王致煒

（云南省第一人民醫(yī)院 云南昆明 650000）

1 病案資料

患者：王某，男，83 歲，已婚，退休，現(xiàn)住湖南省寧鄉(xiāng)縣。主因外傷后胸部、左側(cè)上肢疼痛7 天，于2021 年10 月13 日17 時53 分轉(zhuǎn)入中南大學湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學科。

入院查體：體溫37.0℃，脈搏96 次/ 分，呼吸20 次/分，血壓129/78 毫米汞柱，血氧99%，急性面容，神志不清，全身皮膚黏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，眼球活動自如，無外突，結(jié)膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼煽動，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無出血點，伸舌居中，無震顫，咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，雙下肺可聞及濕性 音，未聞及胸膜摩擦音。心律齊，未聞及心臟雜音；腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，腹部移動性濁音陰性，胸廓擠壓實驗不能配合，腹部壓痛、反跳痛及肝腎區(qū)叩痛檢查不能配合。雙下肢無浮腫。

輔助檢查：肺部CT（2021 年10 月11 日）1.左側(cè)氣胸引流術(shù)后。2.左側(cè)第2 肋骨～7 肋骨骨折，雙肺下葉挫傷，兩肺多發(fā)滲出。3.兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)。頭部CT線提示：（2021 年10 月18 日）雙側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶，老年性腦萎縮。

2 護理措施

2.1 集束化人工氣道管理

（1）人工氣道的通暢情況：每8 小時清潔患者口腔一次，因患者為高齡，有牙齒松動脫落后窒息的危險，如發(fā)現(xiàn)松動牙齒立即報告醫(yī)生及時處理；床旁中心負壓吸痰裝置處于完好備用狀態(tài)；患者行氣管切開后，持續(xù)保持濕化狀態(tài)，預防痰痂形成。已留置鼻腸管，防止嘔吐發(fā)生呼吸道梗阻窒息[1]。

（2）固定是否妥善：每班評估口插管深度，防止意外脫管。呼吸機管道更換1 次/周，呼氣閥及進氣閥每天更換，并選用藍白顏色，單日為白色，雙日為藍色。導管若有移位或者脫出，及時調(diào)整[2]。

2.2 抗生素使用護理

（1）由治療班護士劃分輸注藥液批次，確定出總的給藥順序，給藥順序按每6 小時給藥1 次，1 天3次→每8 小時給藥1 次，1 天2 次→每12 小時給藥1 次，1 天1 次。按先主后輔原則進行有序給藥治療。標注出No.1、No.2、No.3，以此類推?，F(xiàn)患者使用美羅培南及哌拉西林均為每8 小時給藥1 次，標注美羅培南為第一組，派拉西林為第二組，生理鹽水沖管后再輸注哌拉西林，夜班輸注時也按照此排列輸注，保證兩種藥液間隔時間點為8 小時[3]。

（2）當班責任護士查對當天醫(yī)囑，看有無停止或者新增治療藥物。保證藥物的及時使用和停止。高齡患者，應嚴格遵醫(yī)囑控制輸液速度，記錄每小時尿量及出入量平衡。

2.3 呼吸道護理措施

（1）病室保持溫濕適宜，室溫18℃～20℃，濕溫50%～60%。

（2）保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。因該患者為昏迷狀態(tài)，咳嗽反應力弱，故采用改良吸痰方法。具體方法如下[4-5]：首先，進行經(jīng)鼻淺部吸痰治療。目前吸痰管插管深度沒有明確定義，經(jīng)鼻淺部吸痰深度一般在22 厘米～25 厘米，小于氣管插管深度，當吸痰管經(jīng)鼻插入后有明顯阻力感應后，輕提吸痰管即可進行負壓（按80 毫米汞柱～120 毫米汞柱）吸痰，吸痰時密切關(guān)注患者意識及肺鳴痰鳴情況。記錄好患者首次吸痰深度的交班工作，再次進行吸痰工作時，可根據(jù)患者現(xiàn)實臨床表現(xiàn)選擇增加1 厘米～2厘米吸痰管插入深度進行。根據(jù)該患者病情吸痰管深度記錄為25 厘米，痰液多且黏稠度高，已適度進行負壓增強吸痰及持續(xù)氣道濕化治療。遵醫(yī)囑[6]，給予該患者布地奈德混懸液1 毫升+ 異丙托溴銨2毫升+乙酰半胱氨酸3 毫升，生理鹽水2 毫升～3毫升配置霧化液，霧化治療，3 次/日。可以松弛支氣管平滑肌，降低敏感度，稀釋痰液并促進其咳出。

2.4 感染護理措施

（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)院無菌技術(shù)操作行為規(guī)范，嚴格執(zhí)行醫(yī)院大環(huán)境消毒作業(yè)操作規(guī)范；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染接觸隔離防護措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)院抗生素、抗菌藥物使用規(guī)范；實行醫(yī)護一體化，預防院感交叉感染的發(fā)生；進行手部衛(wèi)生的培訓及考評，最大限度降低外源性多重耐藥菌傳播的風險[7]。

（2）遵醫(yī)囑給予胸腺法新一支皮下注射，每天

1 次，增強患者的抵抗力。

（3）預防VAP。①使用洗必泰溶液每6 小時1次，濃度0.002%，負壓吸引牙刷及棉球，運用沖洗聯(lián)合擦洗方式對患者進行口腔清潔護理；選擇聲門氣管導管吸引裝置對患者咽部進行間歇性分泌物吸引，確?？谘什慷ㄖ稻玫綇氐浊宄?，以便達到預防并降低VAP 發(fā)生的風險。②做好氣管切開傷口及導管護理工作，密切關(guān)注切口及導管的清潔干燥，預防患者切口感染發(fā)生，同時注意切口敷料的固定及更換問題[8]。

