田曉靜，黃 冰，劉艷丹

遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州563003

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年我國癌癥新發(fā)病例456萬例，約占該年全球癌癥發(fā)病的23.7%[1]。而癌癥病人中，癌痛發(fā)生率為60%～80%[2]，而阿片類藥物治療癌癥病人是臨床控制癌痛的主要手段[3]，在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的癌癥病人中有60%～90%會出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)性便秘(OIC)[4]。便秘通常還會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物治療的全過程中[5]，便秘輕者可引發(fā)食欲不振、睡眠質(zhì)量降低，重者可能誘發(fā)心腦血管意外，嚴重影響病人的預(yù)后和生活質(zhì)量，并延長住院時間[6]，還會導(dǎo)致癌癥病人對阿片類鎮(zhèn)痛藥的治療依從性下降，從而影響阿片類藥物對癌痛的有效治療[7]。臨床上常采用增加運動、攝入高纖維食物、服用瀉藥等方法來緩解癌痛病人便秘癥狀，但這些基于癥狀的治療效果不佳[8]，而且長期大量使用緩瀉劑可能引起腹瀉、腹痛、水電解質(zhì)紊亂、耐藥性的產(chǎn)生；灌腸及人工取便易損傷腸黏膜及造成肛門周圍水腫，使胃腸黏膜神經(jīng)受損害[9]。九宮揉腹法是以中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽五行學(xué)說及洛書九宮圖為理論指導(dǎo)，結(jié)合推拿手法作用于腹部，刺激局部經(jīng)絡(luò)穴位，推動大腸腑氣達到治療便秘的一種護理干預(yù)方法[10-11]。本研究運用九宮揉腹法對發(fā)生OIC的癌痛病人進行干預(yù)并探索其應(yīng)用效果，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2020年11月—2021年8月在胸部腫瘤科住院的68例OIC病人作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為癌癥且符合OIC診斷標準的病人，OIC診斷參照美國多學(xué)科工作組制定的OIC診斷標準：使用阿片類藥物≥1周；自主排便<3次/周；病人出現(xiàn)排便費力、排便不盡感、糞便干結(jié)。②年齡>18歲。③具備完整的認知、行為及表達能力。④自愿參與本課題研究并簽訂知情同意書。排除標準：①合并心、腦、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，妊娠或哺乳期婦女；②經(jīng)檢查已證實由結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變所導(dǎo)致腸道狹窄引起者；③腹部臟器有腫瘤轉(zhuǎn)移者。脫落標準：①進入試驗后，未堅持完成每天的九宮揉腹；②治療過程中，病人因自身原因或病情需要轉(zhuǎn)科；③自行退出或拒絕治療。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審批通過，病人均已簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

將68例病人按入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與干預(yù)組，每組34例。對照組采取常規(guī)治療，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用九宮揉腹法。

1.2.1 對照組干預(yù)方法

采用常規(guī)治療。飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人多食用富含纖維素的食物，囑其飲用充足的水，每日空腹分次共飲用溫開水200 mL；1 d至少飲水2 000 mL；了解病人心理狀況，為病人開展心理指導(dǎo)，緩解病人緊張情緒；告知病人便秘發(fā)生及護理相關(guān)知識，并囑病人養(yǎng)成早餐后定時排便習(xí)慣。若上述方式處理無效，可以根據(jù)病情必要時予以乳果糖口服或開塞露納肛。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

在對照組的常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進行九宮揉腹法干預(yù)。①成立九宮揉腹干預(yù)小組。小組人員共4人，職稱均為護師及以上，經(jīng)過醫(yī)院內(nèi)中醫(yī)科醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)，其操作技巧、手法、對穴位、經(jīng)絡(luò)的掌握情況經(jīng)考核合格后方可實施操作。②操作要點。九宮揉腹在病人進食早餐前及晚飯前進行，或者進食2 h后進行，避免在飽腹情況下實施。操作前排空小便取仰臥位，四肢放松，雙手自然平放于身體兩側(cè)，操作者立于其右側(cè)。腹部九宮格按摩區(qū)見圖1。③“太極”大回環(huán)摩腹：操作者雙手五指并攏交叉貼于九宮5區(qū)(臍部)，前臂放松，以腕關(guān)節(jié)為中心，連同前臂以運太極形式，順時針從五區(qū)環(huán)旋摩揉至全腹，即遵循九宮圖上的數(shù)字5-1-3-9-7順時針推揉30次，約1 min。九宮區(qū)域按揉：雙手食指、中指、無名指相疊放于九宮按揉區(qū)處，余指翹起，每個區(qū)域順時針按揉15次，順序遵循九宮圖上的數(shù)字從1至9，約9 min。向下沿足陽明胃經(jīng)不容、承滿、梁門、關(guān)門、太乙、滑肉門、天樞、外陵、大巨、水道、歸來、氣沖推腹6次，約1 min。④“太極”大回環(huán)摩腹以結(jié)束整個流程操作要點。所有步驟手掌不能離開腹部皮膚，要在皮下做運行軌跡，操作頻率輕重根據(jù)病人實際情況調(diào)整，以能使皮膚深層透熱而不擦傷皮膚為度。整個療程控制在15 min內(nèi)為宜。每天2次，以7 d為1個療程。

圖1 腹部九宮格按摩區(qū)

1.3 評價指標

1.3.1 OIC病人癥狀自評量表(PAC-SYM)

該量表由法國Mapi Research Trust機構(gòu)開發(fā)研制，用于評價便秘病人癥狀及嚴重程度。量表包含3個維度(腹部癥狀、直腸癥狀和大便癥狀)、12個條目。采用Likert 5級評分法，將“無此癥狀”“輕微”“中等程度”“嚴重”“非常嚴重”分別賦予0～4分，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高表示便秘癥狀越重。該量表的中文信效度檢測為0.89，具有較好的信度、效度，可作為國內(nèi)癌痛病人OIC癥狀評估及臨床療效評價的可靠工具[12]。

