與嚴重度量表（DOSS）細分為7級，得分越低，癥狀越重[7]。（3）進食方式的改變：治療前進食方式為鼻胃管（NGS）或胃造瘺管（PEG），治療后改為經口進食或間歇置管（IOE），記為拔管成功。拔管率=成功拔管例數(shù)/非經口進食數(shù)×100%。

1.3.2 安全性評價（1）采用Rosenbek滲漏/誤吸量表（PAS）結合VFSS影像視頻內容，通過對比劑是否進入氣道及其進入的深度、是否能排出、誤吸后是否存在咳嗽反應等方面對吞咽功能和誤吸程度進行綜合量化，該量表分為3個類別共8個等級，得分越高，癥狀越重[8]。（2）治療期間有發(fā)熱、使用抗生素及診斷下呼吸道感染或吸入性肺炎則記為感染病例，誤吸性肺炎發(fā)生率（=感染例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.3 營養(yǎng)狀況評價（1）營養(yǎng)篩查與評估量表（NRS），NRS=疾病有關評分+營養(yǎng)狀態(tài)評分+年齡評分。（2）血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平，采集患者外周靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用生化分析儀測定ALB、Hb含量。（3）營養(yǎng)不良，治療后ALB下降≥20 g/L或Hb下降≥10 g/L或ALB≤110 g/L或Hb≤30 g/L，或者NRS＞3分；營養(yǎng)不良發(fā)生率=（營養(yǎng)不良例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行采集和分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用配對2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較 治療后，兩組DOSS評分、VDS評分較前均有改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組DOSS、VDS量表評分比較 分

2.2 兩組臨床療效比較 治療前，對照組非經口進食36例，運動組非經口進食89例。經4周治療后運動組拔管率為84.27%（75/89），優(yōu)于對照組的66.67%（24/36），差異有統(tǒng)計學意義（2=4.821，P＜0.05）。

2.3 兩組安全性比較 兩組PAS評分均較治療前改善，且運動組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；運動組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，但差異不顯著（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組安全性指標比較

2.4 兩組營養(yǎng)指標比較 對照組治療后Hb、ALB均較治療前下降（均P＜0.05）；而運動組治療前后Hb、ALB差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。運動組的營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討論

吞咽障礙是腦卒中死亡的獨立危險因素，易導致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，甚至發(fā)生窒息死亡等嚴重不良后果[1]。

基于神經可塑性原則，口腔感覺運動訓練被認為是恢復吞咽功能的基礎訓練，通過對下頜、唇、舌等口腔運動器官進行主動或被動訓練，達到增強口唇部肌肉和舌肌力量及運動協(xié)調性，改善咀嚼、舌肌活動，減少口咽肌群失用性萎縮的出現(xiàn)[9]。本研究根據(jù)腦卒中后口咽期障礙特點，將吞咽功能訓練改良設計成一套簡便易學的吞咽運動操，反復鍛煉吞咽相關的肌群和神經，以提高口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌、頰肌、喉部內收肌的力量和運動協(xié)調性，有效控制并使食團順利進入咽腔和食管，減少誤咽；融入呼吸訓練，以調整氣息，配合發(fā)音運動，增強口唇肌肉力量，改善心肺功能；還創(chuàng)新性地增加了穴位按摩，以疏經通絡、利咽開竅，改善咽部氣血運行，激發(fā)咽喉部經氣，將刺激信號傳到大腦皮層，加速神經肌肉恢復[4，10-11]。直接攝食訓練可有效降低吞咽時誤吸、殘留的風險及其程度，降低吸入性肺炎發(fā)生率，從而增加吞咽效率和安全性[12]。借助容積黏度試驗和DOSS量表結果指導患者進行攝食訓練，通過調整攝食姿勢和食物形態(tài)，選用適宜餐具等補償手段以減少誤吸。攝食行為指導聯(lián)合吞咽運動訓練，輔以NMES，三種措施協(xié)同配合運用在腦卒中后吞咽障礙患者中，通過調控大腦吞咽中樞的神經反射通路機制，有利于皮質和延髓中樞模式發(fā)生器的功能重組或代償[13]。

國內研究常將洼田飲水試驗當作療效評價顯然是將篩查誤用為評估手段[14]，本研究借助儀器檢查聯(lián)合VDS量表、PAS量表、DOSS量表等相關性好、敏感度高的吞咽量表量化殘留、誤吸的風險程度，客觀精準評價治療效果，并通過拔管率、肺炎發(fā)生率、營養(yǎng)指標等多維度評價吞咽有效性和安全性。

本研究結果表明吞咽運動操聯(lián)合攝食行為指導能夠改善腦卒中后吞咽功能，減少誤吸及吸入性肺炎發(fā)生，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質量。本康復方案聯(lián)合應用吞咽運動操與攝食行為指導，具有操作簡便，非侵入性，經濟實惠，不依賴大型器械設備等優(yōu)勢，借助多媒體設備指導患者自主鍛煉，也保證了吞咽治療的安全性、系統(tǒng)性和連續(xù)性，值得臨床開展和推廣。但本研究的樣本量有限，在今后的研究中需進一步擴展及補充；且未對吞咽運動操的作用機制作出探究，后續(xù)仍需深入研究。