裴益明，王 蕾，王 苗△

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.婦產(chǎn)科，陜西咸陽(yáng) 712000

卵巢癌是全球范圍內(nèi)女性第七大常見(jiàn)惡性腫瘤，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第八大原因[1]，多數(shù)上皮性卵巢癌(EOC)患者失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(PTCR)是治療中晚期EOC的主要方法，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)促使癌癥進(jìn)展[2]。分析EOC復(fù)發(fā)相關(guān)因素以及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于改善患者預(yù)后十分重要。抑癌基因N-myc下游調(diào)節(jié)因子4(NDRG4)是一種新型廣譜抑癌基因，可抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和血管生成，促使腫瘤細(xì)胞凋亡，NDRG4低表達(dá)與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[3]。可溶性B7-H4(sB7-H4)是T細(xì)胞共抑制分子，可下調(diào)抗原特異性免疫反應(yīng)，抑制T細(xì)胞增殖、細(xì)胞周期進(jìn)程和細(xì)胞因子產(chǎn)生，在食管鱗狀細(xì)胞癌、胰腺癌、胃癌等各種人類腫瘤中過(guò)度表達(dá)，與腫瘤進(jìn)展密切相關(guān)[4]。本研究通過(guò)檢測(cè)血清NDRG4、sB7-H4水平，分析其與EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的關(guān)系以及其預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年6月咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的85例EOC患者為研究對(duì)象，年齡42～65歲，平均(58.12±5.49)歲；組織學(xué)類型：漿液性癌68例，黏液性癌12例，內(nèi)膜樣癌5例；分化程度：中高度分化32例，低度分化53例；國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(huì)(FIGO)分期：Ⅲ期48例，Ⅳ期37例。本研究獲得咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為EOC；(2)符合手術(shù)指征，且無(wú)禁忌證，均接受PTCR；(3)術(shù)前未接受任何形式的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床確診的其他部位惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙、急慢性感染、骨髓抑制；(3)其他原因無(wú)法完成PTCR。

1.2儀器與試劑 FLUO star Omega全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀(德國(guó)BMG LABTECH公司)，羅氏Elecsys2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，sB7-H4試劑盒購(gòu)自艾美捷科技有限公司，NDRG4試劑盒購(gòu)自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司。

1.3方法

1.3.1血清NDRG4、sB7-H4水平檢測(cè) 所有患者術(shù)前采集靜脈血3 mL注入干燥試管，待血液凝固后取上層液離心(相對(duì)離心力699×g)5 min取上清液上機(jī)檢測(cè)。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清sB7-H4水平，電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清NDRG4水平。

1.3.2治療、隨訪和分組 治療：所有患者均接受PTCR，切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、 盆腹腔腫瘤病灶(黏液性卵巢癌切除闌尾)，并進(jìn)行盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后2周左右進(jìn)行常規(guī)靜脈化療6～8個(gè)周期，化療方案均為TC(紫杉醇+卡鉑)。隨訪及分組：所有患者自出院起均進(jìn)行為期3年的隨訪，隨訪方式主要以患者返院復(fù)查為主，結(jié)合電話隨訪，術(shù)后第1年每2個(gè)月復(fù)查1次，之后每半年復(fù)查1次。統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)，復(fù)發(fā)定義為糖類抗原(CA)125>35 U/mL，人附睪蛋白4(HE4)>72 pmol/L；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢出現(xiàn)新發(fā)病灶；發(fā)生不明原因腸梗阻；出現(xiàn)胸腔積液和腹水[5]。根據(jù)復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

2 結(jié) 果

2.1復(fù)發(fā)情況 隨訪3年，85例患者失訪2例，剩余83例復(fù)發(fā)32例(復(fù)發(fā)組)，未復(fù)發(fā)51例(未復(fù)發(fā)組)，復(fù)發(fā)率為38.55%。

2.2復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組術(shù)前血清NDRG4、sB7-H4水平比較 復(fù)發(fā)組術(shù)前血清NDRG4水平低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，sB7-H4水平高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組術(shù)前血清NDRG4、sB7-H4水平的比較

