周莉婭趙敏

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 開封475000

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是患者在接受有創(chuàng)機械通氣過程中由感染性病原體引起的肺實質(zhì)炎癥[1-2],是呼吸機輔助機械通氣患者主要的感染類型和最主要的死亡因素,嚴重影響治療效果及患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。國內(nèi)外學(xué)者[3-4]對呼吸機相關(guān)肺炎做了大量研究,關(guān)注點在于抗菌藥物應(yīng)用時機、口腔護理及口腔細菌定植的消除和應(yīng)用益生菌的臨床價值,進而將多種預(yù)防手段整合為集束化模式,并持續(xù)改進[5]。但國內(nèi)外相關(guān)報道[6-7]的臨床效果并不一致,呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療方法仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。機械通氣患者在積極藥物治療的同時,采取科學(xué)合理的護理措施對呼吸機輔助機械通氣患者減少VAP的發(fā)生有重要意義。循證護理是近年來進入我國護理領(lǐng)域的一種新型護理理念,是一種以當前最新科學(xué)研究結(jié)果為基礎(chǔ),護理專業(yè)實踐技能和臨床護理實踐經(jīng)驗相結(jié)合,指導(dǎo)護理實踐決策的工作方法。我科采用循證護理理念實施護理干預(yù)措施預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎,取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月收住我科使用呼吸機機械通氣的患者,排除嚴重代謝疾病、腫瘤、結(jié)核、接受免疫抑制劑治療中明確肺部感染患者。入組患者98例,按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組47例,其中男26 例、女21例,年齡43～78歲、平均(67.7±0.9)歲;對照組51例,其中男28 例、女23 例,年齡42～79 歲、平均(68.1±0.4)歲。兩組患者一般資料比較有顯著差異(P＞0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意實施。

表1 機械通氣前當天兩組患者相關(guān)指標比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組護理

采用常規(guī)日常護理,包括吸痰護理、口腔護理、胸部物理治療。氣管切開處每天至少換藥2次,并每周更換呼吸機呼吸管路,保證營養(yǎng)支持和患者水電解質(zhì)平衡。

1.2.2 觀察組護理

1)在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上組建循證護理小組。共27人,護士長為組長。科主任及護士長負責理論培訓(xùn)、普及相關(guān)知識技能,并對臨床實施過程進行監(jiān)督,并定期組織討論分析護理專案和個案,及時更新最新研究進展。循證護理的臨床實施由臨床責任護士負責。

2)循證問題與循證理論支持。通過對患者護理效果進行密切觀察,發(fā)現(xiàn)新情況。通過中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、embase數(shù)據(jù)庫、pubmed數(shù)據(jù)庫進行相關(guān)文獻檢索,以“呼吸機相關(guān)肺炎”“ventilator-associated pneumonia,VAP”“護理”“循證”“機械通氣”為檢索詞,進行主題檢索和關(guān)鍵詞檢索。相關(guān)文獻進行分析總結(jié)并與臨床具體情況相結(jié)合,制定出科學(xué)合理的護理措施。

3)護理措施。①體位護理:患者臥位保持抬高床頭30°,骶尾部放置預(yù)防壓力性損傷氣墊,病情需要特殊體位的除外;②鼻飼與營養(yǎng)支持護理:胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持盡早進行,呼吸機輔助呼吸同時輔以鼻飼胃腸內(nèi)營養(yǎng),并注意鼻飼管道消毒,及時清洗并保持鼻飼管通暢;③口腔護理:用體積分數(shù)為0.1%的醋酸氯己定每4 h全方位擦洗口腔1次,頭側(cè)轉(zhuǎn)位用生理鹽水沖洗牙齦,負壓吸引及時抽去口腔內(nèi)液體,操作務(wù)必輕柔,避免加重患者不適引起嘔吐反射;④氣囊管理:氣囊上滯留物每4 h沖洗1次,持續(xù)聲門下負壓吸引,負壓維持在25 mmHg左右,定時檢查氣囊氣壓并做好登記;⑤分泌物和呼吸機管路管理:保證氣管導(dǎo)管的清潔,及時消毒和清理分泌物,保證呼吸機管路和集水瓶的清潔,每48 h更換呼吸管路,保證呼吸管路處于低位,整個過程嚴格無菌操作。

