張妍生，歸明彬，鄒敏，楊增強(qiáng)，楊自杰2,，涂浩2,，高峰△

1甘肅省婦幼保健院乳腺一科 甘肅蘭州 730050

2寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 寧夏銀川 750004

3中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 甘肅蘭州 730050

肛周黏液腺癌（perianal mucinous adenocarcinoma，PMAC）是一類罕見的肛周惡性腫瘤，通常與肛周膿腫、肛瘺相關(guān)。PMAC較少侵犯直腸黏膜，多緩慢、局限地生長在瘺管周圍，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期。1934年，Rosser[1]首次報(bào)道了7例由慢性肛瘺繼發(fā)的PMAC病例，此后研究報(bào)道的病例數(shù)較少。由于PMAC缺乏典型的臨床表現(xiàn)，早期診斷相對困難。PMAC在治療上目前尚未形成統(tǒng)一的意見，多推薦腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)以擴(kuò)大切除整個(gè)病灶來降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但這嚴(yán)重影響到患者術(shù)后的生活質(zhì)量；在早期階段可進(jìn)行局部切除，但局部復(fù)發(fā)比遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更為常見；單純化療或放化療可能有助于降低PMAC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，但其長期結(jié)果仍存在爭議，且多數(shù)PMAC患者在就診時(shí)已處于進(jìn)展期，其治療效果往往不是很樂觀。因此，在診斷復(fù)發(fā)性、慢性肛瘺時(shí)，應(yīng)考慮PMAC的可能性，避免誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。本文基于1例慢性肛瘺繼發(fā)PMAC的病例診治過程，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討該類病例的診治方案，以期為臨床診療提供參考。

1 臨床資料

1.1 病史簡介

患者男性，58歲，因“檢出肛周黏液腺癌10余天”至中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科就診?；颊哂?021年7月1日在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院因“復(fù)雜性肛瘺”行“復(fù)雜性肛瘺切除術(shù)”，術(shù)后病理提示PMAC。隨后患者為尋求進(jìn)一步治療遂來診。入院前2周內(nèi)，患者神志清，精神狀態(tài)欠佳，體力一般，食欲食量減退，小便困難，大便正常（1次/d），體重下降3 kg。患者因前列腺肥大導(dǎo)致排尿困難，于我院門診留置導(dǎo)尿管。門診擬“肛周黏液腺癌”收入院。

既往史：患者40年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔切除術(shù)及左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”。診斷“肛瘺”10余年，未行規(guī)范治療；診斷“乙型病毒性肝炎”2周，未行規(guī)律治療。個(gè)人史：吸煙史40年余，約20支/d；飲酒史30年，約250 mL/次，3日/次。婚育史無特殊。家族史：患者的兒子診斷“肛瘺”3年余。

1.2 體格檢查

?？茩z查：腹部未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，左側(cè)腹股溝區(qū)可見一長約5 cm的陳舊性手術(shù)瘢痕。全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊及腹股溝腫大淋巴結(jié)。肛門兩側(cè)可見肛瘺術(shù)后新鮮手術(shù)創(chuàng)面（如圖1），左側(cè)范圍約7 cm×5 cm，右側(cè)范圍約5 cm×2 cm，創(chuàng)面肉芽組織顏色鮮紅，無異常滲血、滲液。因疼痛未行直腸指診。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

完善三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)），肝腎功能，凝血四項(xiàng)，腫瘤標(biāo)志物，感染性疾病四項(xiàng)等檢查，其中乙型肝炎表面抗原陽性，余均未見明顯異常。

1.4 影像學(xué)檢查

盆腔MRI：臀正中縫左側(cè)皮下見條狀長T1長T2信號影，連接肛管左側(cè)壁，左側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)見少許滲出信號影。雙側(cè)髂血管旁及腹股溝區(qū)見多發(fā)較小淋巴結(jié)（見圖2）。

1.5 術(shù)前?？圃\斷

1.肛周惡性腫瘤（黏液腺癌）；2.肛瘺術(shù)后。

2 治療

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

2.1.1 術(shù)前分析 為切除可能受侵犯的組織，擬行腹腔鏡輔助腹骶聯(lián)合直腸肛管癌根治術(shù)，手術(shù)的難點(diǎn)在于完整切除病灶及清掃雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。根據(jù)預(yù)估切除范圍，備選乙狀結(jié)腸造口術(shù)及帶蒂皮瓣移植術(shù)。