2.3EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組FIGO分期為Ⅳ期、殘余病灶最大徑≥1 cm、腹水≥1 000 mL、術(shù)后2周CA125≥35 U/mL的比例高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，兩組年齡、分化程度、組織學(xué)類型、是否接受新輔助化療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果[n(%)]

續(xù)表2 影響EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.4EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的多因素分析 以術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量(賦值：0為“否”，1為“是”)，以表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素/指標(biāo)為自變量，賦值：FIGO分期(0為“Ⅲ期”，1為“Ⅳ期”)、殘余病灶最大徑(0為“<1 cm”，1為“≥1 cm”)、腹水(0為“<1 000 mL”，1為“≥1 000 mL”)、術(shù)后2周CA125(0為“<35 U/mL，”1為“≥35 U/mL”)、NDRG4(原值代入)、sB7-H4(原值代入)為自變量，建立非條件Logistic回歸模型，回歸過(guò)程采用逐步后退法(α退出=0.10，α納入=0.05)，最終分析結(jié)果得出：殘余病灶最大徑≥1 cm、NDRG4水平降低、sB7-H4水平升高是EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.5血清NDRG4、sB7-H4對(duì)EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 進(jìn)一步探討血清NDRG4、sB7-H4對(duì)EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值：以復(fù)發(fā)組為陽(yáng)性樣本(n=32)，以未復(fù)發(fā)組為陰性樣本(n=51)，建立ROC曲線預(yù)測(cè)分析模型。兩指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用：兩指標(biāo)均參考臨床實(shí)踐劃分成若干個(gè)組段，再以軟件擬合出ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn)，對(duì)應(yīng)計(jì)算理論閾值和各項(xiàng)參數(shù)。并按實(shí)測(cè)樣本計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。聯(lián)合應(yīng)用：基于前述回歸結(jié)果，建立LogP回歸預(yù)測(cè)模型，Log[P/(1-P)]=0.098-0.115×NDRG4+0.579×sB7-H4，而后仍參考上述方法(1)進(jìn)行ROC曲線分析。分析結(jié)果顯示，兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，診斷效能較高，曲線下面積(AUC)及靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)有明顯提升。見(jiàn)表4。

表4 NDRG4、sB7-H4單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的效能

3 討 論

EOC是最常見(jiàn)的卵巢癌類型，占卵巢癌全部病理類型的85%～90%[6]。EOC通常在中晚期被診斷出來(lái)，雖然在初次治療中可獲得較好的反應(yīng)性，但復(fù)發(fā)率較高，目前對(duì)復(fù)發(fā)性EOC的治療多采取血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等靶向治療，但療效非常有限，盡管總生存期可能有所延長(zhǎng)，但是無(wú)進(jìn)展生存期并沒(méi)有增加[7]。CA125既往被用于診斷和監(jiān)測(cè)卵巢癌對(duì)治療的反應(yīng)性[8]，但沒(méi)有證據(jù)表明CA125可預(yù)測(cè)患者生存獲益。因此急需尋找能夠有效預(yù)測(cè)EOC治療反應(yīng)性和復(fù)發(fā)的生物學(xué)標(biāo)志物。

