黃敏華，嚴(yán)夏舒，肖愛祥

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東510080；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院

在社會(huì)不斷發(fā)展變革以及生活、工作等方面壓力逐增的時(shí)代背景下，心理應(yīng)激、壓力等造成的精神疾病問題與日俱增[1]。近年來，醫(yī)學(xué)敘事的興起為精神科疾病病人的康復(fù)帶來福音。敘事醫(yī)學(xué)即利用敘事能力對(duì)病人的困境進(jìn)行認(rèn)知、解釋的醫(yī)療實(shí)踐[2]，對(duì)老年癡呆癥[3]、抑郁癥病人[4]的健康恢復(fù)具有重要意義，也能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的緩和，增加護(hù)患之間的信任[5]，順應(yīng)了生物醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[6]。現(xiàn)有的敘事相關(guān)量表多用于測量護(hù)理人員的敘事相關(guān)知識(shí)、態(tài)度，關(guān)于醫(yī)學(xué)敘事能力的評(píng)價(jià)量表較少，對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力的評(píng)估不全面。馬婉貞等[7]于2020 年設(shè)計(jì)了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表，用于中國醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力水平的測評(píng)，目前對(duì)精神科護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的現(xiàn)狀研究較少。然而，精神科作為醫(yī)學(xué)敘事的重要實(shí)踐場所，提高精神科護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力具有重要意義，故本研究擬分析精神科護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素，以期為醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)培訓(xùn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，選取2020年9月—2020年12月廣州市某三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；知情同意、愿意參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本院護(hù)理人員如進(jìn)修、實(shí)習(xí)、規(guī)培人員。選擇正式調(diào)查樣本量的 10% 作為預(yù)調(diào)查的樣本量，選取調(diào)查使用量表中最多量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍計(jì)算樣本量，最多條目為人文關(guān)懷能力量表(CAI)，共37個(gè)條目，選取最小倍數(shù)5倍，考慮到問卷的無效或缺失，增加10%的樣本量，因此正式調(diào)查計(jì)劃抽取樣本量最小值為204，實(shí)際回收205份有效問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

為自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括性別、年齡、學(xué)歷、工齡、婚姻、職稱、排班、性格、對(duì)敘事的熟悉程度、醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)培訓(xùn)參加情況、最早接觸醫(yī)學(xué)敘事的時(shí)間、每天花費(fèi)在敘事的時(shí)間等。

1.2.1.2 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表(Narrative Competence Scale，NCS)

由馬婉貞等[7]于2020年研制，包括關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)3個(gè)維度，共27個(gè)條目，其中條目4、條目11為反向計(jì)分(得分=8-初始分)，其他條目均采用 Likert 7 級(jí)評(píng)定法，得分越高則醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，重測信度Cronbach′s α系數(shù)為0.96。

1.2.1.3 人文關(guān)懷能力量表(Caring Ability Inventory，CAI)

由Nkongho[8]于1996年研制，包括理解、勇氣、耐心3個(gè)維度，共37個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“完全反對(duì)”到“完全贊同”分別賦值1～7分。采用許娟[9]漢化的中文版量表，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度指數(shù)為0.78，重測信度Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.2.1.4 杰斐遜共情量表(the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP)

由美國杰弗遜大學(xué)Hojat 等[10]于2001年研制，分為換位思考、情感關(guān)懷、觀點(diǎn)采擇3個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“完全反對(duì)”到“完全贊同”分別賦值1～7分。采用安秀琴等[11]漢化的中文版量表，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75，重測信度Cronbach′s α系數(shù)為0.78。

1.2.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，依托問卷星網(wǎng)站錄入調(diào)查問卷，限制每個(gè)IP僅允許答題1次，避免重復(fù)填寫。調(diào)查前取得醫(yī)院護(hù)理部的同意、配合，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在問卷開始解釋本研究的目的、意義、研究對(duì)象，再發(fā)放問卷鏈接，采用便利抽樣法進(jìn)行調(diào)查研究。為檢驗(yàn)問卷的適用性、收集資料的步驟是否可行，選擇正式調(diào)查樣本量的 10% 進(jìn)行預(yù)調(diào)查，進(jìn)行信度檢驗(yàn)，根據(jù)預(yù)調(diào)查出現(xiàn)的問題修訂問卷，再進(jìn)行正式調(diào)查。共提交問卷240份，剔除信息錯(cuò)誤等無效問卷，有效問卷205份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 精神專科醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力得分

