柯穩(wěn),高興蓮,余文靜,王曾妍,胡娟娟,楊英,任東平
術(shù)中低體溫是指手術(shù)患者的核心體溫低于36.0℃[1],是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一。2017年國內(nèi)一項橫斷面調(diào)查顯示,術(shù)中低體溫發(fā)生率為44.3%[2]。術(shù)中低體溫不僅增加手術(shù)部位出血、術(shù)后蘇醒延遲、寒戰(zhàn)不適、手術(shù)部位感染、心臟不良事情發(fā)生概率等風險,還增加社會醫(yī)療資源消耗[3-8],因此手術(shù)患者核心體溫維護是手術(shù)室護理工作重點。但手術(shù)患者核心體溫監(jiān)測多用于三四級手術(shù)或危重癥手術(shù),并不是臨床實踐中的常規(guī)監(jiān)測指標,故需要術(shù)中低體溫風險預測工具以實現(xiàn)手術(shù)室低體溫護理的預測-預警-預控管理。在手術(shù)患者低體溫風險預測研究上,相關(guān)研究者分別構(gòu)建了針對婦科手術(shù)、兒童手術(shù)、開腹手術(shù)和泌尿外科達芬奇機器人手術(shù)患者的低體溫風險預測模型[9-12];Yi等[13]則基于全國大數(shù)據(jù)構(gòu)建了全麻手術(shù)患者低體溫預測模型。這些預測模型通過低體溫風險因素的單因素分析和logistic回歸方程構(gòu)建預測模型,研究納入的風險因素多以二項分類變量劃分,存在對低體溫風險因素的內(nèi)部風險大小認知不夠,影響低體溫預測模型的預測性能;同時,也因數(shù)據(jù)換算問題影響臨床工作效能。本研究在循證基礎(chǔ)上,通過德爾菲專家函詢,研制成人術(shù)中低體溫風險評估量表,并進行臨床驗證,效果良好,報告如下。
1.1對象 ①函詢專家。納入標準:本科及以上學歷;中級及以上職稱;護理管理者、手術(shù)室??谱o士、麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生等;手術(shù)相關(guān)工作年限10年及以上(碩士及以上學歷者5年及以上);對本研究有興趣且自愿參與。共16名專家完成2輪函詢,分別來自北京、西安、武漢、荊州和黃石市的7所三級甲等綜合醫(yī)院。護理人員12人,臨床醫(yī)生和麻醉師各2人;年齡36~54(44.00±7.00)歲;博士4人,碩士和本科各6人;高級職稱3人,副高6人,中級7人;手術(shù)相關(guān)工作年限7~36(19.88±9.54)年。②調(diào)查對象。2021年11月至2022年1月采取便利抽樣法,抽取某三甲醫(yī)院擇期手術(shù)患者為調(diào)查對象。2輪專家函詢后的量表原始指標共15條,根據(jù)量表編制及統(tǒng)計學變量分析要求,樣本量至少為條目數(shù)5~10倍[14],本研究正式調(diào)查150例患者。納入標準:年齡≥18歲;擇期手術(shù);知情同意參加本研究。排除標準:手術(shù)降溫治療;疾病本身影響機體體溫調(diào)節(jié);核心體溫>37.5℃。男60例,女90例;年齡18~89(51.60±15.40)歲。耳鼻喉科手術(shù)15例,婦科手術(shù)30例,骨科手術(shù)17例,眼科手術(shù)18例,肝膽外科手術(shù)11例,甲狀腺乳腺外科手術(shù)8例,泌外科手術(shù)12例,胃腸外科手術(shù)17例,胸外科手術(shù)15例,胰腺外科手術(shù)7例。本研究得到手術(shù)患者的知情同意,并通過醫(yī)院倫理委員會審批([2022]倫審字0283號)。
1.2方法
1.2.1量表編制 課題組由1名主任護師、2名手術(shù)室護士長和2名研究生組成。按照“6S”證據(jù)模型檢索和明確術(shù)中低體溫風險因素,為量表條目池構(gòu)建提供研究依據(jù)。檢索的數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、JBI Library of Systematic Reviews、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng);檢索指南網(wǎng)站有圍手術(shù)注冊護士協(xié)會、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、國際指南協(xié)作網(wǎng)和中國指南網(wǎng)。通過多次預檢索,最終確立中文檢索詞包括:低體溫、失溫、低溫,手術(shù)、術(shù)中、圍手術(shù)期;相關(guān)因素、危險因素、影響因素。