陳悅，李萍，毛艷，曹云娜

氣管切開是維持頭頸腫瘤患者術(shù)后呼吸道通暢的一項安全、有效的重要措施[1]。頭頸腫瘤患者因術(shù)后繼續(xù)放療需要帶管出院，家庭照顧者需要承擔患者氣切套管的清潔消毒、氣切傷口換藥、口腔護理、飲食護理和康復訓練等一系列居家護理工作，照護負擔較重[2]。研究發(fā)現(xiàn)，52%的照顧者在患者出院時仍未做好居家護理的充分準備，超過60%的患者出院后居家護理需求得不到滿足，以至于在出院后不久便出現(xiàn)設(shè)備故障、套管堵塞、套管意外脫落等不良狀況[3]。頭頸腫瘤患者特殊的解剖位置，放療后患者常出現(xiàn)吞咽困難、咽峽部水腫、頸部腫脹等并發(fā)癥，保持患者氣管通暢至關(guān)重要[4]。因此，如何滿足頭頸腫瘤氣管切開帶管出院患者居家護理需求，保障居家護理安全，提高居家護理質(zhì)量，減輕照顧者負擔等問題亟待解決。家庭參與式護理(Family Integrated Care，F(xiàn)IC)是將患者家庭成員納入護理團隊，通過知識、技能培訓使其從患者健康護理的被動支持者轉(zhuǎn)化為主動提供者[5-6]。本研究將家庭參與式延續(xù)護理模式應用于頭頸腫瘤氣管切開帶管出院患者居家護理實踐，探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年3月至2021年8月，采用目的抽樣法選取我院口腔頜面頭頸腫瘤科擬出院的頭頸腫瘤患者及家屬為研究對象?；颊呒{入標準：①氣管切開且術(shù)后放療需帶管出院；②意識清楚且智力正常；③知情同意。排除并存其他惡性腫瘤或嚴重并發(fā)癥患者。家屬納入標準：①患者出院后能保證每天照顧時間>4 h，且連續(xù)照顧3個月以上；②年齡>18歲；③具備正常溝通、動手能力，熟練使用微信功能。排除標準：①自身患有重大疾??；②自理能力缺陷。最終入選患者78例，使用SPSS20.0軟件中的隨機數(shù)字生成器，將研究對象隨機分為觀察組和對照組各39例，研究過程中無研究對象脫落。患者手術(shù)方式均為頭頸腫瘤聯(lián)合根治術(shù)+皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)+氣管切開術(shù)。兩組患者均已婚。兩組患者及家屬一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者及家屬一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施常規(guī)護理措施，患者出院前5～7 d由責任護士在床邊演示氣管內(nèi)套管清洗消毒、氣管切口換藥等操作流程，家屬在旁觀看學習。家屬2 d內(nèi)熟悉操作流程后，在護士指導下為患者實施氣管內(nèi)套管清洗消毒,每日3次，氣管切開換藥每日2次，霧化吸入每日3～4次。出院前1 d根據(jù)家屬護理技能考核結(jié)果給予相應的強化練習。醫(yī)生開具患者帶管出院醫(yī)囑后，責任發(fā)放氣管切開護理紙質(zhì)宣傳材料，指導患者家屬根據(jù)用物清單備齊物品，包括彎頭血管鉗、霧化器、吸痰器、一次性無菌紗布、消毒用品等。出院當日，邀請患者加入“頭頸腫瘤氣管切開護理”微信群，出院后由責任護士負責解答群內(nèi)患者疑問。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施家庭參與式延續(xù)護理，具體方法如下。

1.2.1.1組建家庭參與式護理團隊 團隊成員包括護士長1人，負責方案的統(tǒng)籌及質(zhì)量監(jiān)督；臨床醫(yī)生2人，負責患者氣管切開帶管出院期間診治及技術(shù)指導；責任護士4人，負責對家屬進行氣管切開護理技能培訓與考核，患者出院后的隨訪及指導；患者家屬1人，從家庭照護角度提供居家護理建議，協(xié)助醫(yī)護人員制訂患者居家護理方案并實施。