本研究中205名精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力總分為(143.00±25.00)分，低于鄭啟秘等[12]對(duì)1 338名三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力的調(diào)查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 精神專科醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較 單位：分

2.2 精神?？谱o(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力

對(duì)不同特征的精神專科醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力得分進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：年齡、工齡、對(duì)醫(yī)學(xué)敘事的熟悉程度、是否參加培訓(xùn)等項(xiàng)目有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征精神專科醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力比較[M(QR),n=205]

2.3 精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力及每天花費(fèi)在醫(yī)學(xué)敘事活動(dòng)時(shí)間的相關(guān)性(見表3)

表3 精神專科醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力與醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)因素的相關(guān)性(r值)

2.4 精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力、共情能力的相關(guān)性(見表4)

表4 精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力、共情能力的相關(guān)性(r值)

2.5 精神專科醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素的多元回歸分析

以醫(yī)學(xué)敘事能力作為因變量,將非參數(shù)檢驗(yàn)、相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.1)。變量賦值情況見表5，多元線性回歸分析結(jié)果顯示人文關(guān)懷能力和每天花費(fèi)在醫(yī)學(xué)敘事活動(dòng)的時(shí)間是精神專科醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素,詳見表6。

表5 自變量賦值情況

表6 精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 精神專科醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力處于低水平

本研究顯示精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力水平為(143.00±25.00)分，處于低等水平，低于鄭啟秘等[12]對(duì)1 338名臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的調(diào)查水平。分析其可能原因：其一，精神專科醫(yī)院相比普通三級(jí)甲等醫(yī)院，由于精神科疾病的特殊性，病人存在認(rèn)知、情感、思維障礙[13]及更多的暴力、抑郁、自傷自殺等危機(jī)狀態(tài)，使精神專科醫(yī)院護(hù)理人員容易對(duì)病人存在歧視而忽略其情感需求情緒[14]，也對(duì)護(hù)理人員的身心健康造成嚴(yán)重影響，如失去工作熱情，職業(yè)認(rèn)同感下降[15]，從而影響精神專科護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力。其二，本研究中90.7%的精神?？谱o(hù)理人員未參加過醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)培訓(xùn)，這反映了目前敘事相關(guān)培訓(xùn)的普及率不高。從醫(yī)院層面而言，醫(yī)院里與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的培訓(xùn)開展較少，培訓(xùn)機(jī)制尚未成熟；從學(xué)校層面而言，我國醫(yī)學(xué)教育中對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)重視程度不高[16]，許多醫(yī)學(xué)院校對(duì)人文課程不夠重視，醫(yī)學(xué)敘事、人文課程等的開展只是在實(shí)踐階段，未能發(fā)揮學(xué)校在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力的積極作用。

非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：年齡越大、工齡越長者的醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高，這與鄭啟秘等[12]的調(diào)查結(jié)果相同，這可能是隨著臨床工作時(shí)間的增加，精神?？谱o(hù)理人員與病人的溝通接觸增多，其工作經(jīng)驗(yàn)及溝通技巧得以提高，人生閱歷也不斷豐富，更能關(guān)注到對(duì)病人的心理需要[17]，并與其溝通交流其內(nèi)心深處的情感。且醫(yī)學(xué)敘事熟悉程度正向影響醫(yī)學(xué)敘事能力，這與馬婉貞等[7]、鄭啟秘等[12]、侯佳坤等[18]的調(diào)查結(jié)果相同。參加醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)培訓(xùn)，有助于提高護(hù)理人員對(duì)敘事醫(yī)學(xué)或護(hù)理的認(rèn)知，在訓(xùn)練中熟悉醫(yī)學(xué)敘事的流程，提高其對(duì)病人疾病故事的共情、理解能力，并掌握敘事相關(guān)技巧，從而加強(qiáng)醫(yī)學(xué)敘事能力。

