韓小波，張寶艷，段友建

（莒縣人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，山東 莒縣 276500）

在臨床創(chuàng)傷中肌腱損傷較為常見(jiàn)，尤其是手部肌腱的損傷多見(jiàn)。手部肌腱損傷后的粘連，至今仍然是手外科領(lǐng)域未完全解決的問(wèn)題。減少肌腱粘連、促進(jìn)肌腱修復(fù)的關(guān)鍵是術(shù)后早期主被動(dòng)功能訓(xùn)練。目前對(duì)于肌腱斷裂等縫合方法較多，但臨床應(yīng)用過(guò)程中，均有肌腱再斷裂發(fā)生，需再次手術(shù)修復(fù)。術(shù)后肌腱斷裂的原因較多，其中縫合肌腱抗拉力強(qiáng)度不夠是最主要的原因。2015年8月-2020年9月，我們采用普通的雙針單線4束、6束肌腱縫合法縫合斷裂肌腱，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男22例，女8例；年齡17～55歲。其中指屈肌腱20例，指伸肌腱10例。致傷原因：銳器切割傷16例，機(jī)械絞斷傷6例，電鋸傷8例。

材料：非吸收性外科縫線（帶針），為聚酯材料，揚(yáng)州源康醫(yī)療器械有限公司提供。

1.2 修復(fù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯或指神經(jīng)阻滯麻醉下，創(chuàng)面清創(chuàng)，充分暴露需修復(fù)的肌腱斷端，根據(jù)肌腱粗細(xì)情況分別應(yīng)用4束法（圖1-3）和6束法（圖4-6）修復(fù)。

圖1 4束法縫合操作示意圖

圖2 4束法縫合術(shù)中

圖3 4束法縫合術(shù)中

圖4 6束法縫合操作示意圖

圖5 6束法縫合術(shù)中

圖6 6束法縫合術(shù)中

1.3 術(shù)后處理及功能康復(fù)

術(shù)畢石膏固定。屈肌腱定位：腕關(guān)節(jié)屈曲35°，掌指關(guān)節(jié)屈曲60°～70°，指間關(guān)節(jié)休息位；伸肌腱定位：腕關(guān)節(jié)背伸25°～30°，掌指關(guān)節(jié)伸直位，指間關(guān)節(jié)休息位。術(shù)后切口隔日換藥，平均12～14 d拆線。

術(shù)后功能訓(xùn)練：術(shù)后4～5 d開(kāi)始在醫(yī)師指導(dǎo)下行小幅（1/3）度主被動(dòng)功能訓(xùn)練，每日3～5組，每組被動(dòng)活動(dòng)10～30次，主動(dòng)活動(dòng)10～30次；3～4周后開(kāi)始逐步加強(qiáng)至全幅訓(xùn)練；6周后完全去除石膏固定。其中10例早期出院，術(shù)后30 d醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)始功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組30例切口均一期愈合，無(wú)感染及肌腱二次斷裂，1例出現(xiàn)明顯粘連給予二次松解；隨訪時(shí)間平均3～6個(gè)月，采用TAM評(píng)定法功能評(píng)定：優(yōu)16例，良10例，差4例，優(yōu)良率86.6%

3 討論

3.1 早期功能訓(xùn)練的重要性

肌腱修復(fù)后早期活動(dòng)是防止粘連的關(guān)鍵[1]。早期活動(dòng)能分離肌腱與腱周組織的接觸聯(lián)系，從而防止外源性粘連[2-3]。而肌腱斷端與腱周組織保持相對(duì)靜止時(shí)間越長(zhǎng)局部大量外周組織越容易長(zhǎng)入肌腱斷端，與再生纖維細(xì)胞發(fā)生粘連[4]。早期活動(dòng)既可減輕肌腱修復(fù)端水腫與變性[5]，同時(shí)牽張刺激還利于肌腱愈合過(guò)程腫脹功能蛋白的產(chǎn)生，肌腱具有內(nèi)源性愈合能力[6-7]，改善肌腱損傷端與局部皮膚血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)肌腱，又可防止感染發(fā)生；早期應(yīng)力活動(dòng)，促進(jìn)修復(fù)端膠原纖維按應(yīng)力方向排列，肌腱內(nèi)源性肌腱愈合質(zhì)量良好，愈合后肌腱可承受較強(qiáng)拉扯力。分析本組4例功能評(píng)定為差的原因?yàn)樾g(shù)后功能訓(xùn)練不當(dāng)，經(jīng)濟(jì)條件有限，住院時(shí)間短，依從性欠佳導(dǎo)致。

