巨麗萍，董煥妮

陜西省咸陽市中心醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.風(fēng)濕免疫科，陜西咸陽 712000

我國(guó)消化系統(tǒng)癌癥的發(fā)病率及病死率均較高，臨床治療主要以手術(shù)為主，其中消化道早癌及癌前病變可通過內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等技術(shù)達(dá)到治愈的臨床效果[1]。ESD需要在全身麻醉后進(jìn)行，在麻醉手術(shù)的傳統(tǒng)理念中，術(shù)前禁食、禁飲可有效減少因反流誤吸造成的吸入性肺炎，而這一理念在消化道手術(shù)中的影響深遠(yuǎn)。我國(guó)對(duì)于消化道早癌患者采取的是手術(shù)治療前應(yīng)禁食6～12 h，禁飲4～12 h[2]。長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲會(huì)使患者出現(xiàn)口渴、口干、饑餓等主觀不適感受，增加了患者對(duì)手術(shù)緊張、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)；另外，禁食、禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，患者的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備降低，沒有充分的糖原補(bǔ)給，增加了低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可出現(xiàn)血糖應(yīng)激性升高，增加手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。研究表明，手術(shù)中生理和心理應(yīng)激均會(huì)導(dǎo)致患者胰島素抵抗增加，降低機(jī)體抗感染的能力，使手術(shù)感染等并發(fā)癥發(fā)生率升高，術(shù)后傷口愈合較差，影響患者預(yù)后[5]。研究認(rèn)為，術(shù)前縮短禁食、禁飲的時(shí)間可有效降低生理及心理應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[6]。通過術(shù)前口服碳水化合物來縮短禁飲、禁食時(shí)間這一舉措早在快速康復(fù)外科(FTS)中被實(shí)施，且表明并不會(huì)增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。然而術(shù)前口服碳水化合物在消化道手術(shù)卻很少被采納。本研究從焦慮抑郁、糖代謝、饑餓評(píng)分及胃腸功能恢復(fù)的視角，探討術(shù)前口服碳水化合物對(duì)消化道早癌患者的影響，以期為臨床治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2019年2月至2021年2月于本院診斷為消化道早癌行ESD的60例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例；年齡(56.6±11.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.9±1.6)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例；病變部位：食管4例，胃15例，結(jié)直腸11例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡(57.1±10.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.3±1.4)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例；病變部位：食管5例，胃16例，結(jié)直腸9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入的患者均知情同意本研究，醫(yī)院倫理委員會(huì)已審查批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡、病理活檢等診斷為消化道早癌；(2)行擇期ESD，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)既往無消化道手術(shù)史及上消化道出血史；(4)術(shù)前3 d內(nèi)均未服用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的相關(guān)藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病或血糖不穩(wěn)定患者；(2)伴有胃食管反流、梗阻、胃排空障礙等疾??；(3)吞咽困難或伴有高反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；(4)溝通障礙或精神疾病患者。

1.3方法 入組患者均采用相同的麻醉及手術(shù)方案治療，術(shù)前依次給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3～0.6 g/kg舒芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15 mg/kg順氏阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中給予0.1～0.2 g/(kg·min)瑞芬太尼、0.3～0.6 mL/(kg·h)丙泊酚泵入，1%～2%七氟烷吸入來進(jìn)行麻醉維持；手術(shù)操作參照文獻(xiàn)[7]。根據(jù)分組對(duì)兩組患者進(jìn)行不同的術(shù)前飲食指導(dǎo)，具體如下。

對(duì)照組：行常規(guī)飲食指導(dǎo)，術(shù)前 8 h禁食，4 h禁飲。觀察組：行專人飲食指導(dǎo)，術(shù)前8 h給予800 mL碳水化合物溶劑，于2 h內(nèi)分次服用完；術(shù)前2.5 h給予400 mL碳水化合物溶劑，于30 min內(nèi)分次服用完，根據(jù)消化道病變部位將觀察組30例患者分為上消化道組(19例)和下消化道組(11例)兩個(gè)亞組，進(jìn)一步觀察術(shù)前口服碳水化合物對(duì)兩組各指標(biāo)的影響。

