付茂亮，孟文文，劉紫微，盧萌萌，楊麗娜，董亞男，耿希華，宋 璇,2*

1.東阿縣人民醫(yī)院，山東 252200；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)

隨著重癥超聲的發(fā)展推廣，超聲在重癥病人治療搶救的諸多領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的作用，重癥護(hù)理超聲的應(yīng)用領(lǐng)域也逐步廣泛。在臨床治療護(hù)理過程中，重癥護(hù)理超聲被應(yīng)用在評估引導(dǎo)各種動(dòng)靜脈血管的穿刺置管、膀胱評估、胸腔積液評估及引導(dǎo)案例、肺部超聲評估、食管檢查、胃殘余量評估、腸道超聲等。結(jié)合當(dāng)前重癥護(hù)理超聲的發(fā)展以及臨床應(yīng)用趨勢，在危重癥病人的救治過程中臨床需要更加專業(yè)化、精準(zhǔn)化的重癥護(hù)理超聲團(tuán)隊(duì)，基于此山東東阿縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在2019年正式成立重癥護(hù)理超聲小組，針對危重癥病人的救治開展了相關(guān)重癥護(hù)理超聲的臨床應(yīng)用[1]。現(xiàn)對2021年1月—2021年9月重癥護(hù)理超聲小組開展重癥超聲評估指導(dǎo)護(hù)理措施實(shí)施的工作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 重癥護(hù)理超聲小組建設(shè)

2019年山東東阿縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科正式成立重癥護(hù)理超聲小組，引進(jìn)開展重癥護(hù)理超聲培訓(xùn)以及臨床應(yīng)用。重癥護(hù)理超聲小組成員組成：護(hù)士長2名，組長1名，組員30名；研究生2名，本科29名，?？?名。2名重癥護(hù)理超聲成員參加完成中國重癥超聲組重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目重癥超聲護(hù)理培訓(xùn)班課程。重癥醫(yī)學(xué)科通過討論后對重癥護(hù)理超聲小組成員進(jìn)行了為期2個(gè)月的專項(xiàng)重癥護(hù)理超聲培訓(xùn)，培訓(xùn)老師為超聲科醫(yī)師以及取得中國重癥超聲組重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目重癥超聲護(hù)理培訓(xùn)班合格證書的護(hù)理超聲老師進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺、膀胱評估及殘余尿測定、肺部超聲、超聲食管檢查、超聲胃殘余量測定、超聲瞳孔監(jiān)測、下肢靜脈血栓篩查等等。培訓(xùn)方式：每個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目采取理論授課聯(lián)合Workshop以及臨床實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，手把手教學(xué)并結(jié)合臨床實(shí)踐。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試考核，考試合格后頒發(fā)本科室重癥護(hù)理超聲證書，方可進(jìn)行重癥護(hù)理超聲臨床實(shí)踐[2-3]。專項(xiàng)培訓(xùn)后在日常工作中進(jìn)行每月1次的定期規(guī)范化培訓(xùn)以及新引進(jìn)技術(shù)的開展培訓(xùn)。

1.2 病人資料

重癥護(hù)理超聲小組針對2021年1月—2021年9月山東東阿縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的565例危重癥病人開展床旁護(hù)理超聲臨床應(yīng)用，其中男320例，女245例；年齡(70.6±15.0)歲，6個(gè)月至101歲；急性生理與慢性健康狀況評分12～53(22.6±8.7)分。疾病種類包括重癥顱腦外傷、重癥肺炎、肺栓塞、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多發(fā)外傷、心跳呼吸驟停、腦出血、藥物中毒、泌尿系感染等。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治標(biāo)準(zhǔn)的病人。

2 結(jié)果

本研究共收集到565例危重癥病人的臨床資料，分析重癥護(hù)理超聲小組使用超聲評估指導(dǎo)治療護(hù)理措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)的重癥護(hù)理超聲小組，可以通過使用床旁超聲評估指導(dǎo)提高重癥病人治療護(hù)理措施的實(shí)施成功率，可以快速解決病人的臨床問題，為危重癥病人治療護(hù)理措施的實(shí)施提供依據(jù)以及治療方向。

