柯穩(wěn)，高興蓮，余文靜，王曾妍，胡娟娟，楊英，任東平

術中低體溫是指手術患者的核心體溫低于36.0℃[1]，是最常見的手術并發(fā)癥之一。2017年國內一項橫斷面調查顯示，術中低體溫發(fā)生率為44.3%[2]。術中低體溫不僅增加手術部位出血、術后蘇醒延遲、寒戰(zhàn)不適、手術部位感染、心臟不良事情發(fā)生概率等風險，還增加社會醫(yī)療資源消耗[3-8],因此手術患者核心體溫維護是手術室護理工作重點。但手術患者核心體溫監(jiān)測多用于三四級手術或危重癥手術，并不是臨床實踐中的常規(guī)監(jiān)測指標，故需要術中低體溫風險預測工具以實現手術室低體溫護理的預測-預警-預控管理。在手術患者低體溫風險預測研究上，相關研究者分別構建了針對婦科手術、兒童手術、開腹手術和泌尿外科達芬奇機器人手術患者的低體溫風險預測模型[9-12]；Yi等[13]則基于全國大數據構建了全麻手術患者低體溫預測模型。這些預測模型通過低體溫風險因素的單因素分析和logistic回歸方程構建預測模型，研究納入的風險因素多以二項分類變量劃分，存在對低體溫風險因素的內部風險大小認知不夠，影響低體溫預測模型的預測性能；同時，也因數據換算問題影響臨床工作效能。本研究在循證基礎上，通過德爾菲專家函詢，研制成人術中低體溫風險評估量表，并進行臨床驗證，效果良好，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 ①函詢專家。納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱;護理管理者、手術室?？谱o士、麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生等;手術相關工作年限10年及以上(碩士及以上學歷者5年及以上)；對本研究有興趣且自愿參與。共16名專家完成2輪函詢，分別來自北京、西安、武漢、荊州和黃石市的7所三級甲等綜合醫(yī)院。護理人員12人，臨床醫(yī)生和麻醉師各2人；年齡36～54(44.00±7.00)歲；博士4人，碩士和本科各6人；高級職稱3人，副高6人，中級7人；手術相關工作年限7～36(19.88±9.54)年。②調查對象。2021年11月至2022年1月采取便利抽樣法，抽取某三甲醫(yī)院擇期手術患者為調查對象。2輪專家函詢后的量表原始指標共15條，根據量表編制及統計學變量分析要求，樣本量至少為條目數5～10倍[14]，本研究正式調查150例患者。納入標準：年齡≥18歲；擇期手術；知情同意參加本研究。排除標準：手術降溫治療；疾病本身影響機體體溫調節(jié)；核心體溫>37.5℃。男60例，女90例；年齡18～89(51.60±15.40)歲。耳鼻喉科手術15例，婦科手術30例，骨科手術17例，眼科手術18例，肝膽外科手術11例，甲狀腺乳腺外科手術8例，泌外科手術12例，胃腸外科手術17例，胸外科手術15例，胰腺外科手術7例。本研究得到手術患者的知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審批([2022]倫審字0283號)。

1.2方法

1.2.1量表編制 課題組由1名主任護師、2名手術室護士長和2名研究生組成。按照“6S”證據模型檢索和明確術中低體溫風險因素，為量表條目池構建提供研究依據。檢索的數據庫包括BMJ Best Practice、JBI Library of Systematic Reviews、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Web of Science、中國知網、萬方數據、維普網；檢索指南網站有圍手術注冊護士協會、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、國際指南協作網和中國指南網。通過多次預檢索，最終確立中文檢索詞包括：低體溫、失溫、低溫，手術、術中、圍手術期；相關因素、危險因素、影響因素。英文檢索詞包括：hypothermia，accidental hypothermia，low temperature，unplanned hypothermia；operative，intraoperative，perioperative；determinants，predictors，effect factors，risk factors，associate factors。檢索文獻時間截至2021年6月。文獻納入標準：研究對象為≥18歲的擇期手術患者；文獻研究內容包括成人患者術中低體溫風險因素或影響因素。文獻排除標準:研究對象為醫(yī)療性低體溫患者或特殊保暖措施手術;會議摘要、新聞報道、實驗室基礎研究;重復發(fā)表和不能獲取全文的文獻。通過文獻內容分析、歸納和整理，由2名研究生獨立完成文獻篩選和內容提取，意見不一致時協商或由課題組裁決，對納入文獻中所涉及風險因素指標進行整理、分類和分級，初步擬定成人術中低體溫風險評估量表初稿，包括2個維度、22個危險因素指標和65個條目。

