朱加亞

（鹽城市大豐人民醫(yī)院 江蘇大豐 224100）

靜脈調(diào)配中心主要是負(fù)責(zé)提供靜脈用藥的重要科室，藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方/醫(yī)囑，經(jīng)藥師適應(yīng)性審核，由專業(yè)技術(shù)人員調(diào)配靜脈用藥，從而直接供臨床輸注[1-2]。該科室工作性質(zhì)相對特殊，若感染管理工作不到位，極易導(dǎo)致藥物被細(xì)菌污染，患者出現(xiàn)感染、發(fā)熱等不良癥狀，對其身體健康造成不良影響，引起醫(yī)療糾紛[3]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式（HFMEA）為臨床上一種新的質(zhì)量管理模式，屬于一種前瞻性危機(jī)分析系統(tǒng)，對可能會(huì)出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行分析，并重新設(shè)計(jì)，以將不良結(jié)果降到最低[4]。HFMEA 模式管理在靜脈調(diào)配中心感染管理中的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道極少，且探討并不深入。鑒于此，本文對我院管理前后的情況進(jìn)行對比分析，旨在進(jìn)一步探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

我院2019 年采用常規(guī)院感管理方法，內(nèi)容包括洗手依從性督查、院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、消毒隔離檢查、空氣層降菌培養(yǎng)、醫(yī)療廢物管理及應(yīng)急預(yù)案演練等。從2020 年起，在感染管理中開始應(yīng)用HFMEA，選擇調(diào)配中心潔凈區(qū)及物品，其中水平層流臺(tái)8 臺(tái)，生物安全柜7 臺(tái)。在此期間，科室未發(fā)生人員調(diào)動(dòng)情況，與實(shí)施HFMEA 前具有可比性。

1.2 方法

2020 年前，在感染管理中依據(jù)醫(yī)院感染管理制度與規(guī)范進(jìn)行管理工作。2020 年起，開始應(yīng)用HFMEA。

1.2.1 成立HFMEA 項(xiàng)目小組：由靜脈配置中心護(hù)士長組織成立FMEA 小組，小組中主要包括靜脈配置中心護(hù)士長、主任、院感科主任、護(hù)理組長、高年資護(hù)士、藥師等共8 人，所有小組成員均熟知院感業(yè)務(wù)，了解并熟練掌握專科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，開展FMEA 知識(shí)培訓(xùn)。采用頭腦風(fēng)暴法，對感染管理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并剖析失效原因，建立S、O、D等級(jí)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)。根據(jù)RPN 值，判斷改進(jìn)計(jì)劃，確定改進(jìn)先后流程，及時(shí)將感染管理工作中不合格的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式排除，對院感控制方案進(jìn)行優(yōu)化。

1.2.2 繪制靜脈用藥配置流程圖，找出失效模式，并對各流程依次分析。

1.2.3 依據(jù)HFMEA 評分值行風(fēng)險(xiǎn)分析：計(jì)算危機(jī)值=發(fā)生頻度（O）×失效檢驗(yàn)難度（D）×嚴(yán)重程度（S），取值范圍：1-1000。RPN 值的高低與失效風(fēng)險(xiǎn)大小呈正相關(guān)，根據(jù)RPN 值的大小，決定是否改進(jìn)，確定失效改善的先后順序[5]。主要包括：培訓(xùn)不到位60，無菌觀念較差192，醫(yī)療廢物管理不當(dāng)125，手部衛(wèi)生不規(guī)范630，消毒管理不規(guī)范189，督查感控不足294，未有明確的制度規(guī)定50，護(hù)理人員工作態(tài)度不端正96，制度落實(shí)不到位72。

1.2.4 提出改善措施：護(hù)理人員無菌觀念較差方面：加強(qiáng)感染管理知識(shí)培訓(xùn)，在獲批后方可進(jìn)入潔凈區(qū)域，依規(guī)定戴帽子、口罩，換鞋，消毒雙手，穿戴潔凈服、無菌手套，進(jìn)入潔凈區(qū)域后減少走動(dòng)，保持室內(nèi)密閉狀態(tài)。醫(yī)療廢物管理不當(dāng)方面：組員嚴(yán)格遵守垃圾處理原則，組長監(jiān)督，禁止醫(yī)療垃圾外流，醫(yī)療垃圾放置于對應(yīng)標(biāo)識(shí)區(qū)，負(fù)責(zé)人員交接。消毒不規(guī)范方面：每日定時(shí)啟動(dòng)層流系統(tǒng)、紫外線照射，嚴(yán)格凈化管理裝置，確保層流臺(tái)分區(qū)使用，由專人維護(hù)、保養(yǎng)及檢修通風(fēng)系統(tǒng)。督查感控不足方面：小組組長加強(qiáng)對小組成員工作的監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

