柯穩(wěn)，高興蓮，余文靜，王曾妍，胡娟娟，楊英，任東平

術(shù)中低體溫是指手術(shù)患者的核心體溫低于36.0℃[1]，是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一。2017年國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，術(shù)中低體溫發(fā)生率為44.3%[2]。術(shù)中低體溫不僅增加手術(shù)部位出血、術(shù)后蘇醒延遲、寒戰(zhàn)不適、手術(shù)部位感染、心臟不良事情發(fā)生概率等風(fēng)險(xiǎn)，還增加社會醫(yī)療資源消耗[3-8],因此手術(shù)患者核心體溫維護(hù)是手術(shù)室護(hù)理工作重點(diǎn)。但手術(shù)患者核心體溫監(jiān)測多用于三四級手術(shù)或危重癥手術(shù)，并不是臨床實(shí)踐中的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，故需要術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具以實(shí)現(xiàn)手術(shù)室低體溫護(hù)理的預(yù)測-預(yù)警-預(yù)控管理。在手術(shù)患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測研究上，相關(guān)研究者分別構(gòu)建了針對婦科手術(shù)、兒童手術(shù)、開腹手術(shù)和泌尿外科達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者的低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型[9-12]；Yi等[13]則基于全國大數(shù)據(jù)構(gòu)建了全麻手術(shù)患者低體溫預(yù)測模型。這些預(yù)測模型通過低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析和logistic回歸方程構(gòu)建預(yù)測模型，研究納入的風(fēng)險(xiǎn)因素多以二項(xiàng)分類變量劃分，存在對低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)大小認(rèn)知不夠，影響低體溫預(yù)測模型的預(yù)測性能；同時(shí)，也因數(shù)據(jù)換算問題影響臨床工作效能。本研究在循證基礎(chǔ)上，通過德爾菲專家函詢，研制成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估量表，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證，效果良好，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 ①函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱;護(hù)理管理者、手術(shù)室?？谱o(hù)士、麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生等;手術(shù)相關(guān)工作年限10年及以上(碩士及以上學(xué)歷者5年及以上)；對本研究有興趣且自愿參與。共16名專家完成2輪函詢，分別來自北京、西安、武漢、荊州和黃石市的7所三級甲等綜合醫(yī)院。護(hù)理人員12人，臨床醫(yī)生和麻醉師各2人；年齡36～54(44.00±7.00)歲；博士4人，碩士和本科各6人；高級職稱3人，副高6人，中級7人；手術(shù)相關(guān)工作年限7～36(19.88±9.54)年。②調(diào)查對象。2021年11月至2022年1月采取便利抽樣法，抽取某三甲醫(yī)院擇期手術(shù)患者為調(diào)查對象。2輪專家函詢后的量表原始指標(biāo)共15條，根據(jù)量表編制及統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析要求，樣本量至少為條目數(shù)5～10倍[14]，本研究正式調(diào)查150例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；擇期手術(shù)；知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)降溫治療；疾病本身影響機(jī)體體溫調(diào)節(jié)；核心體溫>37.5℃。男60例，女90例；年齡18～89(51.60±15.40)歲。耳鼻喉科手術(shù)15例，婦科手術(shù)30例，骨科手術(shù)17例，眼科手術(shù)18例，肝膽外科手術(shù)11例，甲狀腺乳腺外科手術(shù)8例，泌外科手術(shù)12例，胃腸外科手術(shù)17例，胸外科手術(shù)15例，胰腺外科手術(shù)7例。本研究得到手術(shù)患者的知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審批([2022]倫審字0283號)。

1.2方法

1.2.1量表編制 課題組由1名主任護(hù)師、2名手術(shù)室護(hù)士長和2名研究生組成。按照“6S”證據(jù)模型檢索和明確術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素，為量表?xiàng)l目池構(gòu)建提供研究依據(jù)。檢索的數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、JBI Library of Systematic Reviews、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)；檢索指南網(wǎng)站有圍手術(shù)注冊護(hù)士協(xié)會、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、國際指南協(xié)作網(wǎng)和中國指南網(wǎng)。通過多次預(yù)檢索，最終確立中文檢索詞包括：低體溫、失溫、低溫，手術(shù)、術(shù)中、圍手術(shù)期；相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素、影響因素。英文檢索詞包括：hypothermia，accidental hypothermia，low temperature，unplanned hypothermia；operative，intraoperative，perioperative；determinants，predictors，effect factors，risk factors，associate factors。檢索文獻(xiàn)時(shí)間截至2021年6月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為≥18歲的擇期手術(shù)患者；文獻(xiàn)研究內(nèi)容包括成人患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素或影響因素。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):研究對象為醫(yī)療性低體溫患者或特殊保暖措施手術(shù);會議摘要、新聞報(bào)道、實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究;重復(fù)發(fā)表和不能獲取全文的文獻(xiàn)。通過文獻(xiàn)內(nèi)容分析、歸納和整理，由2名研究生獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和內(nèi)容提取，意見不一致時(shí)協(xié)商或由課題組裁決，對納入文獻(xiàn)中所涉及風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)進(jìn)行整理、分類和分級，初步擬定成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估量表初稿，包括2個(gè)維度、22個(gè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)和65個(gè)條目。