（4）集束化管理預防CAUTI。成立集束質(zhì)控小組，主治醫(yī)生任組長，護士長任副組長，年資長骨干護士任組員，對質(zhì)控小組所有成員進行針對性護理培訓。

（5）運用PDCA 循環(huán)策略預防中央導管相關(guān)血流感染：①收集患者資料，評估患者具體情況并制定預防中心靜脈導管相關(guān)性血流感染的計劃。②提高醫(yī)護人員導管相關(guān)性血流感染的知識及理論，護理人員熟練掌握相關(guān)操作；穿刺者操作前嚴格執(zhí)行無菌操作，每日評估導管，保持清潔干燥，穿刺點有滲血、滲液，敷料有皺褶、氣泡或松動及時更換。連續(xù)輸注輸液管路24 小時更換輸液器及三通接頭。

2.5 疼痛護理

（1）正確使用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT），評估患者疼痛嚴重程度。

（2）重癥患者主要評估患者的面部表情、軀體運動、肌肉緊張程度，及時向醫(yī)生反饋，并采用減輕疼痛的措施。該患者于10 月21 日停用鎮(zhèn)靜藥物，因此應該增加疼痛評分的頻率。

（3）創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保持病室整潔干凈，溫濕適宜，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

（4）因該患者為左側(cè)肋多根骨骨折，患者選擇平臥或健側(cè)側(cè)臥位，將病床床頭抬高20°～30°便于患者體位舒適?；颊咝菹r指導其健側(cè)臥位，后背墊R 型枕并對胸廓外進行固定，最大限度地降低呼吸時肺部震動或患者因體位帶來的患處疼痛。

（5）翻身，拍背，做治療時動作輕柔，避免操作帶來的疼痛和不適。妥善固定各種管路，避免管路牽拉引起不適。

2.6 腸道及營養(yǎng)護理措施

（1）評估患者營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)液配方避免選用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

（2）遵醫(yī)囑給予腸道菌群調(diào)節(jié)劑（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊）和吸附收斂劑（如蒙脫石散）。

（3）密切關(guān)注患者每天排便情況，將開塞露40毫升、0.2%肥皂水經(jīng)肛門進行低壓灌腸，便于大便排出，以免因大便過多造成腸內(nèi)感染。將肛門用內(nèi)置衛(wèi)生棉條填塞，根據(jù)患者排便量≥500 毫升時使用肛管引流，便于大便收集，確?；颊邆€人衛(wèi)生。

（4）遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，定期沖洗保持胃管通暢，監(jiān)測胃殘余，合理進行鼻飼，防止胃潴留。聽診胃腸蠕動1 次／4 小時，監(jiān)測患者腸鳴音，評估有無腹脹、腹瀉、便秘的情況。

（5）準確記錄營養(yǎng)攝入量及24 小時出入量，目前患者有陰囊水腫，每日應處于負氮平衡。

（6）遵醫(yī)囑靜脈補充液體、白蛋白、血漿、全血等，遵醫(yī)囑給予利尿藥，評估并記錄尿量。

（7）保證床頭抬高大于30°，防止因腸內(nèi)營養(yǎng)造成返流誤吸。

2.7 并發(fā)癥預防護理措施

（1）體位護理：每2 小時更換體位時，要特別注意足跟的墊空與膝關(guān)節(jié)懸空部位需用軟枕支撐，以減少關(guān)節(jié)骨突處與皮膚受壓。

（2）皮膚護理：本患者為高齡，皮膚基礎(chǔ)情況較差，入院時骶尾部皮膚有干燥皸裂脫皮等癥狀，加上腹瀉，皮膚長期處于潮濕狀態(tài)，很容易發(fā)生壓力性損傷。本患者壓瘡危險因素評分10 分，屬于高危，所以每天為患者溫水擦浴，早晚各一次，擦浴后用潤膚露對患者皮膚進行按摩，加快皮膚的血液循環(huán)速度。床單污染及時更換，并保持清潔干燥平整。密切觀察患者受壓處皮膚顏色與質(zhì)感，若出現(xiàn)發(fā)紅及時采取減壓措施，如發(fā)紅皮膚壓之不褪色或局部水泡破潰，及時向護士長及主管醫(yī)生報告。

3 討論

創(chuàng)傷性多發(fā)性骨折的發(fā)生多以墜落傷及交通事故傷為主，尤其是較為嚴重的交通事故，所造成的全身骨折處多且傷情嚴重。目前，臨床治療多發(fā)性骨折手段多以手術(shù)為主，特別是老年人群體，因為自身免疫、器官功能的下降同時還伴有一種或多種基礎(chǔ)病，對手術(shù)的耐受力、術(shù)后恢復造成嚴重影響，甚至有術(shù)后并發(fā)感染引起死亡的情況。在本次研究個案病例中，對患者進行完整、系列、全面的健康評估絕非易事，尤其是面臨患者身體狀況不穩(wěn)定時，就需要護士能熟悉、準確、靈活地運用RAM 護理模式快速先做一個輕重緩急順序的評估。

迅速啟用多學科合作護理模式，?？菩〗M與患者家屬共商決策，制定舒適護理的照護，體現(xiàn)了人文關(guān)懷服務，得到了患者家屬的肯定。由此可見，將更多的舒適護理和人文關(guān)懷技術(shù)運用到ICU 中，可以降低醫(yī)療糾紛，提高家庭與社會的滿意度，同時提升我們醫(yī)務人員的職業(yè)成就感。