1.2.1.2家屬氣管切開技能培訓 出院前由責任護士在病區(qū)示教室對患者家屬開展一對一技能培訓。接到帶管出院醫(yī)囑第1～3天，每日培訓45 min，包括15 min理論知識和30 min技能操作,持續(xù)3 d。理論知識通過PPT講解，主要內(nèi)容包括氣道生理知識、氣管切開居家護理操作、氣管切開并發(fā)癥識別和護理。理論講解結(jié)束后責任護士在病區(qū)示教室構(gòu)建居家環(huán)境，在氣管切開模擬人上實施操作演示，包括物品和自身準備(操作用物、操作者洗手戴手套)、環(huán)境和患者評估(環(huán)境是否干凈整潔明亮、患者體位，痰液狀況，呼吸狀況，氣切套管固定狀況，氣切敷料清潔狀況，氣切處皮膚狀況等)、操作步驟、用物處理(一次性用物處理，霧化器、吸痰器處理)和效果評價(患者舒適度、操作規(guī)范性、氣管套管、氣切敷料清潔度)等，對演示過程中家屬的疑問進行解答。責任護士演示結(jié)束后患者家屬在模擬人上開始自由體驗和練習，當患者家屬熟練掌握操作要領(lǐng)后由責任護士進行操作考核，考核不合格家屬采用模擬人進行再次培訓，考核合格家屬在護理人員的指導下對患者進行氣管切開護理。家屬由部分參與過渡到全程參與患者氣管切開護理，患者出院前至少獨立完成各項氣管切開護理操作3次。出院前3 d，行氣管切開護理操作和并發(fā)癥應急預演練習，每日45～60 min。行并發(fā)癥應急預演前，責任護士講解氣管切開常見并發(fā)癥(氣管套管脫出、氣管套管堵塞、氣道黏膜出血、切口感染)發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、預防及處理措施，以情景演練方式演示并發(fā)癥標準化處理流程，出院前家屬完成3次常見并發(fā)癥的應急演練。每次模擬培訓后，根據(jù)家屬操作表現(xiàn)給予反饋，包括積極方面和需要改正的方面，增強家屬照護信心。

1.2.1.3患者及家屬院外延續(xù)性指導 ①患者出院當天登記患者及家屬的基本信息及聯(lián)系方式，邀請患者及家屬加入氣管切開帶管出院患者微信群。團隊成員每周一定時推送氣管切開護理知識或小視頻，解答群內(nèi)患者及家屬疑問。家屬每周通過微信上傳氣管切開傷口照片反饋患者氣管切開處狀況，便于團隊成員對患者傷口狀況(如有無紅腫、滲出液、氣管套管脫出情況、固定帶松緊情況等)及護理效果予以判斷和指導。②每周召開1次騰訊會議，邀請患者及家屬共同參與，開展“云上護理”。會議內(nèi)容主要包括照顧者分享居家照護感受、患者居家照護過程中共性問題的解答及個性化指導。

1.2.2評價方法 ①氣管切開護理技術(shù)操作考核。于出院前1 d由責任護士負責對患者家屬進行氣管切開護理技術(shù)操作考核，包括清洗消毒氣管內(nèi)套管、吸痰、氣管切口換藥、霧化吸入4項操作，采用自制家庭版氣管切開護理技術(shù)評分表對每項操作進行評分，每項操作評分包括環(huán)境及患者評估(10分)、操作前準備(20分)、操作過程(40分)、操作后處理(10分)及理論提問(20分)5個模塊，每項操作總分為100分，80分為及格。②照顧能力測評：采用Lee等[7]修訂的中文版家庭照顧者照顧能力測量表，包括適應照顧角色、應變及提供協(xié)助、處理個人情感需要、評估家人及社區(qū)資源、調(diào)整生活以滿足照顧需要共5個維度25個條目，采用3級計分，不困難、困難、極困難依次賦0、1、2分，得分越高，照顧者的照顧能力越低。責任護士在患者出院時做好問卷填寫的解釋和說明工作，通過問卷星形式于干預前、患者出院時及出院后1個月、3個月發(fā)放調(diào)查問卷，問卷回收率均為100%。③氣管切開相關(guān)并發(fā)癥及再入院率。統(tǒng)計患者出院后3個月內(nèi)氣管套管脫出、氣管套管堵塞、氣道黏膜出血、切口感染并發(fā)癥及與氣管切開相關(guān)的再入院發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者家屬氣管切開護理技能考核得分比較 見表2。

表2 兩組患者家屬氣管切開護理技能考核得分比較 分，

2.2兩組干預前后患者家屬照顧能力評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后患者家屬照顧能力評分比較 分，