1.2.2專家函詢 函詢前與專家取得聯(lián)系，再通過電子郵件發(fā)放問卷。第1輪專家咨詢問卷內(nèi)容包括：①研究的背景、目的、意義和咨詢方法；②專家一般情況：職稱、工作年限、學(xué)歷、所屬醫(yī)院等級、聯(lián)系方式等；③填表說明：具體操作步驟及相關(guān)指標(biāo)評定細(xì)則；④問卷正文采用Likert 5級評分法，賦值1～5分表示重要程度，1表示“不重要”，5表示“非常重要”，并附有修改意見欄；⑤專家自我評價(jià)對量表指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度。第2輪咨詢表根據(jù)第1輪篩選結(jié)果和專家提出意見，進(jìn)行課題組內(nèi)部討論和量表修改，形成第2輪專家咨詢表。本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，若問卷有15%條目未完成就剔除。函詢條目以重要性評分均數(shù)>3.50和變異系數(shù)<0.25作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，對不滿足上述條件的條目，課題組成員集中小組討論，并結(jié)合臨床專家意見，對不滿足篩選條件的指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪除或修改。

1.2.3量表?xiàng)l目篩選和信效度檢驗(yàn) 由研究者本人或經(jīng)過培訓(xùn)的巡回護(hù)士(為手術(shù)室?？谱o(hù)士，且均為帶教老師)于手術(shù)開始前對納入患者進(jìn)行逐條評估，并由研究者本人完成患者手術(shù)過程的核心體溫測量及記錄。手術(shù)間溫度維持22～24℃，若手術(shù)患者感到寒冷或出現(xiàn)術(shù)中體溫<36℃，采取相應(yīng)措施進(jìn)行保溫，如增加暴露部位遮蓋、使用空氣加溫毯等。自入手術(shù)間到離開手術(shù)間，每30分鐘監(jiān)測患者核心體溫1次，使用紅外線鼓膜槍測量患者核心體溫，在麻醉和手術(shù)期間發(fā)生的鼓膜溫度<36.0℃均記錄為術(shù)中低體溫[1]。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。①臨界比值分析法：采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2個(gè)極端組之間的差異，若P>0.05或臨界比值<3.00，說明條目鑒別度較差，應(yīng)考慮刪除。②相關(guān)分析法：通過比較單個(gè)量表?xiàng)l目分值與量表總分的相關(guān)性，當(dāng)P<0.05時(shí)，則認(rèn)為該條目具有較好的相關(guān)性。③信度檢驗(yàn)：采用Cronbach′s α系數(shù)進(jìn)行評價(jià)。④靈敏度、特異度以及最佳臨界值：繪制受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC)曲線，明確最佳臨界值及其對應(yīng)的靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢發(fā)放問卷18份，回收有效問卷16份，有效回收率88.89%；第2輪專家函詢發(fā)放問卷16份，有效回收率為100%。第1輪專家的判斷系數(shù)為0.76、熟悉程度為0.95、權(quán)威系數(shù)為0.855。第2輪函詢專家判斷系數(shù)為0.92、 熟悉程度為0.80、權(quán)威系數(shù)為0.860。2輪函詢專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.377、0.374 (均P<0.05)。第1輪各條目重要性評分(3.19±0.91～4.88±0.34)分，變異系數(shù)0.07～0.30；第2輪各條目重要性評分(4.00±0.97～4.94±0.25)分，變異系數(shù)0.05～0.24。2輪專家函詢分別提出37、7條意見，形成的成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估量表包括2個(gè)維度、15個(gè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)和45個(gè)條目。