NDRG4屬于N-myc下游調(diào)控基因成員，主要在健康人腦部和心臟中表達(dá)，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)和心肌細(xì)胞的作用[9]。NDRG4與惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，但是其在惡性腫瘤中的作用尚存有爭(zhēng)議，已有研究證實(shí)，NDRG4在食管腺癌[10]、大腸癌[11]中表達(dá)下調(diào)，通過(guò)調(diào)控Cyclin D1、CDK4和CDK6表達(dá)[10]或通過(guò)抑制磷脂酰肌醇-3激酶-蛋白激酶B活性[11]發(fā)揮抑癌作用。但在侵襲性腦膜瘤中NDRG4表達(dá)上調(diào)，并發(fā)揮致癌基因作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組術(shù)前血清NDRG4水平低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，回歸分析結(jié)果顯示，血清NDRG4水平降低是EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明術(shù)前血清NDRG4水平降低可能提示術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。曹雪嬌等[13]報(bào)道顯示，卵巢上皮性腫瘤組織中及卵巢上皮性交界性腫瘤組織中NDRG4表達(dá)均低于正常卵巢組織，馬歡等[14]研究結(jié)果顯示，血清NDRG4水平降低與腫瘤臨床分期以及T、N分期增加有關(guān)。推測(cè)NDRG4表達(dá)缺失導(dǎo)致其抑制作用下降，促使腫瘤進(jìn)展和復(fù)發(fā)，體外試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)NDRG4表達(dá)上調(diào)可抑制Wnt/β-catenin細(xì)胞信號(hào)通路，進(jìn)而阻止上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，降低卵巢癌惡性侵襲行為[15]，沉默NDRG4后，卵巢癌細(xì)胞增殖能力增加[16]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，NDRG4單獨(dú)預(yù)測(cè)EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的AUC為0.706，靈敏度為0.688，特異度為0.706，表明檢測(cè)術(shù)前血清NDRG4水平一定程度上可預(yù)測(cè)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)，分析原因?yàn)镹DRG4缺失其抑癌作用減弱，導(dǎo)致癌癥進(jìn)展和復(fù)發(fā)，但是NDRG4預(yù)測(cè)效能一般，表明EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)可能受其他因素影響，需結(jié)合其他因素進(jìn)行綜合評(píng)估。

sB7-H4是一種新型B7配體，可通過(guò)抑制T淋巴細(xì)胞活化和增殖，減少T淋巴細(xì)胞相關(guān)因子分泌，抑制腫瘤免疫應(yīng)答，促使免疫逃逸及腫瘤發(fā)生和進(jìn)展[17]?，F(xiàn)有研究表明，sB7-H4與多種惡性腫瘤有關(guān)，肝細(xì)胞癌患者血清sB7-H4水平明顯增高，且與TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分化程度有關(guān)[18]。sB7-H4在非小細(xì)胞肺癌患者血清中明顯高于良性肺腫瘤患者和健康志愿者，sB7-H4被認(rèn)為是鑒別非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)志物[19]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組血清sB7-H4水平明顯高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，回歸分析結(jié)果顯示高水平sB7-H4是EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，提示sB7-H4水平增高與EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，術(shù)前檢測(cè)血清sB7-H4水平可為EOC術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)提供參考。于文亮[20]報(bào)道結(jié)果也顯示，卵巢癌患者血清sB7-H4水平增高，且隨著FIGO分期的增高而增加，說(shuō)明sB7-H4在卵巢癌發(fā)病和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮致癌基因作用。ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清sB7-H4在預(yù)測(cè)EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)中的AUC為0.711，與NDRG4接近。原因可能為sB7-H4參與腫瘤免疫逃逸，抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，因此高水平sB7-H4提示腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率更高。但是單獨(dú)檢測(cè)sB7-H4預(yù)測(cè)效能仍一般，當(dāng)聯(lián)合NDRG4和sB7-H4兩項(xiàng)指標(biāo)后預(yù)測(cè)效能明顯提高，提示血清NDRG4水平降低同時(shí)sB7-H4水平增高預(yù)示著更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床更具有價(jià)值。

多因素Logistic回歸分析顯示，殘余病灶最大徑與EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)也存在密切關(guān)系，殘余病灶最大徑≥1 cm時(shí)，術(shù)后EOC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，分析原因?yàn)闅堄嗖≡钭畲髲皆酱?，體內(nèi)殘留腫瘤細(xì)胞越多，隨著腫瘤細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)、侵襲，可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展，臨床在實(shí)施PTCR時(shí)應(yīng)最大程度切除腫瘤病灶，以降低復(fù)發(fā)率和提高存活率。

綜上所述，EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)患者血清NDRG4水平降低，sB7-H4水平增高，低水平NDRG4、高水平sB7-H4是EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)可提高EOC患者PTCR后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。術(shù)前檢測(cè)血清sB7-H4水平增高、NDRG4水平下降的患者應(yīng)高度警惕術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，并采取積極的干預(yù)措施，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，以避免和降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。