2.1 超聲評估引導(dǎo)下動(dòng)靜脈置管

2021年1月—2021年9月重癥護(hù)理超聲小組行超聲評估引導(dǎo)下動(dòng)靜脈置管130例，其中動(dòng)脈置管85例，靜脈留置針穿刺45例。通過重癥護(hù)理超聲小組的臨床培訓(xùn)及應(yīng)用，重癥病人護(hù)理超聲引導(dǎo)下困難血管穿刺成功率提高到96%，皮下血腫淤血的發(fā)生也明顯降低。通過重癥護(hù)理超聲小組開展超聲評估引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺，穿刺前超聲評估病人橈動(dòng)脈的走形，有無血管屈曲，超聲定位穿刺目標(biāo)血管，進(jìn)行超聲下目標(biāo)血管的內(nèi)徑以及深度測量(見圖1)，根據(jù)測量的血管內(nèi)徑指導(dǎo)選擇小于血管內(nèi)徑45%的穿刺針進(jìn)行穿刺，根據(jù)測量血管深度選擇不同長度的穿刺針以及決定穿刺時(shí)的進(jìn)針角度。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，采用平面外引導(dǎo)穿刺平面內(nèi)置入導(dǎo)管，穿刺成功后超聲驗(yàn)證導(dǎo)管是否在目標(biāo)血管內(nèi)部，其導(dǎo)管在血管內(nèi)超聲成像為雙軌征(見圖2)。超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺多應(yīng)用于體型較大、肥胖的病人，探尋靜脈血管位置及深度，再進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺，可以明顯提高穿刺成功率，但并不推薦在明顯的可以直視下的靜脈穿刺中使用超聲引導(dǎo)[4]。

圖1 超聲引導(dǎo)下上肢動(dòng)脈內(nèi)徑以及深度測量(1距離，動(dòng)脈血管深度0.72 cm；2距離，動(dòng)脈血管內(nèi)徑0.35 cm)

圖2 超聲驗(yàn)證動(dòng)脈導(dǎo)管尖端位于血管內(nèi)(AVDG為超聲下動(dòng)脈導(dǎo)管血管內(nèi)雙軌征)

2.2 超聲膀胱評估及殘余尿測定

2021年1月—2021年9月重癥護(hù)理超聲小組收集超聲膀胱評估及殘余尿測定病人105例，其中超聲評估指導(dǎo)危重癥病人導(dǎo)尿80例，24例未進(jìn)行導(dǎo)尿，1例進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下膀胱造瘺治療。重癥護(hù)理超聲小組超聲膀胱評估及殘余尿測定為危重癥病人的導(dǎo)尿提供了充分的依據(jù)，解決了部分清醒病人為何需要導(dǎo)尿的困惑。超聲膀胱殘余尿測量三距離法，超聲探頭橫切面掃描膀胱，將膀胱低回聲區(qū)置于屏幕中央，選擇機(jī)器自帶的體積測量軟件三距離測量，橫切面測量其前后徑(見圖3距離2)和左右徑(見圖3距離1)，縱切面測量膀胱其上下徑(見圖4距離3)，機(jī)器可以計(jì)算出膀胱容積(見圖4體積)，評估病人的膀胱容積為導(dǎo)尿提供依據(jù)。在臨床工作中有1例病人居家尿管拔除后無法重新插管，重癥護(hù)理超聲小組超聲評估病人膀胱情況，尿量大于400 mL后，與家屬溝通給予病人超聲引導(dǎo)下膀胱造瘺術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后評估確定病人膀胱造瘺管尖端球囊位置在膀胱內(nèi)(見圖5)。超聲評估病人膀胱內(nèi)殘?jiān)^多導(dǎo)致尿管堵塞3例，進(jìn)行更換尿管后給予膀胱沖洗[5]。

圖3 橫切面超聲膀胱殘余尿測量(距離1為膀胱左右徑9.58 cm；距離2為膀胱前后徑9.10 cm)

圖4 縱切面超聲膀胱殘余尿測定(距離3為膀胱上下徑9.03 cm；體積為三距離計(jì)算下膀胱殘余尿容積約412 mL)

圖5 超聲下膀胱內(nèi)殘?jiān)约霸殳浤蚬芮蚰?超聲下膀胱內(nèi)高回聲橢圓形為尿管球囊)

2.3 肺部超聲評估指導(dǎo)胸肺物理治療

2021年1月—2021年9月重癥護(hù)理超聲小組行肺部超聲評估病人80例，其中超聲下監(jiān)測發(fā)現(xiàn)B線(見圖6)為主的病人12例，根據(jù)醫(yī)囑給予病人利尿和限制液體治療，次日病人B線改善肺水減少，有6例轉(zhuǎn)為了A線，A線代表病人的肺部氣水比例為正常狀態(tài)。超聲肺部評估胸腔積液12例，其中6例大量胸腔積液(見圖7)病人進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流，治療后肺復(fù)張良好。肺部超聲碎片征(見圖8)是代表此處肺段有較多的痰液，其中20例病人有不同位置的碎片征，超聲評估后進(jìn)行了定向加強(qiáng)機(jī)械排痰，纖維支氣管鏡吸痰，清肺治療后癥狀改善[1，6]。

