高蕊，趙平，付瀟瀟

第二產(chǎn)程是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中重要的階段，時(shí)間約為2 h，若產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)于緩慢會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力，加上產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)面情緒易導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，造成胎兒宮內(nèi)窘迫等母嬰并發(fā)癥，影響分娩結(jié)局[1-2]。另外，產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，由于胎頭壓迫，盆底肌組織及神經(jīng)組織過(guò)度拉伸會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌結(jié)締組織支持功能喪失或盆底肌缺血、斷裂，引起盆底肌結(jié)構(gòu)功能損傷[3]。因此，如何控制第二產(chǎn)程時(shí)間，確保胎兒安全順利娩出，改善分娩結(jié)局及降低產(chǎn)婦盆底肌功能損傷長(zhǎng)期以來(lái)都是產(chǎn)科極為重要的課題。

跪膝俯臥位是近年研究較多的自由分娩體位，較傳統(tǒng)屈膝半臥位更具優(yōu)勢(shì)，跪膝俯臥位下胎兒重力與產(chǎn)婦用力產(chǎn)生的合力能夠加快產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦體能消耗；可避免胎頭對(duì)陰道后壁的壓力，減輕產(chǎn)婦腰骶部的壓迫疼痛感，提高生產(chǎn)舒適度[4]。但在實(shí)施過(guò)程中，產(chǎn)婦的雙手及雙膝承載著產(chǎn)婦全部的身體重量，加之分娩所需體力，極易使產(chǎn)婦產(chǎn)生疲勞，不利于持續(xù)實(shí)施。有關(guān)研究表明，分娩球有縮短產(chǎn)程、減輕分娩疼痛感等作用[5-6]，且材料符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn),無(wú)毒無(wú)害。為探尋更積極有效的分娩助產(chǎn)方式，本研究結(jié)合分娩球及改良式跪膝俯臥位，并與傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩進(jìn)行對(duì)比，探究其對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展、分娩疼痛、分娩結(jié)局及盆底肌肌力等的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年6月至2021年6月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科分娩的377例初產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲；初產(chǎn)婦；足月妊娠；單胎；產(chǎn)前檢查提示胎兒正常；胎兒頭位；無(wú)陰道分娩禁忌證；無(wú)產(chǎn)科高危因素；骨盆外測(cè)量正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明確剖宮產(chǎn)指征；行人工破膜；使用催產(chǎn)素、鎮(zhèn)痛藥物；妊娠合并其他內(nèi)外科疾?。缓喜⒕窦膊?；長(zhǎng)期酗酒者。根據(jù)第二產(chǎn)程采用的分娩方式分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組223例采用傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩，觀察組154例采用分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位分娩。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入組參與研究的產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

孕期常規(guī)指導(dǎo)兩組產(chǎn)婦按時(shí)孕檢及講解孕期注意事項(xiàng)，分娩時(shí)第一產(chǎn)程均采用自由體位待產(chǎn)。兩組第二產(chǎn)程分娩方式具體如下。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩：待宮口開(kāi)全，產(chǎn)婦平臥位，床頭抬高40～50°，雙腳置于產(chǎn)床支架，雙腿屈膝外展，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下配合宮縮用力。接產(chǎn)：兩手配合，一手適度進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)，另一手協(xié)助胎頭娩出并控制胎頭娩出速度，直至胎兒娩出。胎兒娩出后，對(duì)新生兒進(jìn)行晚斷臍及母嬰早接觸。第三產(chǎn)程常規(guī)行協(xié)助胎盤(pán)娩出、檢查軟產(chǎn)道并縫合會(huì)陰傷口。

觀察組采用分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位分娩：自孕36周起指導(dǎo)產(chǎn)婦使用分娩球進(jìn)行鍛煉，分娩球運(yùn)動(dòng)主要分4種姿勢(shì)：站姿、坐姿、跪姿及俯姿，運(yùn)動(dòng)頻率15～20 min/次，3次/d。分娩時(shí)產(chǎn)婦在宮口開(kāi)全后雙膝分開(kāi)跪于產(chǎn)床，膝下墊軟枕，上半身及頭部伏靠在分娩球上，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)用力，宮縮間歇期則靠于分娩球休息，經(jīng)過(guò)4～5次宮縮用力后，或者在產(chǎn)婦感覺(jué)疲勞時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦半坐位休息5 min，如此反復(fù)，直至第二產(chǎn)程完成。接產(chǎn)：在產(chǎn)婦宮縮時(shí)，用手托住胎頭，宮縮間歇期松開(kāi)，控制胎頭撥露速度；在胎頭著冠后，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮緩慢增加腹壓，協(xié)助胎頭娩出；清理胎兒呼吸道后，繼續(xù)協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩出。胎兒娩出后，協(xié)助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位，對(duì)新生兒進(jìn)行晚斷臍及母嬰早接觸。產(chǎn)程中注意產(chǎn)婦生命體征及胎兒心率的變化。第三產(chǎn)程同對(duì)照組常規(guī)行協(xié)助胎盤(pán)娩出、檢查軟產(chǎn)道并縫合會(huì)陰傷口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況及分娩結(jié)局，包括第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量、分娩方式(陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn))、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重及新生兒頭圍。