英文檢索詞包括:hypothermia,accidental hypothermia,low temperature,unplanned hypothermia;operative,intraoperative,perioperative;determinants,predictors,effect factors,risk factors,associate factors。檢索文獻時間截至2021年6月。文獻納入標準:研究對象為≥18歲的擇期手術(shù)患者;文獻研究內(nèi)容包括成人患者術(shù)中低體溫風險因素或影響因素。文獻排除標準:研究對象為醫(yī)療性低體溫患者或特殊保暖措施手術(shù);會議摘要、新聞報道、實驗室基礎(chǔ)研究;重復發(fā)表和不能獲取全文的文獻。通過文獻內(nèi)容分析、歸納和整理,由2名研究生獨立完成文獻篩選和內(nèi)容提取,意見不一致時協(xié)商或由課題組裁決,對納入文獻中所涉及風險因素指標進行整理、分類和分級,初步擬定成人術(shù)中低體溫風險評估量表初稿,包括2個維度、22個危險因素指標和65個條目。
1.2.2專家函詢 函詢前與專家取得聯(lián)系,再通過電子郵件發(fā)放問卷。第1輪專家咨詢問卷內(nèi)容包括:①研究的背景、目的、意義和咨詢方法;②專家一般情況:職稱、工作年限、學歷、所屬醫(yī)院等級、聯(lián)系方式等;③填表說明:具體操作步驟及相關(guān)指標評定細則;④問卷正文采用Likert 5級評分法,賦值1~5分表示重要程度,1表示“不重要”,5表示“非常重要”,并附有修改意見欄;⑤專家自我評價對量表指標的判斷依據(jù)和熟悉程度。第2輪咨詢表根據(jù)第1輪篩選結(jié)果和專家提出意見,進行課題組內(nèi)部討論和量表修改,形成第2輪專家咨詢表。本研究共進行2輪專家函詢,若問卷有15%條目未完成就剔除。函詢條目以重要性評分均數(shù)>3.50和變異系數(shù)<0.25作為指標篩選標準,對不滿足上述條件的條目,課題組成員集中小組討論,并結(jié)合臨床專家意見,對不滿足篩選條件的指標進行補充、刪除或修改。
1.2.3量表條目篩選和信效度檢驗 由研究者本人或經(jīng)過培訓的巡回護士(為手術(shù)室專科護士,且均為帶教老師)于手術(shù)開始前對納入患者進行逐條評估,并由研究者本人完成患者手術(shù)過程的核心體溫測量及記錄。手術(shù)間溫度維持22~24℃,若手術(shù)患者感到寒冷或出現(xiàn)術(shù)中體溫<36℃,采取相應(yīng)措施進行保溫,如增加暴露部位遮蓋、使用空氣加溫毯等。自入手術(shù)間到離開手術(shù)間,每30分鐘監(jiān)測患者核心體溫1次,使用紅外線鼓膜槍測量患者核心體溫,在麻醉和手術(shù)期間發(fā)生的鼓膜溫度<36.0℃均記錄為術(shù)中低體溫[1]。
1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。①臨界比值分析法:采用獨立樣本t檢驗比較2個極端組之間的差異,若P>0.05或臨界比值<3.00,說明條目鑒別度較差,應(yīng)考慮刪除。②相關(guān)分析法:通過比較單個量表條目分值與量表總分的相關(guān)性,當P<0.05時,則認為該條目具有較好的相關(guān)性。③信度檢驗:采用Cronbach′s α系數(shù)進行評價。④靈敏度、特異度以及最佳臨界值:繪制受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC)曲線,明確最佳臨界值及其對應(yīng)的靈敏度和特異度。
2.1專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢發(fā)放問卷18份,回收有效問卷16份,有效回收率88.89%;第2輪專家函詢發(fā)放問卷16份,有效回收率為100%。第1輪專家的判斷系數(shù)為0.76、熟悉程度為0.95、權(quán)威系數(shù)為0.855。第2輪函詢專家判斷系數(shù)為0.92、 熟悉程度為0.80、權(quán)威系數(shù)為0.860。2輪函詢專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.377、0.374 (均P<0.05)。第1輪各條目重要性評分(3.19±0.91~4.88±0.34)分,變異系數(shù)0.07~0.30;第2輪各條目重要性評分(4.00±0.97~4.94±0.25)分,變異系數(shù)0.05~0.24。2輪專家函詢分別提出37、7條意見,形成的成人術(shù)中低體溫風險評估量表包括2個維度、15個危險因素指標和45個條目。