圖6 肺部超聲B線成像

圖7 肺部超聲胸腔積液成像

圖8 肺部超聲碎片征成像

2.4 超聲食管胃腸道評估

2021年1月—2021年9月重癥護(hù)理超聲小組行超聲食管胃腸道評估160例，其中156例均進(jìn)行超聲食管檢查，驗(yàn)證胃管是否通過食道進(jìn)入胃內(nèi)與聽診法驗(yàn)證無差異，超聲下食管橫切面成像見圖9，胃管置管完畢超聲縱切面驗(yàn)證其胃管在食管內(nèi)呈雙軌征(見圖10)。100例進(jìn)行了胃部胃殘余量測定,其中有2例消化道出血病人進(jìn)行了胃殘余量測定跟蹤測量，監(jiān)測病人的出血量。重癥護(hù)理超聲小組進(jìn)行12例超聲引導(dǎo)下十二指腸營養(yǎng)管置管，其中10例置管成功，2例邀請胃鏡室醫(yī)生進(jìn)行胃鏡下十二指腸營養(yǎng)管置管。

圖9 超聲食管橫切面成像(圖中環(huán)狀結(jié)構(gòu)為氣管超聲成像，外側(cè)低回聲區(qū)血管成像為頸內(nèi)動(dòng)脈，其倒三角處為超聲下食管成像)

圖10 超聲食管縱切面(WG為食管內(nèi)胃管成像雙軌征)

2.5 行重癥顱腦外傷病人超聲瞳孔監(jiān)測

2021年1月—2021年9月重癥護(hù)理超聲小組進(jìn)行重癥顱腦外傷病人超聲瞳孔監(jiān)測50例，重癥護(hù)理超聲小組在瞳孔監(jiān)測中應(yīng)用超聲監(jiān)測其內(nèi)徑(見圖11)，超聲下可觀察瞳孔對光反射靈敏度，較直視下瞳孔監(jiān)測更為準(zhǔn)確，可直觀反映瞳孔的直徑，進(jìn)行病情觀察保證病人的安全[1]。

圖11 超聲下瞳孔監(jiān)測(1距離為瞳孔直徑0.38 cm)

2.6 應(yīng)用超聲指導(dǎo)其他臨床治療護(hù)理措施實(shí)施

重癥護(hù)理超聲小組進(jìn)行下肢靜脈血栓篩查病人40例，應(yīng)用于呼吸困難病人的協(xié)助病因篩查工作，協(xié)助診斷肺栓塞3例。下肢靜脈血栓評估一直應(yīng)用于輔助康復(fù)治療早期下床活動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施以及空氣壓力泵治療的落實(shí)。重癥護(hù)理超聲小組超聲創(chuàng)傷評估與搶救治療為急性創(chuàng)傷病人的容量和出血量監(jiān)測追蹤提供了更多便利可靠的依據(jù)。在急危重癥病人搶救治療過程中重癥護(hù)理超聲小組發(fā)揮著舉足輕重的作用，如緊急氣管插管時(shí)協(xié)助判定氣管插管位置，心肺復(fù)蘇過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測病人心臟情況，心力衰竭病人搶救治療過程中評估病人心功能指導(dǎo)臨床用藥，急性呼吸窘迫綜合征的病因篩查輔助搶救治療，協(xié)助體外膜肺氧合(ECMO)的建立等工作。

3 討論

3.1 組建重癥護(hù)理超聲小組的臨床意義

重癥護(hù)理超聲在危重癥病人的救治過程中廣泛應(yīng)用，涉及危重癥病人的救治諸多方面，可以進(jìn)行快速全身的評估，在重癥護(hù)理超聲應(yīng)用的大趨勢下需要一支通過專業(yè)化系統(tǒng)化培訓(xùn)的重癥護(hù)理超聲小組對其超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)行床旁實(shí)施。組建重癥護(hù)理超聲小組，通過系統(tǒng)化專業(yè)化培訓(xùn)后達(dá)到同質(zhì)化程度，在臨床治療護(hù)理措施的實(shí)施過程中可以有效提高穿刺成功率等，為臨床治療及護(hù)理工作提供治療方向以及相關(guān)診療治療思路依據(jù)。

3.2 重癥護(hù)理超聲小組行超聲評估指導(dǎo)臨床動(dòng)靜脈穿刺的意義

通過重癥護(hù)理超聲小組在動(dòng)靜脈穿刺中評估指導(dǎo)應(yīng)用收集的病例資料分析，重癥護(hù)理超聲小組使用超聲可視化評估定位穿刺目標(biāo)血管，根據(jù)測量穿刺目標(biāo)血管內(nèi)徑及深度選擇適宜的穿刺針以及進(jìn)針角度，超聲引導(dǎo)下操作提高了危重癥病人穿刺成功率，減少了痛苦，提高了滿意度以及就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)士自信心。