1.4觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉前胃液體積、術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間。(2)主觀舒適度比較：采用狀態(tài)焦慮量表(S-AI)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估所有患者術(shù)前1 d、麻醉前、焦慮抑郁情況，S-AI量表共20個(gè)條目，為4分制，1分=幾乎沒有，2分=有些或輕微程度，3分=常有或中度程度，4分=非常明顯或幾乎總是如此，反向計(jì)分條目為1、2、5、8、10、11、15、16、19、20；總分為20～80分，20～39分代表輕度焦慮，40～59分代表中度焦慮，60～80分代表重度焦慮。SDS量表共20個(gè)條目，為4分制，1分=很少，2分=有時(shí)，3分=經(jīng)常，4分=持續(xù)，反向計(jì)分條目為2、5、6、11、12、14、16、17、18、20，標(biāo)準(zhǔn)分界值為53分，<53分為正常，53～62分代表輕度抑郁，63～72分代表中度抑郁，≥73分代表重度抑郁；采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估所有患者麻醉前和術(shù)前1 d的饑餓情況。(3)糖代謝情況比較：分別于術(shù)前1 d、麻醉前和術(shù)后1 d采集患者靜脈血6 mL，分別檢測(cè)血糖水平和胰島素水平，并計(jì)算穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)[胰島素抵抗指數(shù)=(空腹血糖水平×空腹胰島素水平)/22.5]，胰島素抵抗指數(shù)<2.69為正常。(4)觀察術(shù)前口服碳水化合物對(duì)上消化道和下消化道早癌行ESD患者首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、S-AI評(píng)分、SDS評(píng)分、饑餓評(píng)分及糖代謝的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉前胃液體積及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組主觀舒適度比較 觀察組麻醉前S-AI評(píng)分、SDS評(píng)分、饑餓評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組麻醉前S-AI評(píng)分、SDS評(píng)分顯著高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組主觀舒適度比較(分，

2.3兩組糖代謝情況比較 與術(shù)前1 d相比，觀察組麻醉前、術(shù)后1 d血糖水平顯著升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組麻醉前及術(shù)后1 d時(shí)胰島素水平先降低后升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后1 d胰島素抵抗指數(shù)均顯著升高，且對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組糖代謝情況比較

2.4術(shù)前口服碳水化合物對(duì)上、下消化道早癌行ESD患者的影響 上消化道組和下消化道組首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、S-AI評(píng)分、SDS評(píng)分、饑餓評(píng)分及糖代謝情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)前口服碳水化合物對(duì)上消化道組和下消化道組的影響

續(xù)表4 術(shù)前口服碳水化合物對(duì)上消化道組和下消化道組的影響

3 討 論

在ESD治療消化道早癌時(shí)，傳統(tǒng)圍術(shù)期常要求術(shù)前患者需要禁食、禁飲，使胃達(dá)到排空狀態(tài)，以減少因術(shù)中麻醉導(dǎo)致反流誤吸的發(fā)生，這一認(rèn)知在臨床已有10余年之久。在手術(shù)中患者食管下段括約肌受麻醉藥物的影響變松弛，吞咽反射及嗆咳反射等氣道保護(hù)性動(dòng)作受抑制，而當(dāng)胃內(nèi)容物較多時(shí)，可發(fā)生反流進(jìn)入食管使誤吸入肺的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。胃內(nèi)容物誤吸入肺可出現(xiàn)支氣管痙攣等表現(xiàn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸衰竭或死亡[9]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在擇期手術(shù)中發(fā)生反流誤吸的概率約為1/7 000，但死亡率高達(dá)5%[10]。然而術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲導(dǎo)致患者體內(nèi)水分和大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯的口渴和饑餓感，增加了患者自身的不適，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水或低血糖的發(fā)生，對(duì)身體影響較大。有研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉手術(shù)中，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲會(huì)對(duì)患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性及術(shù)后傷口愈合造成影響，影響出院時(shí)間[11]?；谑中g(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲對(duì)身體的危害及反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，ASA和FTS均對(duì)術(shù)前禁食、禁飲方案做出了調(diào)整，新指南認(rèn)為術(shù)前2 h飲用碳水化合物飲料(不含酒精)不會(huì)增加麻醉時(shí)的胃容量，且得到了相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的支持[12]?；贔TS近年在我國(guó)婦科、泌尿外科及骨科等領(lǐng)域取得了較好的臨床成果，使術(shù)前飲用碳水化合物的安全性得到了驗(yàn)證。然而其在消化系統(tǒng)疾病手術(shù)中的應(yīng)用較少，且由于胃腸道手術(shù)部位的特殊性，臨床對(duì)待術(shù)前飲用碳水化合物的態(tài)度更為謹(jǐn)慎。