2.1.2 術(shù)中操作 常規(guī)全麻后，消毒鋪單后建立氣腹，進(jìn)鏡探查腹腔內(nèi)器官未見明顯病變及粘連。實(shí)施腹骶聯(lián)合切除術(shù)、乙狀結(jié)腸造口術(shù)、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。將小腸上推，顯露術(shù)野，提起乙狀結(jié)腸，于骶骨岬水平切開右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜根部腹膜返折并延伸，頭側(cè)至腸系膜下動(dòng)脈根部，尾側(cè)越過骶骨岬入骨盆，進(jìn)入Toldt間隙并向左擴(kuò)展。向頭側(cè)擴(kuò)展Toldt間隙至腸系膜下動(dòng)脈根部，分離出腸系膜下動(dòng)脈，解剖并離斷腸系膜下動(dòng)靜脈根部，清除周圍淋巴結(jié)，向頭側(cè)切開降乙結(jié)腸外側(cè)腹膜返折，游離至結(jié)腸脾曲。自外側(cè)進(jìn)入Toldt間隙并于內(nèi)側(cè)間隙貫通，向頭側(cè)達(dá)結(jié)腸脾曲下緣，向下延長乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜切口至直腸上段，提起直腸，向尾側(cè)繼續(xù)擴(kuò)展直腸后間隙，進(jìn)入骶前間隙，沿骶前間隙向直腸兩側(cè)擴(kuò)展，切斷直腸側(cè)韌帶，至盆底肛提肌，最后分離直腸前方。在Denonvillier筋膜兩葉之間的間隙向尾側(cè)游離，直腸前、后面、兩側(cè)交替進(jìn)行銳性解剖游離至盆底肛提肌處，“裸化”乙狀結(jié)腸預(yù)造口處并離斷，將遠(yuǎn)斷端乙狀結(jié)腸放入盆腔，縫合盆底兩側(cè)腹膜，重建盆底。自左下腹戳孔處做乙狀結(jié)腸斷端造口，消毒左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚后切開左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，清掃腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，同樣處理清掃右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。肛門部手術(shù)：折刀位，消毒鋪巾，荷包縫合關(guān)閉肛門口，距肛緣3 cm作一梭形切口，前至?xí)幹虚g，后至尾骨尖端。電刀切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離并顯露肛提肌，在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶，向左右側(cè)游離切斷髂骨尾骨肌，將肛門直腸向前方牽拉，切開盆筋膜壁層，分離至骶前間隙與腹腔相通，向左右兩側(cè)擴(kuò)展游離，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛管、直腸和部分乙狀結(jié)腸由會(huì)陰部切除，移除標(biāo)本。沖洗盆腔創(chuàng)面，并止血。術(shù)中請燒傷整形科醫(yī)師會(huì)診后決定游離雙側(cè)臀大肌做肌皮瓣，以減小縫合后創(chuàng)面張力。骶前放置乳膠引流管經(jīng)會(huì)陰切口右側(cè)皮膚戳孔引出、固定，肌皮瓣及皮膚間放置負(fù)壓引流，間斷縫合關(guān)閉皮下組織及皮膚。手術(shù)標(biāo)本送病理檢查（見圖3）。

2.2 術(shù)后病理

大體：帶肛管、直腸和部分乙狀結(jié)腸的會(huì)陰部切除標(biāo)本1個(gè)，長33 cm，管徑2～3 cm，于肛門處見一潰瘍性腫物，大小約4.5 cm×4 cm，緊靠皮膚切緣見另一潰瘍面，大小約3.5 cm×3 cm，距腫物1 cm見一質(zhì)硬區(qū)，大小約2 cm×1.7 cm×1 cm。

鏡檢：見少量癌細(xì)胞在肛周鱗狀上皮及環(huán)肛腺內(nèi)呈派杰樣浸潤，周圍炎性肉芽組織增生，潰瘍形成，上下切緣陰性，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/9）。

免疫組化：Ki67（60%），CK8（+），CK18（+），CK7（-），CEA（+），S100（-）。

診斷：肛周惡性腫瘤（黏液腺癌）。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后予抗感染，鎮(zhèn)痛，維持水、電解質(zhì)平衡，保護(hù)胃黏膜，營養(yǎng)支持等對癥處理，患者術(shù)后第3天造口排氣，能正常飲食。出院時(shí)觀察手術(shù)切口為Ⅱ/甲級愈合，無紅腫、滲出。

結(jié)合患者手術(shù)的病理結(jié)果，并考慮患者需求，患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行放療。經(jīng)隨訪，患者已完成放療，放療反應(yīng)為中度。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，CEA 5.15 ng/mL、CA199 19.3 ng/mL。胸部及上腹部CT復(fù)查未見明顯異常。復(fù)查盆腔MRI提示盆腔及雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)。隨訪至2022年2月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