1.3 觀察指標

1)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(2018版)》標準[8]。發(fā)生率=(陽性例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2)CPIS評分[9]。CPIS是一項通過綜合評價臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)指標反映肺部感染程度的評分系統(tǒng),包括體溫、白細胞計數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X線胸片浸潤影及氣道吸出物細菌培養(yǎng)情況等6個變量,評分最高分為12分,分數(shù)越高提示病情越重。

3)機械通氣時間。氣管插管或氣管切開成功連接呼吸機至氣管插管或?qū)Ч馨纬鐾Ｓ煤粑鼨C的時間。

4)炎性指標。C-反應(yīng)蛋白,降鈣素原水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,所得數(shù)據(jù)計量資料,用表示。兩組數(shù)據(jù)間采用兩個樣本的t檢驗,所得計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗,以a=0.05為檢驗水準,進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

8 d后兩組患者VAP 發(fā)生率、機械通氣時間、CPIS評分、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平相比均有明顯差別(P＜0.05)。觀察組患者發(fā)生VAP 4例,發(fā)生率7.84%;對照組患者發(fā)生VAP 14 例,發(fā)生率27.5%。觀察組患者VAP 發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。觀察組患者機械通氣時間明顯短于對照組P(＜0.05);觀察組患者CPIS評分、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 8 d后兩組患者相關(guān)指標的比較

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎是指發(fā)生在接受呼吸機輔助機械通氣開始48 h后至拔管后48 h內(nèi)的醫(yī)院獲得性肺炎[8],是呼吸機機械通氣治療手段最為常見的一種并發(fā)癥。其發(fā)生機制與呼吸道黏膜屏障、呼吸系統(tǒng)免疫功能受損及導(dǎo)管氣囊分泌物滯留[10-11]、口咽部細菌定植、誤吸等諸多因素密切相關(guān)[12-13]。文獻[14-17]報道,呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率4%～28.8%,是機械通氣過程中導(dǎo)致患者死亡的主要危險因素。積極采取有效措施預(yù)防下呼吸道感染的發(fā)生在機械通氣治療過程中至關(guān)重要[18-19]。有文獻[20-22]報道,國內(nèi)外預(yù)防機械通氣相關(guān)肺炎主要是集束化策略,比如重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、口腔消毒、床頭高度、營養(yǎng)途徑等,護理工作在預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎過程中發(fā)揮著重要作用。

20世紀90年代循證理念引入護理領(lǐng)域,在護理實踐過程中將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗、患者病情相結(jié)合作為臨床護理決策的依據(jù),動態(tài)觀察臨床護理實踐效果,并進行反饋,對其存在的不足提出整改措施,以提高護理水平。循證護理遵循4個連續(xù)過程:依護理實踐中出現(xiàn)的問題為導(dǎo)向確定循證問題;嚴格循證支持,查找文獻并進行系統(tǒng)評價,篩選出科學(xué)可行的指導(dǎo)性護理措施;與患者個體化相結(jié)合觀察護理措施的實施效果,分析總結(jié),制定護理計劃及措施;循證應(yīng)用。

呼吸機相關(guān)肺炎與多種因素相關(guān),胃內(nèi)容物反流和誤吸是呼吸機相關(guān)肺炎的獨立危險因素,護理過程中預(yù)防胃食管反流與誤吸至關(guān)重要,根據(jù)機械通氣指南對體位的要求,兼顧預(yù)防壓瘡,本研究觀察組患者體位采取床頭抬高30°位,使食管位置高于胃平面,胃內(nèi)容物由其自身重力形成反流阻力,減少反流與誤吸發(fā)生,同時結(jié)合骶尾部壓力性損傷墊的使用,避免壓力性損傷的發(fā)生。機械通氣治療過程中,氣管插管改變了氣道通氣結(jié)構(gòu),破壞了生理過濾和濕化功能,氣道防御能力降低,因此,提高患者免疫力有重要的治療意義?；颊卟∏樵试S的前提下盡早給予鼻飼胃腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效改善機械通氣患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能,結(jié)合加強口腔護理、持續(xù)聲門下負壓吸引、及時沖洗氣囊上滯留物、及時消毒和更換通氣管路、消除胃內(nèi)容物反流及消除誤吸、口腔細菌定植及管路污染等不利因素,進而降低機械通氣后呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生,縮短患者機械通氣時間,改善肺部感染評分和炎癥指標[23]。

綜上所述,針對臨床護理工作中面臨的問題,科學(xué)循證,同步更新,合理決策,采取科學(xué)有效的手段進行早期護理干預(yù),在預(yù)防機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎取得了較好的臨床效果,值得在臨床護理工作中推廣應(yīng)用。