2.2指標篩選結(jié)果 使用臨界比值法將量表總分的前27%為高分組,后27%為低分組,兩組指標“術(shù)前患者體溫”“年齡”“體重指數(shù)”“預估手術(shù)輸注庫血量”“預估術(shù)中出血量”比較,均P>0.05;指標“手術(shù)間溫度”P<0.05,但臨界比值(t)<3;其他指標的臨界比值為3.006~20.232(均P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析顯示,指標“體重指數(shù)”與總量表相關(guān)系數(shù)(r)=0.084(P>0.05),其他指標與總量表相關(guān)系數(shù)(r)=0.166~0.757(均P<0.05)。通過課題組研究討論,刪除5個指標(除外手術(shù)間溫度)。最終形成的成人術(shù)中低體溫風險評估量表見樣表1。
樣表1 成人術(shù)中低體溫風險評估量表
2.3量表靈敏度、特異度以及最佳臨界值 150例患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為32.67%。根據(jù)診斷試驗結(jié)果,當量表診斷閾值為15.5時,Youden指數(shù)最大=0.554,此時敏感度為98.0%,特異度為57.4%。繪制ROC曲線,計算曲線下面積為0.820(95%CI:0.756~0.885,P<0.05)。量表注重于敏感度(真陽性率)指標,且量表實際得分應(yīng)該是整數(shù),故研究量表的最佳診斷閾值被確定為15分。
2.4量表風險等級的界定 以15分為診斷閾值,對150例患者進行應(yīng)用分析?;颊邔嶋H發(fā)生低體溫49例,量表實際篩選出真陽性患者49例,真陰性患者48例,量表的真陽性率(靈敏度)為100%,真陰性率(特異度)為47.52%,量表的總準確性為(49+48)/150=64.67%。運用百分位數(shù)法對真陽性患者的得分進行排序,對低體溫發(fā)生的危險程度采用百分位數(shù)法分級,取P0~P25為低風險、P25~P75中風險、P75~P100為高風險,量表最終危險程度分級結(jié)果為:15~16分為低風險,17~20分為中風險,>20分為高風險,具體內(nèi)容見表1。
表1 量表百分數(shù)分布比(n=49)
2.5量表信度檢驗 結(jié)果顯示,術(shù)前、術(shù)中低體溫風險評估的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.687、0.511。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.780。
術(shù)中低體溫對患者的危害已趨于共識,為患者提供主動升溫或被動保溫措施可以改善患者臨床結(jié)局。因此,構(gòu)建風險預測工具評估患者是否存在低體溫風險,通過預測、預警、預控模式,實施精準護理,可減少術(shù)中低體溫的發(fā)生。本研究基于循證明確術(shù)中低體溫風險因素,并進行2輪專家函詢,最后又通過前瞻性臨床數(shù)據(jù)篩選風險因素,建立包含風險閾值、風險程度分級和經(jīng)過信效度檢驗的成人術(shù)中低體溫風險評估量表。該評估量表包括2個維度共10項指標,對術(shù)前及術(shù)中低體溫發(fā)生風險進行風險評估,總分10~30分,風險閾值15分,ROC曲線下面積為0.820(P<0.05),量表敏感度為100%,特異度為47.52%,總準確性為64.67%,說明診斷價值較好[15]。以百分位法確定量表的風險程度分級,當量表評分15~16分時被界定為低風險、17~20分為中風險、>20分為高風險,指導護理人員對不同風險人群實現(xiàn)低體溫精準護理。Cronbach′s α系數(shù)會隨著量表項目的增加而增加,本研究量表中2個維度的條目數(shù)均偏少,其Cronbach′s α系數(shù)偏低,但總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.780,表示量表有良好信度,評估結(jié)果可靠[16]。術(shù)中預估的風險因素會因手術(shù)進程而出現(xiàn)變化,當手術(shù)患者手術(shù)進程偏離量表評估者預測的手術(shù)進程時,評估者可再一次結(jié)合手術(shù)進程進行動態(tài)和連續(xù)的術(shù)中低體溫發(fā)生風險評估,如手術(shù)標本需要送快檢導致手術(shù)時間延長。因此,本研究構(gòu)建的低體溫風險評估量表具有動態(tài)性、連續(xù)性和預測性的低體溫風險評估能力,可實現(xiàn)早期和全程預測低體溫發(fā)生風險。
綜上所述,成人術(shù)中低體溫風險評估量表含2個維度共10個評估指標,條目精簡、評分簡便,具有較好的臨床操作性和預測效能。由于僅進行了單中心研究,有待下一步的多中心研究結(jié)果驗證。