1.2.2專家函詢 函詢前與專家取得聯系，再通過電子郵件發(fā)放問卷。第1輪專家咨詢問卷內容包括：①研究的背景、目的、意義和咨詢方法；②專家一般情況：職稱、工作年限、學歷、所屬醫(yī)院等級、聯系方式等；③填表說明：具體操作步驟及相關指標評定細則；④問卷正文采用Likert 5級評分法，賦值1～5分表示重要程度，1表示“不重要”，5表示“非常重要”，并附有修改意見欄；⑤專家自我評價對量表指標的判斷依據和熟悉程度。第2輪咨詢表根據第1輪篩選結果和專家提出意見，進行課題組內部討論和量表修改，形成第2輪專家咨詢表。本研究共進行2輪專家函詢，若問卷有15%條目未完成就剔除。函詢條目以重要性評分均數>3.50和變異系數<0.25作為指標篩選標準，對不滿足上述條件的條目，課題組成員集中小組討論，并結合臨床專家意見，對不滿足篩選條件的指標進行補充、刪除或修改。

1.2.3量表條目篩選和信效度檢驗 由研究者本人或經過培訓的巡回護士(為手術室專科護士，且均為帶教老師)于手術開始前對納入患者進行逐條評估，并由研究者本人完成患者手術過程的核心體溫測量及記錄。手術間溫度維持22～24℃，若手術患者感到寒冷或出現術中體溫<36℃，采取相應措施進行保溫，如增加暴露部位遮蓋、使用空氣加溫毯等。自入手術間到離開手術間，每30分鐘監(jiān)測患者核心體溫1次，使用紅外線鼓膜槍測量患者核心體溫，在麻醉和手術期間發(fā)生的鼓膜溫度<36.0℃均記錄為術中低體溫[1]。

1.2.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數據分析。①臨界比值分析法：采用獨立樣本t檢驗比較2個極端組之間的差異，若P>0.05或臨界比值<3.00，說明條目鑒別度較差，應考慮刪除。②相關分析法：通過比較單個量表條目分值與量表總分的相關性，當P<0.05時，則認為該條目具有較好的相關性。③信度檢驗：采用Cronbach′s α系數進行評價。④靈敏度、特異度以及最佳臨界值：繪制受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC)曲線，明確最佳臨界值及其對應的靈敏度和特異度。

2 結果

2.1專家函詢結果 第1輪專家函詢發(fā)放問卷18份，回收有效問卷16份，有效回收率88.89%；第2輪專家函詢發(fā)放問卷16份，有效回收率為100%。第1輪專家的判斷系數為0.76、熟悉程度為0.95、權威系數為0.855。第2輪函詢專家判斷系數為0.92、 熟悉程度為0.80、權威系數為0.860。2輪函詢專家的肯德爾和諧系數分別為0.377、0.374 (均P<0.05)。第1輪各條目重要性評分(3.19±0.91～4.88±0.34)分，變異系數0.07～0.30；第2輪各條目重要性評分(4.00±0.97～4.94±0.25)分，變異系數0.05～0.24。2輪專家函詢分別提出37、7條意見，形成的成人術中低體溫風險評估量表包括2個維度、15個危險因素指標和45個條目。