2.3兩組患者氣管切開并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較 見表4。

表4 兩組患者氣管切開并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較 例

3 討論

3.1家庭參與式延續(xù)護理可有效提高照顧者氣管切開護理技能 家屬作為患者的主要照護者，其氣管切開護理能力將直接影響患者居家康復進程[8]。本研究結(jié)果顯示，出院時觀察組患者家屬氣管切開護理各項技能考核得分顯著高于對照組(均P<0.05)。家屬因從未接受過專業(yè)的護理培訓，行氣管切開護理操作時常常感到緊張、慌亂。研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者家屬操作中存在的主要問題包括患者病情評估不到位，如氣切口周圍皮膚情況、患者套管固定情況、患者痰液情況等; 操作用物準備不齊全，忽視患者的主觀感受，無菌觀念薄弱，畏懼侵入性操作等。觀察組通過模擬培訓對患者家屬加強氣管切開護理操作訓練和并發(fā)癥應急預演，幫助患者家屬構(gòu)建真實、安全的操作環(huán)境，開展一致性、標準化的培訓，以避免對患者造成傷害[9]。此外，針對家屬操作中的薄弱環(huán)節(jié)，模擬訓練支持患者家屬反復進行技能訓練。通過氣管切開模擬人進行護理操作訓練可減輕患者家屬焦慮感，提高家屬居家護理技能和自信心[10]；出院后繼續(xù)借助微信可視化功能對家屬氣切護理操作進行延續(xù)指導和評價，使家屬能更好地勝任居家護理工作。

3.2家庭參與式延續(xù)性護理有助于提高家屬照護能力 氣管切開會對患者的生理健康、心理健康、生活方式選擇和人際關(guān)系產(chǎn)生重大影響[11]。多數(shù)患者出院后缺乏醫(yī)護人員持續(xù)、及時的專業(yè)指導，導致患者安全感缺失，社會適應能力降低[12]。約70.3%患者家屬存在中重度照護負擔，難以適應醫(yī)院-家庭的過渡期[2,13]。本研究結(jié)果顯示，兩組比較干預效應、時間效應、交互效應均P<0.05，干預后不同時間點觀察組患者家屬的照顧能力得分顯著優(yōu)于對照組。家庭參與式延續(xù)護理通過培訓讓家屬早期參與患者護理，家屬在患者出院時照護能力便得以提升，同時基于共同制訂的患者居家護理方案，使其做好居家護理的充分準備。本研究中家庭參與式延續(xù)性護理模式借助微信平臺和騰訊會議平臺定期向患者與家屬開展“云上護理”活動，更好地促進家庭的參與；通過視頻共享解答患者居家照護過程中常見問題，護理操作問題則應用氣管切開模擬人進行遠程技術(shù)指導，以提高患者家屬照護技能。

3.3家庭參與式延續(xù)護理有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率 家屬不僅需要掌握與氣管切開相關(guān)的護理操作，還必須知道如何預防和處理并發(fā)癥，以保證患者居家護理安全。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭頸腫瘤患者氣管切開并發(fā)癥發(fā)生率為8%～45%[14]。本研究中觀察組患者氣管套管脫出、氣管套管堵塞、氣道黏膜出血發(fā)生率和相關(guān)再入院率顯著低于對照組(均P<0.05)。氣管切開并發(fā)癥的有效預防與家屬是否嚴格遵循規(guī)范的護理操作流程及對并發(fā)癥預見性判斷密切相關(guān)[15]。對照組家屬在出院前護理人員通過口頭宣教和紙質(zhì)材料學習了氣管切開并發(fā)癥的處理流程，但因缺乏同質(zhì)化護理指導和真實的情境體驗，當患者發(fā)生氣管黏膜出血、氣管套管堵塞時，家屬往往不能正確處理。衛(wèi)琦瓊[16]研究顯示，通過行為訓練、情景演練等培訓形式，可提高喉癌氣管切開患者的操作技能，減少不良事件的發(fā)生。觀察組家屬通過情景演練使患者家屬熟悉了并發(fā)癥發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、預防措施及標準化處理流程，增加照顧者對緊急情況的直接認知和體驗感。此外，觀察組家屬與醫(yī)護人員共同參與制訂患者個性化居家護理方案，增加了家屬的責任感，有效改善患者及家屬遵醫(yī)行為?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療護理服務”不僅極大提高了醫(yī)護人員隨訪效率，還有助于提高患者隨訪依從性及滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[17]。本研究重點強調(diào)家屬氣管切開護理技能的培訓和考核，對其掌握程度嚴格把關(guān)，出院后利用互聯(lián)網(wǎng)平臺通過照片形式對患者氣管切開狀況持續(xù)反饋，針對存在的問題及時處理，可降低并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

家庭參與式延續(xù)護理強調(diào)家庭成員參與患者康復全過程，幫助其為患者提供積極主動有效的護理。本研究通過成立家庭參與式護理團隊、院內(nèi)模擬培訓、院外網(wǎng)絡(luò)訪視，為患者提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的居家護理支持，以滿足頭頸腫瘤氣管切開帶管出院患者家屬居家護理知識和技能的需求，發(fā)揮家屬在患者延續(xù)性護理中的積極作用，進而改善患者健康狀況。本研究只抽取了一所三甲醫(yī)院的患者及其家屬，樣本量較少，研究結(jié)果存在一定的選擇偏倚。未來研究將進一步根據(jù)家屬年齡、學歷層次等社會學特征構(gòu)建個性化家庭參與式延續(xù)護理培訓課程。