可見(jiàn)肌腱修復(fù)后，早期主動(dòng)活動(dòng)有利于預(yù)防粘連，促進(jìn)肌腱愈合，是恢復(fù)滿意功能的關(guān)鍵。然而肌腱二次斷裂是肌腱修復(fù)術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。所以我們需要具有足夠抗拉強(qiáng)度的肌腱縫合，方可允許術(shù)后早期主動(dòng)功能訓(xùn)練，不僅利于肌腱愈合，更能有效防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)屈曲畸形，從而恢復(fù)滿意功能。

3.2 影響肌腱修復(fù)強(qiáng)度的主要因素

⑴跨越肌腱斷端的縫線數(shù)目。目前多數(shù)學(xué)者主張采用4束或6束中心縫合；⑵縫合材料；⑶縫線的粗細(xì)。手部肌腱目前多主張3/0或4/0線；⑷縫線和肌腱的交接方式；⑸縫線在肌腱中走行方向及在肌腱內(nèi)掌背側(cè)的位置；⑹縫線跨越的肌腱長(zhǎng)度。目前主張7～10 mm；⑺肌腱縫合的張力。目前建議縮短10%左右適合；⑻肌腱活動(dòng)幅度；⑼肌腱組織把持能力等[8]。

3.3 該法的技術(shù)來(lái)源及優(yōu)缺點(diǎn)

目前國(guó)內(nèi)修復(fù)指屈肌腱常用的仍然是2束縫合法（改良Kessler、Tsuge法等），但在早期活動(dòng)中，肌腱斷裂的可能性較大，無(wú)法滿足術(shù)后早期主被動(dòng)功能訓(xùn)練的需要。而6束的M-Tang法和4束的U-Tang法具有良好的生物力學(xué)性能，能更好地適應(yīng)肌腱早期保護(hù)性主被動(dòng)活動(dòng)的需要[9]。

我們仔細(xì)分析影響肌腱修復(fù)強(qiáng)度的因素，將目前大多數(shù)臨床醫(yī)生已接受的Kessler縫合法進(jìn)行改良[10-11]。使用目前最常用的雙針單線肌腱縫合線，依據(jù)肌腱粗細(xì)采用4束、6束法中心縫合，取得良好的療效。簡(jiǎn)單的材料、簡(jiǎn)單的方法提供了強(qiáng)有力的縫合。

該改良術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴多束縫合，抗拉力強(qiáng)，可以滿足早期訓(xùn)練的需要；⑵斷端內(nèi)縫線為單一縫線，斷端內(nèi)每股線的拉力均勻，力量均衡，抗張力強(qiáng)；⑶對(duì)已被大多數(shù)臨床醫(yī)生接受的Kessler縫合法進(jìn)行改良，操作簡(jiǎn)單，已被大多數(shù)醫(yī)生采用；⑷取材簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊縫線，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠；⑸線結(jié)外置，肌腱斷端接觸面大，有利于愈合；⑹線結(jié)少，減少了粘連因素。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量避免操作中損傷肌腱；⑵術(shù)中注意邊縫合邊收緊，避免滑動(dòng)阻力過(guò)大造成肌腱撕裂；⑶縫合中避免縫線穿刺交織，造成肌腱不能滑動(dòng)而無(wú)法收緊；⑷注意控制進(jìn)出針位置，使縫線均勻分布，中心縫合，避免偏心縫合；⑸斷面兩側(cè)縫線跨越控制在7～10 mm；縮短張力在10%左右；⑹重視術(shù)后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下早期間隙功能訓(xùn)練。

綜上所述，該法取材方便，操作簡(jiǎn)單，同時(shí)達(dá)到了目前主張的多束肌腱縫合法強(qiáng)度的要求，具有縫合牢固可靠、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)點(diǎn)和較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。