2.2指標篩選結果 使用臨界比值法將量表總分的前27%為高分組，后27%為低分組，兩組指標“術前患者體溫”“年齡”“體重指數”“預估手術輸注庫血量”“預估術中出血量”比較，均P>0.05；指標“手術間溫度”P<0.05,但臨界比值(t)<3；其他指標的臨界比值為3.006～20.232(均P<0.05)。Pearson相關性分析顯示，指標“體重指數”與總量表相關系數(r)=0.084(P>0.05)，其他指標與總量表相關系數(r)=0.166～0.757(均P<0.05)。通過課題組研究討論，刪除5個指標(除外手術間溫度)。最終形成的成人術中低體溫風險評估量表見樣表1。

樣表1 成人術中低體溫風險評估量表

2.3量表靈敏度、特異度以及最佳臨界值 150例患者術中低體溫發(fā)生率為32.67%。根據診斷試驗結果，當量表診斷閾值為15.5時，Youden指數最大=0.554，此時敏感度為98.0%，特異度為57.4%。繪制ROC曲線，計算曲線下面積為0.820(95%CI：0.756～0.885，P<0.05)。量表注重于敏感度(真陽性率)指標，且量表實際得分應該是整數，故研究量表的最佳診斷閾值被確定為15分。

2.4量表風險等級的界定 以15分為診斷閾值，對150例患者進行應用分析。患者實際發(fā)生低體溫49例，量表實際篩選出真陽性患者49例，真陰性患者48例，量表的真陽性率(靈敏度)為100%，真陰性率(特異度)為47.52%，量表的總準確性為(49+48)/150=64.67%。運用百分位數法對真陽性患者的得分進行排序，對低體溫發(fā)生的危險程度采用百分位數法分級，取P0～P25為低風險、P25～P75中風險、P75～P100為高風險，量表最終危險程度分級結果為：15～16分為低風險，17～20分為中風險，>20分為高風險，具體內容見表1。

表1 量表百分數分布比(n=49)

2.5量表信度檢驗 結果顯示，術前、術中低體溫風險評估的Cronbach′s α系數分別為0.687、0.511。總量表Cronbach′s α系數為0.780。

3 討論

術中低體溫對患者的危害已趨于共識，為患者提供主動升溫或被動保溫措施可以改善患者臨床結局。因此，構建風險預測工具評估患者是否存在低體溫風險，通過預測、預警、預控模式，實施精準護理，可減少術中低體溫的發(fā)生。本研究基于循證明確術中低體溫風險因素，并進行2輪專家函詢，最后又通過前瞻性臨床數據篩選風險因素，建立包含風險閾值、風險程度分級和經過信效度檢驗的成人術中低體溫風險評估量表。該評估量表包括2個維度共10項指標，對術前及術中低體溫發(fā)生風險進行風險評估，總分10～30分，風險閾值15分，ROC曲線下面積為0.820(P<0.05)，量表敏感度為100%，特異度為47.52%，總準確性為64.67%，說明診斷價值較好[15]。以百分位法確定量表的風險程度分級，當量表評分15～16分時被界定為低風險、17～20分為中風險、>20分為高風險，指導護理人員對不同風險人群實現低體溫精準護理。Cronbach′s α系數會隨著量表項目的增加而增加，本研究量表中2個維度的條目數均偏少，其Cronbach′s α系數偏低，但總量表的Cronbach′s α系數為0.780，表示量表有良好信度，評估結果可靠[16]。術中預估的風險因素會因手術進程而出現變化，當手術患者手術進程偏離量表評估者預測的手術進程時，評估者可再一次結合手術進程進行動態(tài)和連續(xù)的術中低體溫發(fā)生風險評估，如手術標本需要送快檢導致手術時間延長。因此，本研究構建的低體溫風險評估量表具有動態(tài)性、連續(xù)性和預測性的低體溫風險評估能力，可實現早期和全程預測低體溫發(fā)生風險。

綜上所述，成人術中低體溫風險評估量表含2個維度共10個評估指標，條目精簡、評分簡便，具有較好的臨床操作性和預測效能。由于僅進行了單中心研究，有待下一步的多中心研究結果驗證。