劉坤,王賞,邸鵬沖,張曉偉,于娜娜,李淼*

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)為臨床常見(jiàn)盆底障礙性疾病，是由括約肌、盆底肌等控尿肌供血不足、肌肉力量減弱等導(dǎo)致的括約肌松弛、乏力，發(fā)病因素主要與分娩損傷、盆腔或陰道手術(shù)損傷、肥胖等有關(guān)[1-2]。既往臨床主要采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀USB4進(jìn)行盆底治療，可有效提高神經(jīng)肌肉興奮性，同時(shí)刺激波會(huì)引起血管周圍橫紋肌的等張收縮，進(jìn)而增強(qiáng)患者控尿能力，但單獨(dú)應(yīng)用對(duì)部分患者效果有限[3-4]。而新引進(jìn)的神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX 8PLUS有助于改善患者盆底筋膜與韌帶血液循環(huán)，增強(qiáng)肌力[5]。認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)是通過(guò)問(wèn)診過(guò)程中全面了解患者病史及過(guò)往經(jīng)歷，協(xié)助患者分析并改變錯(cuò)誤認(rèn)知模式，采用新的合理的認(rèn)知模式應(yīng)對(duì)疾病，從而達(dá)到心理健康的目的[6-8]。營(yíng)養(yǎng)治療通過(guò)合理有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善人體成分，減少肥胖等因素對(duì)SUI患者恢復(fù)的影響。本研究以我院SUI患者為研究對(duì)象，探究PHENIX-8PLUS仿生物電刺激+CBT+營(yíng)養(yǎng)治療綜合干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年3月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院SUI患者160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=80)、對(duì)照組(n=80)。觀察組年齡28～57歲，平均(34.92±4.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18～28 kg/m2，平均(23.94±1.58)kg/m2；產(chǎn)次：0次5例，1次46例，2次23例，3次及以上6例；產(chǎn)道損傷史：有24例，無(wú)56例；病情程度：輕度44例，中度25例，重度11例。對(duì)照組年齡26～57歲，平均(36.12±4.02)歲；BMI 17～28 kg/m2，平均(23.54±1.73)kg/m2；產(chǎn)次：0次4例，1次44例，2次25例，3次及以上7例；病情程度：輕度42例，中度28例，重度10例；產(chǎn)道損傷史：有21例，無(wú)59例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；② 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：1 h漏尿≤1 g為輕度，1 g<1 h漏尿<10 g為中度，10 g≤1 h漏尿<50 g為重度，1 h≥50 g為極重度。③ 知情本研究?jī)?nèi)容并簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 泌尿系統(tǒng)感染；② 心血管等器質(zhì)性疾??；③ 尿路梗阻；④ 精神障礙無(wú)法配合治療；⑤ 垂體瘤等其他病因所致尿失禁者。

1.3 方法

1.3.1 PHENIX USB4單純盆底治療 采用法國(guó)杉山公司神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX USB4進(jìn)行電刺激、生物反饋、場(chǎng)景生物反饋治療，電流為30 mA，頻率為20～70 Hz，波長(zhǎng)為200～400 μs，每次30 min，每周治療2次，治療時(shí)記錄靜息階段、快速收縮階段、持續(xù)收縮階段、耐力收縮階段肌電值。

1.3.2 PHENIX-8PLUS仿生物電刺激+CBT+營(yíng)養(yǎng)治療 PHENIX-8PLUS仿生物電刺激采用法國(guó)杉山公司神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX-8PLUS分兩個(gè)階段進(jìn)行仿生物電刺激，先進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)激活；再進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)加速，均為20 min；每周治療1次。