2.2指標(biāo)篩選結(jié)果 使用臨界比值法將量表總分的前27%為高分組，后27%為低分組，兩組指標(biāo)“術(shù)前患者體溫”“年齡”“體重指數(shù)”“預(yù)估手術(shù)輸注庫血量”“預(yù)估術(shù)中出血量”比較，均P>0.05；指標(biāo)“手術(shù)間溫度”P<0.05,但臨界比值(t)<3；其他指標(biāo)的臨界比值為3.006～20.232(均P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析顯示，指標(biāo)“體重指數(shù)”與總量表相關(guān)系數(shù)(r)=0.084(P>0.05)，其他指標(biāo)與總量表相關(guān)系數(shù)(r)=0.166～0.757(均P<0.05)。通過課題組研究討論，刪除5個(gè)指標(biāo)(除外手術(shù)間溫度)。最終形成的成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估量表見樣表1。

樣表1 成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估量表

2.3量表靈敏度、特異度以及最佳臨界值 150例患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為32.67%。根據(jù)診斷試驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)量表診斷閾值為15.5時(shí)，Youden指數(shù)最大=0.554，此時(shí)敏感度為98.0%，特異度為57.4%。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積為0.820(95%CI：0.756～0.885，P<0.05)。量表注重于敏感度(真陽性率)指標(biāo)，且量表實(shí)際得分應(yīng)該是整數(shù)，故研究量表的最佳診斷閾值被確定為15分。

2.4量表風(fēng)險(xiǎn)等級的界定 以15分為診斷閾值，對150例患者進(jìn)行應(yīng)用分析。患者實(shí)際發(fā)生低體溫49例，量表實(shí)際篩選出真陽性患者49例，真陰性患者48例，量表的真陽性率(靈敏度)為100%，真陰性率(特異度)為47.52%，量表的總準(zhǔn)確性為(49+48)/150=64.67%。運(yùn)用百分位數(shù)法對真陽性患者的得分進(jìn)行排序，對低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)程度采用百分位數(shù)法分級，取P0～P25為低風(fēng)險(xiǎn)、P25～P75中風(fēng)險(xiǎn)、P75～P100為高風(fēng)險(xiǎn)，量表最終危險(xiǎn)程度分級結(jié)果為：15～16分為低風(fēng)險(xiǎn)，17～20分為中風(fēng)險(xiǎn)，>20分為高風(fēng)險(xiǎn)，具體內(nèi)容見表1。

表1 量表百分?jǐn)?shù)分布比(n=49)

2.5量表信度檢驗(yàn) 結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.687、0.511?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.780。

3 討論

術(shù)中低體溫對患者的危害已趨于共識，為患者提供主動升溫或被動保溫措施可以改善患者臨床結(jié)局。因此，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具評估患者是否存在低體溫風(fēng)險(xiǎn)，通過預(yù)測、預(yù)警、預(yù)控模式，實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，可減少術(shù)中低體溫的發(fā)生。本研究基于循證明確術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行2輪專家函詢，最后又通過前瞻性臨床數(shù)據(jù)篩選風(fēng)險(xiǎn)因素，建立包含風(fēng)險(xiǎn)閾值、風(fēng)險(xiǎn)程度分級和經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估量表。該評估量表包括2個(gè)維度共10項(xiàng)指標(biāo)，對術(shù)前及術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，總分10～30分，風(fēng)險(xiǎn)閾值15分，ROC曲線下面積為0.820(P<0.05)，量表敏感度為100%，特異度為47.52%，總準(zhǔn)確性為64.67%，說明診斷價(jià)值較好[15]。以百分位法確定量表的風(fēng)險(xiǎn)程度分級，當(dāng)量表評分15～16分時(shí)被界定為低風(fēng)險(xiǎn)、17～20分為中風(fēng)險(xiǎn)、>20分為高風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)護(hù)理人員對不同風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)現(xiàn)低體溫精準(zhǔn)護(hù)理。Cronbach′s α系數(shù)會隨著量表項(xiàng)目的增加而增加，本研究量表中2個(gè)維度的條目數(shù)均偏少，其Cronbach′s α系數(shù)偏低，但總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.780，表示量表有良好信度，評估結(jié)果可靠[16]。術(shù)中預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)因素會因手術(shù)進(jìn)程而出現(xiàn)變化，當(dāng)手術(shù)患者手術(shù)進(jìn)程偏離量表評估者預(yù)測的手術(shù)進(jìn)程時(shí)，評估者可再一次結(jié)合手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行動態(tài)和連續(xù)的術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估，如手術(shù)標(biāo)本需要送快檢導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。因此，本研究構(gòu)建的低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估量表具有動態(tài)性、連續(xù)性和預(yù)測性的低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估能力，可實(shí)現(xiàn)早期和全程預(yù)測低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估量表含2個(gè)維度共10個(gè)評估指標(biāo)，條目精簡、評分簡便，具有較好的臨床操作性和預(yù)測效能。由于僅進(jìn)行了單中心研究，有待下一步的多中心研究結(jié)果驗(yàn)證。