陳 濤，劉存國(guó)

陜西省寶雞市人民醫(yī)院影像科，陜西寶雞 721000

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)指的是脊髓、腦部或者視網(wǎng)膜局部的病灶發(fā)生缺血等引起的、沒有發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，該病與缺血性腦卒中有著較為密切的關(guān)系[1-2]。有研究顯示，TIA的患者在近期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間推移呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[3]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)TIA患者預(yù)后改善具有重要意義。但常規(guī)影像學(xué)檢測(cè)無法直觀反映患者腦組織血流灌注及缺血狀態(tài)，診斷效能較低[4]。體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(IVIM)是一種利用多參數(shù)同時(shí)獲取患者微循環(huán)灌注及水分子擴(kuò)散情況的檢測(cè)方式，其在各種腫瘤檢測(cè)中已得到廣泛應(yīng)用[5-6]。筆者認(rèn)為通過IVIM檢測(cè)可有效反映患者腦組織微循環(huán)灌注及彌散信息，對(duì)于TIA患者的診斷及預(yù)后評(píng)估可能具有較好效果。但有關(guān)IVIM在TIA患者中診斷價(jià)值的相關(guān)研究較少，可行性需進(jìn)一步證實(shí)。筆者就此進(jìn)行研究，旨在探討TIA患者IVIM參數(shù)變化特征及其對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為其臨床推廣提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1月至2021年5月收治的疑似TIA患者156例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀疑似TIA者；(2)擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)檢測(cè)無腦梗死病灶；(3)具備隨訪條件并能按時(shí)回院復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有占位、出血、硬膜下水腫病灶；(2)患者伴有其他腦部病灶；(3)合并心、肝、腎功能不全或精神疾病家族史；(4)有磁共振成像(MRI)等檢查的禁忌證。以《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)[7]，將患者分為對(duì)照組(無TIA患者)及研究組(TIA患者)，每組78例。對(duì)照組年齡31～69歲，平均(50.14±5.25)歲；男40例，女38例。研究組年齡30～71歲，平均(50.27±5.31)歲；男42例，女36例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 MRI檢查方法：使用GE3.0T雙梯度超導(dǎo)型磁共振設(shè)備，8通道頭線圈。按照橫軸、矢狀位T1FLAIR進(jìn)行采集，使用自旋回波序列進(jìn)行檢查，矩陣256×256，重復(fù)時(shí)間1 843 ms，視野240 mm×240 mm，回波時(shí)間18.0 ms，層厚7 mm，間距1 mm。橫軸位T2WI使用快速自旋回波序列檢查，矩陣256×256，重復(fù)時(shí)間4 300 ms，視野240 mm×240 mm，回波時(shí)間106.7 ms，層厚7 mm，間距1 mm。

IVIM檢測(cè)：參數(shù)選取b值為20、50、80、100、150、200、400、800、1 000、1 500、2 000、3 000 s/mm2，層厚6 mm、間距1 mm、矩陣124×96。

檢查結(jié)束后由兩名及以上高級(jí)影像學(xué)技師對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，勾畫感興趣區(qū)域(ROI)，進(jìn)行測(cè)量，出具診斷報(bào)告。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組患者腦組織IVIM各參數(shù)[標(biāo)準(zhǔn)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADCstand)、快速表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADCfast)、慢速表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADCslow)、灌注信號(hào)比例(f)]；(2)IVIM各參數(shù)的受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析結(jié)果；(3)不同預(yù)后患者IVIM各參數(shù)的比較；(4)不同預(yù)后患者單因素分析；(5)IVIM各參數(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腦組織IVIM各參數(shù)的比較 研究組ADCfast、f值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組ADCstand、ADCslow值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1；患者典型檢測(cè)影像見圖1。

圖1 TIA患者IVIM典型檢測(cè)影像

表1 兩組患者腦組織IVIM各參數(shù)的比較

2.2IVIM各參數(shù)ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，ADCstand、ADCslow、ADCfast、f值診斷TIA的曲線下面積(AUC)分別為0.624、0.290、0.981、0.965；其中ADCfast取值為0.692 mm2/s時(shí)，診斷TIA的特異度為89.07%，靈敏度為97.68%；f值為37.40%時(shí)，診斷TIA的特異度為95.34%，靈敏度為95.28%。

2.3不同預(yù)后患者IVIM各參數(shù)表達(dá) 經(jīng)隨訪，78例TIA患者中無再發(fā)TIA者37例(無再發(fā)TIA組)，再發(fā)TIA者22例(再發(fā)TIA組)，進(jìn)展為腦梗死19例(進(jìn)展組)。進(jìn)展組腦梗死患者ADCfast、f值顯著低于再發(fā)TIA組，再發(fā)TIA組患者ADCfast、f值顯著低于無再發(fā)組TIA患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后患者IVIM各參數(shù)的比較

2.4不同預(yù)后患者單因素分析 單因素分析顯示，患者發(fā)病至就診時(shí)間、有TIA史是其預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者單因素分析

2.5IVIM各參數(shù)表達(dá)對(duì)患者預(yù)后的影響 對(duì)有TIA史賦值，有TIA史=1，無TIA史=0。多因素Logistic回歸分析顯示，患者發(fā)病至就診時(shí)間長(zhǎng)、有TIA史、ADCfast、f值較低是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 IVIM各參數(shù)表達(dá)對(duì)患者預(yù)后的影響