CBT：第一階段：第1～2周了解患者病史，全面評(píng)價(jià)患者孕產(chǎn)情況、家庭及社會(huì)支持情況，采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[10]、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[11]評(píng)估患者負(fù)性情緒，介紹SUI治療方式及效果、負(fù)性情緒的危害，講解CBT模式及對(duì)心理狀態(tài)的改善作用，1 h/次，2次/周；第二階段：第 3～6周了解患者過(guò)往經(jīng)歷、應(yīng)對(duì)方式，總結(jié)SUI患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因，解釋、分析患者認(rèn)知模式，使其意識(shí)到其不合理之處，指導(dǎo)患者采取放松情景訓(xùn)練、聽(tīng)音樂(lè)、記日記、做手工等方式進(jìn)行放松，同時(shí)鼓勵(lì)多給予患者安慰、支持，1 h/次，2次/周；第三階段：第7～8周，總結(jié)患者心理變化情況，對(duì)改善良好者進(jìn)行肯定，對(duì)改善不足者以現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)技術(shù)促進(jìn)其進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，并采取社交技能訓(xùn)練、布置家庭作業(yè)等方式強(qiáng)化治療，1 h/次，2次/周。

營(yíng)養(yǎng)治療：根據(jù)患者需求指導(dǎo)其攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，主要采用限能量平衡膳食法，脂肪占比與正常膳食一致，占20%～30%，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)供應(yīng)量(1.2～1.5 g/kg，或15%～20%)，以維持氮平衡，碳水化合物占比40%～55%，以淀粉類碳水化合物為主，膳食纖維攝入量為25～30 g/d，如蔬菜、水果、燕麥等，適量補(bǔ)充維生素和鈣，對(duì)于肥胖患者可采用輕斷食模式，每周5 d正常進(jìn)食，其余2 d(非連續(xù))攝取平常1/4能量的膳食模式。

兩組均治療8周后進(jìn)行效果評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 盆底超聲指標(biāo) 兩組治療前、治療4周、8周采用美國(guó)GE VolusonE8超聲儀測(cè)定膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度。

1.4.2 盆底肌電值 治療時(shí)記錄治療前、治療4周、8周靜息階段、快速收縮階段、持續(xù)收縮階段、耐力收縮階段肌電值。

1.4.3 尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF)[12]評(píng)分 兩組分別于治療前、治療4周、8周采用ICI-Q-SF對(duì)患者漏尿次數(shù)、漏尿量、對(duì)日常生活影響程度等進(jìn)行評(píng)價(jià)，共21分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

1.4.4 心理狀態(tài) 治療前、治療4周、8周采用SAS、SDS評(píng)分評(píng)估兩組焦慮、抑郁情緒，均為100分，SAS界值為50分，SDS界值為53分，得分越高，焦慮、抑郁情緒越明顯。

1.4.5 人體成分指標(biāo) 治療前、治療4周、8周采用韓國(guó)Inbody S10人體成分分析儀檢測(cè)脂肪率、去脂BMI、體內(nèi)水分量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底超聲指標(biāo)比較

治療前兩組膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周、8周兩組膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；不同時(shí)間、組間、交互作用膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組盆底超聲指標(biāo)比較

2.2 兩組盆底肌電值比較

兩組治療4周、8周靜息階段盆底肌電值低于治療前(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療4周、8周快速收縮階段、持續(xù)收縮階段、耐力收縮階段肌電值高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；不同時(shí)間、交互作用治療4周、8周靜息階段盆底肌電值對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間、組間、交互作用治療4周、8周快速收縮階段、持續(xù)收縮階段、耐力收縮階段肌電值對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表2 兩組盆底肌電值比較

續(xù)表2

2.3 兩組尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表評(píng)分比較

治療前兩組ICI-Q-SF評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周、8周兩組ICI-Q-SF評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；不同時(shí)間、組間、交互作用ICI-Q-SF評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 兩組ICI-Q-SF評(píng)分比較分)

2.4 兩組心理狀態(tài)比較

治療前兩組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周、8周兩組SAS、SDS評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表4 兩組心理狀態(tài)比較分)

2.5 兩組人體成分指標(biāo)比較

兩組治療前脂肪率、去脂BMI及治療前、治療8周體內(nèi)水分量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8周觀察組脂肪率低于治療前，且低于對(duì)照組，去脂BMI高于治療前，且高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組人體成分指標(biāo)比較

3 討論

SUI發(fā)病率較高，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)女性SUI發(fā)病率高達(dá)38.5%，多發(fā)于中老年女性，且隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢(shì)，絕經(jīng)后患病率達(dá)50%以上[13-15]。SUI雖然不會(huì)危及患者生命安全，但對(duì)患者社交、日常生活及工作造成不同程度影響，導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。故需采取科學(xué)有效的治療方案，以緩解患者癥狀。