比較實(shí)施HFMEA 前后沉降菌生成率、不良事件發(fā)生情況。

于實(shí)施前、實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)水平層流臺(tái)、生物安全柜的沉降菌生存情況。沉降菌生成率=有菌生長皿數(shù)量/總數(shù)量[6]。

于實(shí)施HFMEA 前、實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)藥物不良事件發(fā)生情況，主要包括藥物與標(biāo)簽不符、調(diào)配劑量差錯(cuò)、注射器漏液、簽字或標(biāo)識(shí)不完整、溶媒量與標(biāo)簽不符。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS22.0 分析數(shù)據(jù)，[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，差異比較采用X2/Fisher 檢驗(yàn)，以（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示計(jì)量資料，P＜0.05 差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 對比實(shí)施前后沉降菌生成率

在實(shí)施后，靜脈調(diào)配中心的沉降菌生成率對比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 對比實(shí)施前后沉降菌生成率（%）

2.2 對比實(shí)施前后藥物不良事件發(fā)生率

因靜脈調(diào)配中心感染出現(xiàn)的藥物不良事件發(fā)生率明顯低于實(shí)施前（P＜0.05）。見表2。

表2 對比實(shí)施前后藥物不良事件發(fā)生率（‰）

3 討論

靜脈調(diào)配中心為醫(yī)院不可缺少的重要科室之一[7]。若感染管理工作出現(xiàn)失誤，則會(huì)導(dǎo)致藥物受到污染，而將感染的藥物輸注給患者，則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者發(fā)生感染、發(fā)熱等不良癥狀，威脅患者身體健康[8-9]。部分患者還會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響護(hù)患關(guān)系，不利于臨床工作的順利進(jìn)行[10-11]。因此，及時(shí)采用有效的感染管理方案具有重要意義。

黃崢等[12]學(xué)者研究指出，HFMEA 由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(huì)推薦，近些年來，該方案廣泛應(yīng)用于醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評估中，可有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。唐燕青等[13]人發(fā)現(xiàn)，HFMEA 主要由失效模式、效果分析模式組成，可最大程度地預(yù)防及減少缺陷發(fā)生的可能性，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減至最小，是分析問題、解決問題的有效方法。本文研究發(fā)現(xiàn)，與實(shí)施前比較，實(shí)施后靜脈調(diào)配中心的沉降菌生成率無明顯差異，但數(shù)值較低，數(shù)據(jù)提示醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式，可有效降低靜脈調(diào)配中心沉降菌生成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用價(jià)值較高。研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后靜脈調(diào)配中心不良事件發(fā)生率0‰顯著低于實(shí)施前40‰，提示醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式，有助于減少靜脈調(diào)配中心不良事件的發(fā)生，保證調(diào)配靜脈用藥的安全性。分析其原因：由我院感染管理科科長、經(jīng)驗(yàn)豐富資歷較深的感染管理科科員、經(jīng)靜脈調(diào)配中心專業(yè)培訓(xùn)且工作＞5年的工作人員成立HFMEA 管理小組，可保證感染管理工作的專業(yè)性、科學(xué)性，確保藥物調(diào)配的安全性及準(zhǔn)確性。通過小組會(huì)議，以頭腦風(fēng)暴法識(shí)別靜脈調(diào)配中心感染管理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并剖析失效原因及影響因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值發(fā)現(xiàn)，首先要解決的問題是提升護(hù)理人員無菌觀念，正確執(zhí)行無菌操作；其次是醫(yī)療廢物合理處置，規(guī)范管理；最后是室內(nèi)層流消毒、紫外線照射等室內(nèi)空氣消毒。合理規(guī)避各種存在的、潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，針對性開展處理措施，有助于增強(qiáng)護(hù)理人員的無菌觀念與意識(shí)，改善無菌處理效果。還可進(jìn)一步規(guī)范管理醫(yī)療廢物，避免醫(yī)療廢物處置不當(dāng)。定時(shí)啟動(dòng)層流系統(tǒng)、紫外線照射，可有效保證室內(nèi)空氣流速、流向相同，改善空氣質(zhì)量，降低靜脈調(diào)配中心感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，于靜脈調(diào)配中心感染管理工作中，采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式，可有效降低靜脈調(diào)配中心的沉降菌生成率與不良事件發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，可繼續(xù)推廣及應(yīng)用。本研究不足：樣本量小，觀察指標(biāo)不足，應(yīng)為今后研究重點(diǎn)。