② 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評(píng)分。疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，0分為無(wú)疼痛，1～4分為輕度疼痛，5～8分為中度疼痛，9～12分為重度疼痛。分娩控制感采用分娩控制感量表(LAS)評(píng)估，分值越低則產(chǎn)婦分娩控制感越差。

③ 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較，包括會(huì)陰完整率，會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰Ⅰ度裂傷率及會(huì)陰Ⅱ度裂傷率。

④ 產(chǎn)前初診時(shí)及產(chǎn)后42 d兩組產(chǎn)婦的盆底肌肌力。深Ⅰ、淺Ⅰ分別表示深層盆底肌及淺層盆底肌Ⅰ類(lèi)肌纖維收縮力，深Ⅱ、淺Ⅱ分別表示深層盆底肌及淺層盆底?、蝾?lèi)肌纖維收縮力。采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(Phenix UBS 2)進(jìn)行盆底肌力檢測(cè)，將肌力的0～5級(jí)分別計(jì)為0～5分，比較兩組的盆底肌肌力分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕次、孕周等一般基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量均明顯少于對(duì)照組，自然分娩率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組新生兒體重、新生兒頭圍及Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局比較

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評(píng)分比較

觀察組產(chǎn)婦分娩疼痛感明顯低于對(duì)照組，分娩控制感明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評(píng)分比較例(%) ]

2.4 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較

觀察組有4例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦共計(jì)150例；對(duì)照組有12例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦共計(jì)211例。觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率明顯高于對(duì)照組，會(huì)陰側(cè)切率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組會(huì)陰Ⅰ度裂傷率高于對(duì)照組，Ⅱ度裂傷率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表4 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較[例(%)]

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后42 d盆底肌情況比較

產(chǎn)前初診時(shí)兩組產(chǎn)婦深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類(lèi)纖維收縮力分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)后42 d，兩組產(chǎn)婦深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類(lèi)纖維收縮力分值均較產(chǎn)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類(lèi)纖維收縮力分值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后42 d盆底肌情況比較分)

3 討論

分娩過(guò)程中，第二產(chǎn)程是胎兒娩出的重要階段，此過(guò)程中隨著宮縮加劇，產(chǎn)婦疼痛感增強(qiáng)，會(huì)消耗較多精力和體力，如果產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及宮縮乏力，易使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，且增加剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。在分娩過(guò)程中，采取合適的分娩體位，對(duì)改善母嬰結(jié)局、提高分娩質(zhì)量及降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率具有重要意義。 研究表明，第二產(chǎn)程進(jìn)展是否順利及不同分娩體位與分娩結(jié)局關(guān)系緊密[7-8]。跪膝俯臥位是自由分娩體位的一種，Michel SA等[9]利用MR技術(shù)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，該體位下骨盆出口徑和坐骨棘徑線長(zhǎng)于仰臥位，骨盆增寬，利于胎頭下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可引發(fā)有效宮縮，相比傳統(tǒng)的屈膝半臥位更具優(yōu)勢(shì)。研究顯示，第二產(chǎn)程采用跪膝俯臥位能縮短產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率[10-11]，但該體位極易使產(chǎn)婦產(chǎn)生疲勞，不利于持續(xù)實(shí)施。因此，本研究對(duì)其進(jìn)行了改良，并在第二產(chǎn)程中結(jié)合分娩球使用，使產(chǎn)婦上半身趴于分娩球，減輕體力消耗，同時(shí)可為產(chǎn)婦在宮縮間歇期提供較為舒適的休息體位。本研究顯示，觀察組自然分娩率較對(duì)照組更高，陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率更低，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)也較對(duì)照組明顯縮短，提示分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位可以有效縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，促進(jìn)初產(chǎn)婦順利自然分娩。使用改良式跪膝俯臥位，產(chǎn)婦雙膝跪床、俯身趴于分娩球，其下半身可以左右搖擺并帶動(dòng)髖部活動(dòng)，與此同時(shí)利用重力作用使胎頭和宮頸銜接，促進(jìn)產(chǎn)婦分泌催產(chǎn)素，加強(qiáng)子宮平滑肌的肌收縮力，使胎兒更快速通過(guò)骨盆，以達(dá)到增快第二產(chǎn)程進(jìn)程，促進(jìn)產(chǎn)婦順利自然分娩的效果[12]。另外，觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)前使用分娩球進(jìn)行了鍛煉，骨盆韌帶彈性得到鍛煉，產(chǎn)道的彈性和柔韌度得到提升，有利于分娩時(shí)骨盆的擴(kuò)張及胎兒的下降[13]，從而加快第二產(chǎn)程進(jìn)展。兩組新生兒Apger評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種分娩方式均不會(huì)增加新生兒窒息率，對(duì)新生兒較為安全，這與第一產(chǎn)程中兩組產(chǎn)婦實(shí)行自由體位可能也有一定關(guān)系。