3 討 論

TIA與腦卒中從本質(zhì)上而言，是動(dòng)態(tài)損傷過程的不同階段，有研究指出，TIA是腦卒中預(yù)警信號(hào)，也是腦卒中二級(jí)預(yù)防最佳時(shí)機(jī)[8]。因此對(duì)于TIA患者需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時(shí)恢復(fù)患者腦組織血流灌注。目前臨床多采用MRI、DWI對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)，其對(duì)患者腦組織缺血、缺氧癥狀較為敏感，能顯示患者血管閉塞或狹窄部位。但TIA患者往往存在無梗死核心缺血癥狀，單指數(shù)DWI受水分子擴(kuò)散、微循環(huán)灌注兩個(gè)方面影響，無法直觀顯示患者腦組織微循環(huán)灌注情況[9]。甚至有研究指出，部分灌注異常患者病情先于DWI高信號(hào)出現(xiàn)[10]。導(dǎo)致傳統(tǒng)DWI對(duì)TIA診斷效能較低。

IVIM是一種應(yīng)用雙指數(shù)模型對(duì)患者體內(nèi)信號(hào)衰減與b值關(guān)系進(jìn)行描述的檢測(cè)模型，可將患者組織水分子擴(kuò)散及微循環(huán)灌注進(jìn)行有效區(qū)分，定量分析患者組織中水分子真性擴(kuò)散及由微循環(huán)灌注引起的假性擴(kuò)散，適用于類似腫瘤組織、腦組織等既有微循環(huán)灌注，又有水分子擴(kuò)散的組織檢測(cè)[11]。在其參數(shù)中，ADCstand為采用傳統(tǒng)指數(shù)模型擬算的ADC值，ADCslow、ADCfast、f值分別表示患者體素內(nèi)單純水分子擴(kuò)散狀態(tài)以及毛細(xì)血管微循環(huán)灌注狀態(tài)及快速擴(kuò)散相對(duì)總體擴(kuò)散占比。有研究指出，患者腦血流量與其ADCfast、f值具有顯著相關(guān)性[12-13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與研究組ADCstand、ADCslow值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。證實(shí)TIA患者腦組織水分子擴(kuò)散狀態(tài)并無顯著變化，與國(guó)內(nèi)既往研究基本相符[14]。而研究組ADCfast、f值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示患者腦組織微循環(huán)灌注降低。此結(jié)果中患者f值變化與計(jì)丹妍等[15]研究結(jié)果不完全相符，筆者認(rèn)為原因可能是f值變化受b值影響較大，本研究中b值更高。而在羅馬等[16]研究中則提出，對(duì)于腦組織檢測(cè)，應(yīng)采用更高b值，可提高檢測(cè)效能。因此筆者認(rèn)為本研究結(jié)果具有較高的可信度。同時(shí)，ROC曲線顯示，ADCstand、ADCslow、ADCfast、f值診斷TIA的AUC分別為0.624、0.290、0.981、0.965；其中ADCfast取值為0.692 mm2/s時(shí)，診斷TIA的特異度為89.07%，靈敏度為97.68%；f值為37.40%時(shí)，診斷TIA的特異度為95.34%，靈敏度為95.28%。提示ADCfast與f值均可有效反映患者病情，與其對(duì)患者微循環(huán)灌注檢測(cè)的效能基本相符。同時(shí)也證實(shí)，IVIM對(duì)TIA患者病情診斷及評(píng)估具有較高的效能。

此外，對(duì)于TIA患者預(yù)后的評(píng)估也是目前臨床工作的重點(diǎn)內(nèi)容，在多個(gè)對(duì)TIA患者隨訪的研究中均指出，即使TIA患者臨床癥狀緩解或消失，仍會(huì)出現(xiàn)TIA復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展，發(fā)生腦卒中[17-19]。若能盡早對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其高危因素，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者預(yù)后的改善具有重要意義，而本研究多因素Logistic回歸分析顯示，患者發(fā)病至就診時(shí)間、有TIA史、ADCfast、f值是患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。但就本研究關(guān)注的因素而言，低ADCfast、f值是患者預(yù)后不佳的影響因素。筆者分析其可能與患者腦組織隱性缺血有關(guān)。在對(duì)TIA患者進(jìn)行治療后，患者病情緩解，臨床癥狀消失，但仍可能發(fā)生腦組織持續(xù)低灌注癥狀，引起腦組織慢性缺血缺氧損傷，導(dǎo)致病情惡化。因此，在TIA患者治療過程中，對(duì)于低ADCfast、f值患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪及復(fù)查，加強(qiáng)其腦血流及腦組織微循環(huán)灌注監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予干預(yù)對(duì)患者預(yù)后的改善可能具有一定幫助。ADCfast、f值對(duì)患者預(yù)后評(píng)估可能具有一定參考價(jià)值。

綜上所述，TIA患者IVIM主要表現(xiàn)為ADCfast、f值降低，出現(xiàn)腦組織微循環(huán)灌注減弱。IVIM可直觀反映患者腦組織彌散信息及病灶部位微循環(huán)灌注情況，對(duì)TIA患者腦組織缺血評(píng)估及診斷具有一定幫助，同時(shí)其參數(shù)對(duì)患者預(yù)后評(píng)估也有參考價(jià)值。但受本院患者量影響，本研究納入樣本較少，此結(jié)論有待多中心、大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)完善。