3.3 重癥護(hù)理超聲小組使用超聲為臨床治療護(hù)理提供指導(dǎo)的可靠依據(jù)

通過重癥護(hù)理超聲小組在臨床治療護(hù)理工作的超聲評估應(yīng)用，在臨床治療護(hù)理工作中重癥護(hù)理超聲小組可以有效解決臨床護(hù)理過程中遇到的護(hù)理難題，如在臨床護(hù)理過程中病人自述排尿困難、腹部脹痛時(shí)，病人頻繁的排尿、尿頻、尿急、尿不盡時(shí)，病人的心率增快排除其他影響心率原因時(shí)，進(jìn)行超聲下膀胱評估，可以直接測量膀胱殘余尿，當(dāng)尿量超過400 mL即表示為尿潴留，可以指導(dǎo)是否導(dǎo)尿[1]。特別是對清醒病人是否實(shí)施導(dǎo)尿的選擇時(shí)，超聲膀胱殘余尿測定可以給予精確的數(shù)據(jù)依據(jù)，篩查病人呼吸困難，明確尿潴留的原因超聲檢測可以一目了然。超聲膀胱評估亦可以進(jìn)行排查病人尿管堵塞的原因，指導(dǎo)有效的膀胱沖洗以及尿管更換。重癥護(hù)理超聲肺部評估指導(dǎo)胸肺物理治療，相比聽診肺部情況，超聲評估更加可視化，可以明確病人肺部病變，病人是肺水的增多，還是胸腔積液的聚集，以及病人的痰液主要集中在哪個(gè)肺段，肺部超聲可以進(jìn)行定向定位指導(dǎo)加強(qiáng)的胸肺物理治療，指導(dǎo)纖維支氣管鏡吸痰需要在哪個(gè)肺段加強(qiáng)治療，提高胸肺物理治療的效果[1，6]。超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流可視化地引導(dǎo)穿刺，避免穿刺針刺破肺臟導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，保障治療安全。重癥護(hù)理超聲協(xié)助判斷病人吞咽功能，超聲下可以觀察病人飲水后水流經(jīng)食道情況，驗(yàn)證胃管以及十二指腸營養(yǎng)管是否通過食管進(jìn)入，避免和減少管道進(jìn)入氣道。超聲胃部評估可以驗(yàn)證胃管尖端是否在胃內(nèi)，通過胃殘余量測量可以指導(dǎo)營養(yǎng)液速度的調(diào)整。超聲十二指腸球部以及水平部檢查掃描可以指導(dǎo)十二指腸營養(yǎng)管置管以及驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置[7-8]。床旁氣管超聲檢查可以快速檢查氣管插管是否在氣管內(nèi)，鑒別氣管插管搶救時(shí)是否誤入食管[9]。

3.4 重癥護(hù)理超聲小組可加強(qiáng)病人病情觀察

重癥護(hù)理超聲可以協(xié)助臨床病情觀察，預(yù)警病人危險(xiǎn)因素的來臨，特別是在重癥顱腦外傷病人中有諸多的病人無法進(jìn)行直視下瞳孔監(jiān)測，可以通過超聲瞳孔監(jiān)測量化評估病人的瞳孔大小以及對光反射靈敏度，警惕腦疝的發(fā)生，為病人的安全保駕護(hù)航[10]。同樣在創(chuàng)傷出血病人的治療護(hù)理過程中，重癥護(hù)理超聲小組可以實(shí)時(shí)追蹤病人的出血情況進(jìn)行評估，指導(dǎo)診治方案以及護(hù)理方案的實(shí)施，特別是在急危重癥病人的搶救治療護(hù)理工作中，重癥護(hù)理超聲小組可以第一時(shí)間介入到臨床中，為急危重癥病人的搶救治療和護(hù)理提供客觀的診療依據(jù)[11]。

4 小結(jié)

組建重癥護(hù)理超聲小組是臨床治療護(hù)理工作的一種新的嘗試，在近幾年開展應(yīng)用于臨床，其對臨床治療護(hù)理工作有一定的評估指導(dǎo)意義，可以提高治療護(hù)理措施的實(shí)施，為病人的疾病診療救治提供便利。但是重癥護(hù)理超聲小組的臨床工作涉及護(hù)理以外的超聲專業(yè)，同樣也涉及診療臨床的諸多相關(guān)內(nèi)容，仍然需要不斷地臨床實(shí)踐研究和探索。