項(xiàng)煒，彭磊，湯玉泉，唐碩，劉燦，黃瑞燕，林奇生

（1.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518000；2.寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 骨科，湖南 寧鄉(xiāng) 410000）

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道手外傷后行穿支皮瓣移植修復(fù)后感染為10.77%～24.00%[1-4]，但很少報(bào)道這些危險(xiǎn)因素對(duì)穿支皮瓣部分感染的影響，本研究以選取旋股外動(dòng)脈穿支皮瓣為例，旨在回顧性分析感染的影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月-2021年7月，選擇90例旋股外動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手外傷患者，女32例，男58例；48例年齡＞40歲，32例年齡＜40歲。采用結(jié)果為導(dǎo)向分為兩組，出現(xiàn)感染者為觀察組，未出現(xiàn)感染者為對(duì)照組，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)。觀察組38例，年齡17～44歲，平均（38±1.3）歲，女性和男性比 1∶2.8。受傷類(lèi)別：摔傷4例，重物砸傷10例，碾軋傷24例。對(duì)照組 52例，年齡 19～49歲，平均（39±2.3）歲，女性和男性比1.7∶3.5。受傷類(lèi)別：摔傷29例，重物砸傷10例，碾軋傷13例。兩組基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比對(duì)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)患者及家屬同意，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴受傷時(shí)間小于8 h；⑵無(wú)骨折或骨折無(wú)需處理；⑶患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者心肺功能不能耐受手術(shù)；⑵凝血功能障礙；⑶術(shù)前存在感染性疾病；⑷精神障礙者；⑸基線數(shù)據(jù)不全者。

本研究采用同一種穿支皮瓣手術(shù)，即旋股外動(dòng)脈穿支皮瓣。皮瓣位于大腿，面積大小視手外傷缺損面積，吻合旋股外側(cè)動(dòng)脈及其相關(guān)靜脈。具體手術(shù)過(guò)程文獻(xiàn)均有報(bào)道[5-6]。所有患者術(shù)后行常規(guī)抗感染治療3 d，側(cè)燈保溫等促微循環(huán)恢復(fù)治療。

1.2 臨床觀察指標(biāo)

臨床感染指標(biāo)根據(jù)C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)和血培養(yǎng)綜合判斷。手功能和外觀進(jìn)行評(píng)定[7]：優(yōu)：手功能恢復(fù)正常，外觀無(wú)畸形；良：手功能恢復(fù)正常，外觀存在異常，但是對(duì)生活無(wú)影響；可：手功能恢復(fù)正常，外觀存在異常，并對(duì)生活稍有影響；差：手功能異常，外觀存在異常，對(duì)生活產(chǎn)生影響。VAS評(píng)分：分?jǐn)?shù)為1～10分，根據(jù)患者對(duì)自己恢復(fù)情況，對(duì)疼痛進(jìn)行打分，1分最低，10分最高。住院時(shí)間：我們統(tǒng)一按天數(shù)計(jì)數(shù)。術(shù)中出血量：記錄術(shù)中出血量，有研究表明出血量與術(shù)后感染有相關(guān)性。BMI值：BMI值＞24或者＜24，大于24基礎(chǔ)代謝率高，可能影響術(shù)后恢復(fù)。血糖情況對(duì)于傷口愈合和恢復(fù)有著影響，我們對(duì)血糖進(jìn)行術(shù)前分組。手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)在某種程度上增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前吸煙情況：吸煙可導(dǎo)致微血管痙攣，引起缺陷壞死感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），t檢驗(yàn)被應(yīng)用。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方分析，單因素分析相關(guān)感染因素，因本組樣本量較小，P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)兩組年齡、BMI值、血糖、住院時(shí)間、VSA評(píng)分、術(shù)中出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。但是兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1)。觀察組危險(xiǎn)因素單因素分析：年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、BMI值、血糖值、VAS評(píng)分、術(shù)中出血及手功能恢復(fù)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）；但術(shù)前吸煙情況P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 兩組年齡、BMI、血糖、住院時(shí)間、VAS評(píng)分、術(shù)中出血情況及手術(shù)時(shí)間比較(x±s)

表2 感染組危險(xiǎn)因素的單因素分析

典型病例：患者 女，41歲，因碾軋傷致右手背部軟組織缺損，傷后予清創(chuàng)、VSD等處理。缺損面積：4 cm×5 cm，采用旋股外動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行覆蓋，供區(qū)線性縫合。術(shù)后患手背部愈合良好（圖1-6）。

圖1 右手背部軟組織缺損

圖2 穿支皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 創(chuàng)面愈合良好

圖6 供區(qū)線性瘢痕

3 討論

3.1 本術(shù)式特點(diǎn)

本研究皮瓣具有供區(qū)隱密，血管直徑可，成活率高等特點(diǎn)，可滿(mǎn)足外觀要求高的患者。相對(duì)于其他皮瓣而言，具有低感染率，美觀性強(qiáng)，愈合良好等特點(diǎn)。

3.2 感染危險(xiǎn)因素分析

⑴手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。跟以往的研究結(jié)果類(lèi)似，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，軟組織長(zhǎng)時(shí)間暴露在外界空氣中，有可能增加細(xì)菌入侵，或者增加體溫下降導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而增加感染幾率；⑵術(shù)前吸煙情況。本文發(fā)現(xiàn)吸煙史也是穿支皮瓣感染的危險(xiǎn)因素，吸煙會(huì)引起血管脆性變，手術(shù)過(guò)程當(dāng)中刺激血管，從而加重血管的損害，導(dǎo)致微血管痙攣，引起軟組織缺血，造成壞死感染。

這種純粹的穿支皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)需要顯微外科技術(shù)，且依賴(lài)于經(jīng)驗(yàn)。另外，由于單中心研究，樣本數(shù)量不夠多。望未來(lái)采取多中心隨機(jī)對(duì)照研究。