盆底結(jié)構(gòu)及功能改變是SUI的主要發(fā)病機(jī)制，其治療關(guān)鍵在于恢復(fù)患者盆底肌功能，提高逼尿肌穩(wěn)定性，促進(jìn)患者癥狀改善[16]。PHENIX USB4盆底治療通過(guò)電流刺激肌肉群可有效提高局部肌肉強(qiáng)度及彈性，增加尿道內(nèi)壓，修復(fù)受損軟組織，進(jìn)而恢復(fù)盆底肌功能。PHENIX 8PLUS仿生電刺激通過(guò)刺激盆底肌神經(jīng)對(duì)部分活性分子進(jìn)行激活，增加盆底肌細(xì)胞數(shù)目，在預(yù)防肌肉萎縮的同時(shí)提高盆底肌肉強(qiáng)度。此外，仿生電刺激還有助于促使細(xì)胞生物膜及周圍分子產(chǎn)生諧振，增加能量，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，增強(qiáng)盆底動(dòng)靜脈收縮，增加盆底血流速度及血流量，改善局部微循環(huán)。黃麗霞等[17]采用PHENIX-8 PLUS仿生物電刺激治療卵巢功能下降圍絕經(jīng)期患者，可有效改善卵巢血液循環(huán)。謝謹(jǐn)?shù)萚18]研究指出，PHENIX 8PLUS仿生物電刺激治療外陰上皮非瘤樣病變有利于局部微血管形成，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)升高，增加外陰組織血流量，改變病變微環(huán)境?！斗逝峙詨毫π阅蚴Ыw質(zhì)量管理中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》[19]中指出，肥胖是SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在盆底治療的同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。本研究指導(dǎo)患者采用限能量平衡膳食法、輕斷食模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，在保證患者基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)減少能量攝入，降低脂肪的合成。本研究采用綜合干預(yù)方案治療SUI患者，結(jié)果顯示，治療后盆底超聲指標(biāo)、盆底肌電值、ICI-Q-SF評(píng)分均顯著改善。PHENIX-8 PLUS仿生物電刺激不僅可協(xié)助常規(guī)盆底治療提高盆底肌功能，還能增加脂解酶活性，促進(jìn)甘油三酯分解，降低抗脂解酶活性，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)一步減少人體脂肪含量，促進(jìn)盆底肌血液循環(huán)，改善人體成分，促進(jìn)患者癥狀緩解。由于人體成分變化是一個(gè)緩慢的過(guò)程，本研究?jī)H對(duì)治療前及治療8周患者人體成分進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)觀察組脂肪率低于治療前，去脂BMI高于治療前，且均優(yōu)于對(duì)照組，而對(duì)照組治療前后無(wú)顯著變化，可能與PHENIX-8 PLUS仿生物電刺激、營(yíng)養(yǎng)治療可協(xié)同改善局部微循環(huán)有關(guān)，這也是觀察組癥狀緩解更顯著的原因之一。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SUI患者存在明顯的負(fù)性情緒，需實(shí)施相應(yīng)的心理干預(yù)措施[20-22]。CBT通過(guò)改變患者原有不合理認(rèn)知模式，建立積極的認(rèn)知思維，并采取客觀的態(tài)度看待疾病，打破本位情緒，促進(jìn)患者心理健康，已在焦慮、抑郁、失眠等患者中取得顯著應(yīng)用效果。本研究將CBT應(yīng)用于SUI患者，發(fā)現(xiàn)治療4周、8周兩組SAS、SDS評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，患者心理狀態(tài)顯著改善，有利于促進(jìn)患者積極參與治療，這對(duì)患者治療效果增強(qiáng)亦有一定促進(jìn)作用。

綜上所述，PHENIX-8PLUS仿生物電刺激可有效改善SUI患者微循環(huán)，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療共同改善人體成分，CBT心理干預(yù)有助于減輕患者負(fù)性情緒，在常規(guī)盆底治療的基礎(chǔ)上加用上述綜合干預(yù)，可進(jìn)一步改善盆底結(jié)構(gòu)、盆底肌功能，促進(jìn)患者癥狀緩解。