本研究中醫(yī)學(xué)敘事能力與共情能力的Spearman 相關(guān)性分析顯示兩者具有正向的弱相關(guān)關(guān)系，而多元線性回歸分析共情能力與醫(yī)學(xué)敘事能力的相關(guān)性不大。探究其原因：其一，可能是Spearman 相關(guān)性分析中存在混雜因素，而通過多因素分析消除其他因素的影響。其二，護(hù)理人員缺乏的不是共情能力，而是能夠有準(zhǔn)備、有計(jì)劃地進(jìn)行共情溝通的技巧[19]。精神?？撇∪说臏贤ǜ枰记桑遗R床情境復(fù)雜，故共情技巧缺乏時(shí)，若醫(yī)護(hù)人員難以幫助其識(shí)別潛在的共情機(jī)會(huì)并抓住溝通的最佳時(shí)機(jī)，即使共情能力高，也未必能將其應(yīng)用到實(shí)際問題中，達(dá)到與病人有效溝通、醫(yī)學(xué)敘事的目的，這也在一定程度上解釋了共情能力水平與醫(yī)學(xué)敘事能力水平相關(guān)性不大的原因。

3.2 精神專科護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素

3.2.1 人文關(guān)懷能力

人文關(guān)懷能力越高，醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。人文關(guān)懷即醫(yī)護(hù)人員以尊重病人人格和重視病人需求為前提,秉持著關(guān)愛和友善的態(tài)度,與病人建立信任關(guān)系的職業(yè)理念[20]，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)需秉持尊重和關(guān)懷病人的理念，以病人而不是以疾病為中心。人文關(guān)愛意識(shí)能力作為醫(yī)學(xué)敘事能力的重要層次[21]，強(qiáng)調(diào)了人的價(jià)值和尊嚴(yán)，堅(jiān)持以人為本的核心思想，這與第二屆中國醫(yī)學(xué)人文大會(huì)所提出的“建議推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)，讓醫(yī)學(xué)人文走向臨床”[22]的觀點(diǎn)相呼應(yīng)，人文關(guān)懷的精神與醫(yī)學(xué)敘事的本質(zhì)即更好地了解患病之人相契合，由此可見醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)的相互促進(jìn)。在臨床醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，人文關(guān)懷能力能促使精神?？谱o(hù)理人員關(guān)懷關(guān)愛并積極進(jìn)行醫(yī)學(xué)敘事實(shí)踐，在實(shí)踐練習(xí)中鍛煉，提升自身醫(yī)學(xué)敘事能力。另一方面，醫(yī)學(xué)敘事也可以成為肥沃的土壤滋潤精神?？谱o(hù)理人員的人文精神理念，即護(hù)理人員可通過如精細(xì)閱讀、反思性寫作、角色扮演等醫(yī)學(xué)敘事活動(dòng)與病人溝通，有助于提高其對(duì)病人的同情與尊重，從而提高其人文關(guān)懷能力[23-24]。

3.2.2 每天花費(fèi)在醫(yī)學(xué)敘事活動(dòng)的時(shí)間

精神?？谱o(hù)理人員每天花費(fèi)在醫(yī)學(xué)敘事的時(shí)間越多，醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。有學(xué)者認(rèn)為，通過個(gè)人敘述，可以深化實(shí)踐的感性認(rèn)知[25]，故護(hù)理人員從聆聽病人故事，換位思考中學(xué)會(huì)自我感化、開導(dǎo)病人，實(shí)現(xiàn)與病人的心靈共通的同時(shí)，病人也能給予護(hù)士一定程度的思考、啟發(fā)，從而達(dá)到雙向療愈、相互促進(jìn)的作用。故護(hù)士在聆聽病人故事的醫(yī)學(xué)敘事實(shí)踐中，能增強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)敘事的感知，在不斷實(shí)踐和鍛煉中領(lǐng)悟敘事的真諦和技巧，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)敘事理念的內(nèi)化和升華，提高醫(yī)學(xué)敘事能力。