消化道早癌患者行ESD治療時(shí)，術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被損壞，降低了患者的主觀舒適度，出現(xiàn)口渴、疲勞乏力、焦慮等心理不適。本研究中，術(shù)前給予觀察組患者碳水化合物后，其焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示術(shù)前給予一定量的碳水化合物可有效緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)?；颊邔?duì)疾病及相關(guān)手術(shù)知識(shí)的欠缺是手術(shù)焦慮的主要來源，主要有口干、心悸、煩躁等自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)，而常規(guī)圍術(shù)期治療要求患者術(shù)前禁食、禁飲，以及麻醉前所使用的抗膽堿類藥物會(huì)抑制腺體分泌，口腔內(nèi)環(huán)境的pH值被破壞，導(dǎo)致其唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，出現(xiàn)口渴的表現(xiàn)，加劇了患者焦慮、抑郁情緒[13]。術(shù)前碳水化合物的補(bǔ)充可有效緩解患者口渴、疲勞等不適感受，患者舒適度提升，進(jìn)而緩解緊張、焦慮、抑郁情緒。研究中，受試者隨時(shí)間的變化饑餓感也逐漸增強(qiáng)，其中觀察組麻醉前的饑餓評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前飲用碳水化合物使患者胃部充盈，滿足了進(jìn)食的需求，進(jìn)而減弱了饑餓感，但由于飲用量的限制，在術(shù)后1 d未進(jìn)食的情況下，胃內(nèi)容物排空，饑餓感增強(qiáng)。既往研究表示，常規(guī)的圍術(shù)期飲食管理會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障被破壞，腸道通透性增加，胃腸道功能也會(huì)因此受影響[14]。術(shù)前飲用碳水化合物可有效縮短術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，有利于早期胃腸道功能的恢復(fù)。本研究中觀察組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相符。

術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，而處于麻醉狀態(tài)下的患者低血糖不易被察覺，臨床認(rèn)為，低血糖對(duì)人體造成的危害遠(yuǎn)高于高血糖，當(dāng)血糖<2.8 mmol/L可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間<2.2 mmol/L可導(dǎo)致腦死亡，因此麻醉手術(shù)中預(yù)防低血糖的發(fā)生極為重要[15]。本研究中，觀察組麻醉前、術(shù)后1 d血糖水平顯著高于術(shù)前1 d，且麻醉前血糖水平高于對(duì)照組(P<0.05)，原因在于觀察組術(shù)前口服碳水化合物，對(duì)機(jī)體消耗的糖原進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充，使麻醉前血糖升高，更有利于術(shù)中低血糖的防治。然而對(duì)照組術(shù)前1 d和麻醉前血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后1 d時(shí)其血糖水平較前兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)顯著升高，且高于同期的觀察組(P<0.05)，分析其原因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲所致儲(chǔ)存在骨骼肌及脂肪中的胰島素不能正常分解糖原，繼而出現(xiàn)血糖升高。研究表明，手術(shù)期間將血糖控制在正常范圍內(nèi)較高水平可更好地幫助機(jī)體應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，而這點(diǎn)在傳統(tǒng)圍術(shù)期管理中很難實(shí)現(xiàn)[16]。在本研究中，觀察組的胰島素水平呈現(xiàn)先降低后升高的變化趨勢(shì)，即在術(shù)前飲用碳水化合物后，胰島素參與糖分解利用，呈降低趨勢(shì)，術(shù)后1 d未進(jìn)食繼而升高。對(duì)照組患者在常規(guī)禁食、禁飲以及手術(shù)應(yīng)激刺激下，胰島素水平則表現(xiàn)出持續(xù)升高狀態(tài)。兩組術(shù)后1 d時(shí)均出現(xiàn)了不同程度的胰島素抵抗情況，但對(duì)照組更明顯，提示術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物能幫助機(jī)體穩(wěn)定胰島素水平，減少胰島素抵抗帶來的危害。對(duì)照組患者從進(jìn)入手術(shù)準(zhǔn)備期開始禁食、禁飲，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素的敏感度下降，進(jìn)而胰島素抵抗表現(xiàn)明顯。觀察組于術(shù)前2.5 h給予400 mL碳水化合物溶劑，在麻醉誘導(dǎo)前通過超聲檢測(cè)胃液體積結(jié)果顯示兩組胃液體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示術(shù)前口服碳水化合物具有安全性。相關(guān)研究證實(shí)，術(shù)前口服400 mL碳水化合物約需90 min即可消化至安全的胃內(nèi)殘留量[17-18]。在進(jìn)一步探究行ESD前口服碳水化合物對(duì)上、下消化道早癌患者排氣、排便時(shí)間、主觀舒適度及糖代謝等的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)以上指標(biāo)在兩亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示術(shù)前口服碳水化合物對(duì)患者的影響并不受病灶所在部位的制約。

綜上所述，消化道早癌患者行ESD時(shí)，術(shù)前口服碳水化合物可緩解患者焦慮、抑郁、饑餓感受，穩(wěn)定血糖、減少胰島素抵抗的危害，可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，值得在臨床推廣。