1.3.2 腸功能指數(shù)量表(BFI)

該量表專用于評價病人近1周內(nèi)因服用阿片類藥物繼發(fā)的便秘癥狀嚴重程度及其影響，由醫(yī)護人員提問病人回答。共3個條目，包括排便難易程度、排便不盡感、便秘的總體評價3個方面。每個條目均采用0～100的數(shù)字，0表示無感覺，100表示感覺最強烈，量表總分為3個條目的平均分，分數(shù)越高表示便秘越嚴重。在楊麗華等[13]研究中該量表的中文信效度檢測為0.86，具有較好的信度、效度，可作為國內(nèi)癌痛病人OIC癥狀評估及臨床療效評價的可靠工具。

1.3.3 便秘病人生存質(zhì)量評分量表(PAC-QOL)

用于測評病人便秘生存質(zhì)量情況，共有28個題目，每1題目按照“一點也不”“有一點”“一般”“比較嚴重”和“非常嚴重”分別計1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示便秘病人生存質(zhì)量越差。在金洵等[14]的研究中證實中文版具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，可用于我國便秘病人生存質(zhì)量的測定。

1.4 資料收集方法

由研究者將問卷制訂成冊,調(diào)查前對小組成員進行培訓(xùn),采用統(tǒng)一用語和評價標準。由科室內(nèi)護士于治療1個療程后次日收集病人資料。包括PAC-SYM、BFI、PAC-QOL量表。所有問卷當(dāng)場填寫、檢查并收回。共發(fā)放問卷68份，有效回收問卷66份,有效回收率為97%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入68例病人，干預(yù)期間脫落2例，1例因不能堅持揉腹而剔除，另1例因血小板Ⅳ度抑制而剔除，對照組34例完成調(diào)查，干預(yù)組32例完成調(diào)查。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較 單位：例(%)

2.2 便秘癥狀、腸功能和生存質(zhì)量(見表 2)

表2 兩組便秘癥狀、腸功能和生存質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 九宮揉腹法可有效緩解癌痛病人OIC癥狀

癌癥病人需要阿片類藥物治療和控制癌痛，但在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的癌癥病人中有 60%～90%會出現(xiàn)OIC[4]，且便秘通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物治療的全過程[2]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的PAC-SYM評分與對照組相比，在腹部癥狀、直腸癥狀和大便癥狀表現(xiàn)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，與周靜等[15]的研究結(jié)果一致，表明九宮揉腹法可以改善OIC病人的便秘癥狀。有研究表明給予病人腹部按摩對大便稠度、排便緊張、排便后排空不全的感覺及排便次數(shù)均有明顯改善[16-17]。九宮揉腹法運用推、拿、點、揉、按等特定的手法，按照九宮八卦次序，對癌痛進行針對性的推拿，緩解病人OIC癥狀，針對病人的身體狀況，采取個體化、具有針對性的措施解決困擾病人的便秘癥狀。目前,國內(nèi)對癌痛病人OIC癥狀的關(guān)注度不斷增加，但有關(guān)此類病人的非藥物干預(yù)研究仍需不斷探索，以提高有效管理病人便秘癥狀的能力。

3.2 九宮揉腹法可有效改善癌痛OIC病人腸道功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組排便難易程度、排便不盡感、便秘的總體評價3個方面腸功能指數(shù)、BFI量表得分低于對照組(P<0.001)，表明九宮揉腹法可促進腸蠕動，減輕便秘癥狀，提高病人對便秘的總體評價，從而改善腸道功能。陶軍芝[18]探討了特定穴位按摩對中晚期肺癌化療病人胃腸道功能的改善作用，表明特定穴位按摩能降低中晚期肺癌病人的胃腸道癥狀。改善癌痛便秘病人腸道功能，減輕病人的癥狀負擔(dān)，有助于提高日常飲食狀況，同時改善心理狀態(tài)[19]。使病人在疾病治療過程中積極配合治療，調(diào)動病人和家屬積極性，積極參與疼痛和便秘癥狀控制，有利于病人腸道功能恢復(fù)。

3.3 九宮揉腹法可有效提高癌痛OIC病人生存質(zhì)量

本研究顯示，干預(yù)組癌痛病人便秘生存質(zhì)量PAC-QOL量表得分低于對照組(P<0.001)，表明九宮揉腹法可有效提高癌痛病人生存質(zhì)量，這與蘭天等[20]的研究結(jié)果相似。九宮揉腹法通過反射性調(diào)節(jié)胃腸自主神經(jīng)功能，興奮降結(jié)腸和結(jié)腸副交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)，增加腸蠕動，促進腺體分泌，為排便提供動力，使干燥糞團排出體外。從而改善便秘癥狀，并能減少便秘藥物的服用，緩解長期大量服用便秘藥物引起的胃腸道的不適癥狀，同時減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)及家屬和照顧者的壓力，有助于病人建立正常的生活方式，從而提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究通過九宮揉腹法的干預(yù)，提高了癌痛病人OIC的癥狀管理、腸道功能和生活質(zhì)量。該方法可幫助臨床護理工作者針對便秘癥狀提供具有針對性的照護與支持。同時也體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療可提高癌癥病人的生活質(zhì)量彰顯出中醫(yī)藥特色治療的優(yōu)勢。但本研究存在一定的局限性，包括干預(yù)時間較短，納入研究樣本量較少，未能開展后期隨訪觀察九宮揉腹的長期療效，因此，有待未來開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，亦可采用混合研究方法進一步驗證九宮揉腹法對癌痛病人OIC的干預(yù)效果及可靠性。