3.3 提高精神?？谱o(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的對(duì)策

3.3.1 提高精神專科護(hù)理人員的人文關(guān)懷能力

本研究結(jié)果顯示，人文關(guān)懷能力越強(qiáng)，醫(yī)學(xué)敘事能力越高。護(hù)生是臨床護(hù)理人員的后備軍，在其成為真正的臨床護(hù)士之前，醫(yī)學(xué)院校的教育尤為重要。醫(yī)學(xué)院校需加強(qiáng)對(duì)人文關(guān)懷相關(guān)課程的重視程度，建議將對(duì)護(hù)生人文關(guān)懷能力及精神相關(guān)課程納入人才培養(yǎng)方案。從管理者層面而言，可著重從人文關(guān)懷能力的相關(guān)影響因素入手，適當(dāng)增加人文關(guān)懷相關(guān)培訓(xùn)課程。此外，侯佳坤等[18]對(duì)292名臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的調(diào)查研究中提到，來自同事關(guān)懷程度體驗(yàn)度越高的臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力越高，這也提示管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)精神?？谱o(hù)理人員的人文關(guān)懷，如通過舉辦聯(lián)誼活動(dòng)等提高科室同事間的關(guān)心和互動(dòng)，營造良好的工作氛圍，以期提高其醫(yī)學(xué)敘事能力。

3.3.2 增加精神?？谱o(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事實(shí)踐的時(shí)間及積極性

研究顯示，每天花費(fèi)在醫(yī)學(xué)敘事時(shí)間越多的護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力越高。本研究中22.9%的精神專科護(hù)理人員從未接觸過醫(yī)學(xué)敘事，護(hù)理人員對(duì)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)接觸水平高于黃輝[17]、景雪冰等[26]對(duì)護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事認(rèn)知水平的調(diào)查結(jié)果，這說明該醫(yī)院正在推廣敘事相關(guān)護(hù)理，對(duì)護(hù)士的敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)知水平有一定促進(jìn)作用。但對(duì)醫(yī)學(xué)敘事的熟悉應(yīng)用方面，只有13.2%的護(hù)理人員熟悉醫(yī)學(xué)敘事，11.2%能在臨床中運(yùn)用醫(yī)學(xué)敘事。護(hù)理人員對(duì)敘事的熟悉程度、實(shí)踐積極性仍有待提升。管理者可通過開展多種形式的敘事相關(guān)培訓(xùn)，如小組學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、精神科敘事教育網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)[27]等形式提高護(hù)理人員對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知水平，進(jìn)而提高其敘事積極性及技巧，幫助其識(shí)別潛在的敘事機(jī)會(huì)并抓住溝通的最佳時(shí)機(jī)，增加其醫(yī)學(xué)敘事實(shí)踐的機(jī)會(huì)，有利于其更好地發(fā)揮自身的醫(yī)學(xué)敘事能力。也可通過平行護(hù)理記錄[28]、敘事案例分享、優(yōu)秀敘事個(gè)案評(píng)比等活動(dòng)充分調(diào)動(dòng)其積極性，并建立培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)模式和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建議將醫(yī)學(xué)敘事納入職業(yè)績效等，從而激勵(lì)護(hù)士在臨床實(shí)踐中應(yīng)用醫(yī)學(xué)敘事的積極性和時(shí)間，讓醫(yī)學(xué)敘事真正受益病人。

4 小結(jié)

人文關(guān)懷能力、每天花費(fèi)在醫(yī)學(xué)敘事時(shí)間是影響三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力的主要因素，能為精神專科護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)提供理論參考。但本研究尚有以下不足：其一，醫(yī)學(xué)敘事能力量表尚未建立全國常模，無明顯證據(jù)可推廣至精神科護(hù)理人員；其二，本次研究只調(diào)查了1所三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀，代表性可能不足。未來可在不同層級(jí)的醫(yī)院展開調(diào)查，結(jié)合質(zhì)性研究，從更深層面分析其影響因素。