會(huì)陰彈性差是產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比為10.3倍[14]。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用屈膝半臥位時(shí)，胎頭在下降過(guò)程中不斷壓迫直腸，使產(chǎn)婦產(chǎn)生排便反射，易導(dǎo)致產(chǎn)婦在使用腹壓時(shí)常用力過(guò)猛，而助產(chǎn)士為防止嚴(yán)重裂傷的發(fā)生，則常相應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性會(huì)陰側(cè)切以保護(hù)會(huì)陰，導(dǎo)致會(huì)陰側(cè)切率增加。本研究顯示觀察組會(huì)陰完整率明顯高于對(duì)照組，會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰Ⅰ度裂傷率及Ⅱ度裂傷率均明顯低于觀察組?？赡茉谟谟^察組采用的改良式跪膝俯臥位減輕了胎頭對(duì)直腸的壓迫，同時(shí)該體位舒適度相對(duì)較高，可提高產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的配合度，使會(huì)陰得以充分?jǐn)U張，會(huì)陰側(cè)切率及裂傷率降低。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量明顯少于對(duì)照組，可能在于觀察組會(huì)陰側(cè)切率和裂傷率更低，會(huì)陰傷口的出血量更少。體力消耗大容易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力，而宮縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因之一[15]，觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間較短，分娩球結(jié)合改良式跪膝俯臥位又相對(duì)省力，產(chǎn)程中的體力消耗更小。其次，會(huì)陰切開(kāi)出血量多于會(huì)陰撕裂出血量，傳統(tǒng)屈膝平臥位增加了產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，產(chǎn)鉗助產(chǎn)可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的陰道壁產(chǎn)生損傷，造成軟產(chǎn)道血腫，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，而觀察組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率更低，因而出血更少。

隨著第二產(chǎn)程宮縮強(qiáng)度的增加，劇烈的疼痛感會(huì)增加無(wú)生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)初產(chǎn)婦的心理壓力，影響第二產(chǎn)程的進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦趴于分娩球進(jìn)行改良式跪膝俯臥位分娩，減輕了產(chǎn)婦腰背部的負(fù)擔(dān)。另一方面，助產(chǎn)士可對(duì)其腰骶部及臀部進(jìn)行按壓和擠壓動(dòng)作，以減輕其腰骶部的疼痛感。觀察組產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感明顯較對(duì)照組小，較小的疼痛感、較高的舒適度及第二產(chǎn)程的順利進(jìn)展緩解了初產(chǎn)婦的心理壓力，使其分娩控制感得以提升，因此觀察組產(chǎn)婦LAS評(píng)分較對(duì)照組也更高。初產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)的緊張、恐懼心理會(huì)促使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，抑制子宮收縮，延緩產(chǎn)程；其次產(chǎn)婦處于緊張、恐懼狀態(tài)時(shí)呼吸頻率加快，肺內(nèi)氣體交換不足，可致產(chǎn)婦宮縮乏力，延長(zhǎng)產(chǎn)程。觀察組分娩時(shí)疼痛感輕，產(chǎn)婦心理壓力減輕，也是第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)縮短的因素之一。

妊娠、分娩是盆底功能障礙性疾病發(fā)生的主要原因，妊娠過(guò)程中隨著孕婦體內(nèi)胎兒逐漸長(zhǎng)大，孕婦的腰骶部向前方突出，腹腔壓力、胎兒重力、盆腔臟器重力使盆底肌持續(xù)受壓逐漸松弛；陰道分娩時(shí)胎頭下降壓迫，宮頸及陰道擴(kuò)張的同時(shí)，陰道周?chē)璧捉M織肌群、筋膜也受到了很大程度的牽拉，加上產(chǎn)婦腹壓增加、產(chǎn)道損傷，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和盆底肌肉及組織造成機(jī)械性損傷，會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生[3]。本研究對(duì)兩組產(chǎn)后 42 d盆底肌肌纖維收縮能力進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)觀察組深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類(lèi)纖維收縮力分值均高于對(duì)照組?？赡茉谟谟^察組從孕36周起使用分娩球，鍛煉了骨盆、盆底的肌肉和韌帶，同時(shí)增加了產(chǎn)婦盆底肌的收縮力及肌緊張度，利于減少陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦盆底肌肌張力的影響。另外，會(huì)陰側(cè)切也會(huì)在一定程度上增加產(chǎn)婦盆底肌肉損傷及盆底功能障礙發(fā)生，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感，影響早期盆底康復(fù)效果，甚至?xí)l(fā)尿潴留等并發(fā)癥[16]。本研究中觀察組產(chǎn)婦均無(wú)會(huì)陰側(cè)切發(fā)生，會(huì)陰完整率較高，會(huì)陰裂傷度優(yōu)于對(duì)照組，故其盆底肌肌力損傷相對(duì)較輕，利于產(chǎn)后盆底肌功能的恢復(fù)及產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)。

綜上，本研究認(rèn)為分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位可縮短初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間，改善分娩結(jié)局，降低會(huì)陰側(cè)切率，緩解分娩疼痛感，提高分娩控制感，且能減少陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力的損傷。