PMAC早期診斷較為困難，一方面是PMAC罕見，僅占肛門部腫瘤的3%～10%[2]，而肛門部腫瘤在胃腸道腫瘤中僅占2%～3%[3]；另一方面是PMAC在臨床上多表現(xiàn)為遷延不愈的肛瘺，肛周疼痛或瘙癢，排糞疼痛伴或不伴黏液血便，查體可見肛周存在硬質(zhì)包塊或瘺管，瘺管口因腫瘤的生長發(fā)生潰瘍性改變或堵塞性改變，瘺管口分泌的膿液呈膠凍狀等，缺乏特異性[4]。最早Rosser[1]從PMAC的治療中總結(jié)出肛瘺癌變的三個(gè)特征：（1）癌變前的肛瘺病史多超過10年，但也有文獻(xiàn)指出癌變前的肛瘺病史可短至3年[5]；（2）瘺管的內(nèi)口位于肛管，外口位于肛周腫物皮膚；（3）任何累及直腸肛管的腫瘤均是癌細(xì)胞經(jīng)瘺管播散的。因此，對于PMAC的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方案仍未形成明確共識。本例患者臨床表現(xiàn)為遷延不愈的慢性肛瘺，有10余年病史，與Rosser總結(jié)的三個(gè)特征相符。

根據(jù)腫瘤的原發(fā)位置可將PMAC分為結(jié)直腸型和黏膜外型（肛周）這兩種基本類型[6]。與結(jié)直腸型不同，黏膜外型的大部分病例與慢性肛瘺相關(guān)，病理類型多為黏液腺癌，免疫組化結(jié)果以CK7（+）、CK20（-）、CDX（-）多見[3,7]。PMAC多以病理檢查為主要診斷依據(jù)，但在實(shí)際臨床報(bào)道中，多數(shù)淺表活檢存在假陰性[7-8]。MRI檢查診斷考慮肛瘺癌變的特征有：（1）在瘺管或膿腫周邊未見增厚的纖維化瘺管壁或膿腫壁表現(xiàn)；（2）分隔狀病灶內(nèi)部出現(xiàn)較多顯著強(qiáng)化的固體成分信號；（3）瘺管、膿腔、腫物外周結(jié)構(gòu)顯著強(qiáng)化；（4）區(qū)域淋巴結(jié)增大；（5）體表的瘺口與肛管之間存在明確的瘺管相通，或癌變肛瘺本身仍表現(xiàn)為典型的肛瘺形態(tài)[6,9]。本例患者的免疫組化結(jié)果顯示CK7（-），未檢查CK20、CDX的表達(dá)情況，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不一致。因此，應(yīng)綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)、CT/MRI影像學(xué)檢查結(jié)果及血清腫瘤標(biāo)志物，避免誤診、延誤治療。

早期PMAC以手術(shù)治療為主，主要術(shù)式為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)中盡量將坐骨直腸窩及腫瘤表面相應(yīng)的皮膚切除，直腸切除的范圍無特定要求，如伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)同時(shí)行腹股溝淋巴結(jié)清掃[10]。對于晚期PMAC患者，采用新輔助治療或輔助治療在短期內(nèi)是有效的，但相關(guān)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和長期預(yù)后仍有待研究。多項(xiàng)個(gè)案報(bào)道顯示，治療PMAC時(shí)采用術(shù)前新輔助治療+腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)+術(shù)后輔助化療的治療方案，隨訪1～3年期間均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[3,10-14]。術(shù)前新輔助治療可使腫瘤退縮，有利于實(shí)現(xiàn)腫瘤的R0切除[3]。腹股溝淋巴結(jié)是PMAC最常見的轉(zhuǎn)移部位，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并不常見，當(dāng)腫瘤直徑大于5 cm、CEA升高、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，患者預(yù)后較差[6,15]。本例患者手術(shù)前CEA（4.85 ng/mL）、CA199（18.1 U/mL）正常，且結(jié)合術(shù)前檢查和術(shù)后病理檢查無法評估是否存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]，建議術(shù)后予以放療。筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，在PMAC診治過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）臨床上對遷延不愈的肛瘺，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，觀察臨床表現(xiàn)，特別是病史超過10年的肛瘺患者；（2）對于慢性肛瘺患者，若病史超過10年，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行多次、多點(diǎn)、深度的病理檢查；（3）在明確病理檢查后，應(yīng)借助CT、MRI等影像學(xué)檢查評估腫瘤的浸潤、侵犯程度，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍；（4）當(dāng)患者肛瘺切除術(shù)后診斷為PMAC時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論，評估前期手術(shù)切除效果和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及是否需要進(jìn)行術(shù)前新輔助治療；（5）手術(shù)過程中，對于會(huì)陰部巨大手術(shù)切口可請燒傷整形外科會(huì)診，盡可能保證腫瘤的根治性切除和手術(shù)切口的良好愈合；（6）對于發(fā)現(xiàn)存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可考慮予以術(shù)后輔助治療。

綜上所述，PMAC早期應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，晚期應(yīng)考慮包括新輔助治療、輔助治療在內(nèi)的多種治療模式。同時(shí)，還應(yīng)積極開展多中心、大樣本的臨床研究，為PMAC的早期診斷和更好的治療提供參考。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。