熊寰，袁子茗，郁雷，馬天翼，王洋，王子桐，李正梁，湯慶超

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 黑龍江哈爾濱 150081

結(jié)直腸癌是癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一，其發(fā)病率及死亡率逐年上升，嚴重威脅人類健康[1]。目前，結(jié)直腸癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進步與手術(shù)理念的革新，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已經(jīng)趨于成熟和規(guī)范，由此發(fā)展而來的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）也在國際上廣泛開展[2-3]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES通過人體自然腔道取出標(biāo)本，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需在腹部作一5～10 cm的輔助切口取出手術(shù)標(biāo)本和與之相關(guān)的切口并發(fā)癥[4]。同時，NOSES改善了患者的短期預(yù)后，表現(xiàn)出術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好等獨特優(yōu)勢，并且在安全性方面與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無差異[5]。目前，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科最新技術(shù)的代表，因其手術(shù)視野廣、手術(shù)精細度高和消除器械震顫等優(yōu)勢，在結(jié)直腸癌手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用和充分的認可[6]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科在國內(nèi)率先開展NOSES，目前已經(jīng)完成胃癌及結(jié)直腸癌NOSES數(shù)百例，積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗。近期，本中心借助平臺優(yōu)勢，開展了一百余例達芬奇機器人輔助下的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)。本文報告1例達芬奇機器人輔助下腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的高位直腸癌根治術(shù)（R-CRCNOSES-Ⅳ式）病例，重點介紹R-CRC-NOSES-Ⅳ式的操作要點，總結(jié)R-CRC-NOSES-Ⅳ式的手術(shù)經(jīng)驗與技巧，供同道參考。

1 臨床資料

患者男性，50歲，因“腹痛3年，便血10余日”入院?；颊咦栽V3年前開始出現(xiàn)右下腹隱痛，未予重視。10余日前無明顯誘因下出現(xiàn)便血，血色暗紅，血量不多，有排糞不盡感。無發(fā)熱、頭暈、腹痛等癥狀，無明顯體重減輕。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)“直腸腫物”。為尋求進一步診治，于2021年6月3日來我院就診。

既往史：患者否認既往病史。腫瘤家族史：患者父親于5年前患直腸癌。

查體：腹部平軟，無壓痛，未觸及腹部包塊。直腸指診未觸及腫物，退指未見指套染血。其余未見明顯異常。BMI 18.6 kg/m2。

影像學(xué)檢查及實驗室檢查：結(jié)腸鏡檢查提示距離肛門10～15 cm見不規(guī)則團塊狀隆起，表面糜爛，質(zhì)脆易出血。所見直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫，于距離肛門10～15 cm處取標(biāo)本，病理活檢提示腺癌。胸部、上腹部CT檢查未見轉(zhuǎn)移。直腸MRI檢查提示距離肛門10 cm處直腸壁增厚，占腸周2/3，腸周淋巴結(jié)增大（圖1）。CEA 1.01 ng/mL，CA199 3.04 U/mL。

術(shù)前診斷：直腸惡性腫瘤（mrT3NxM0期）。

2 治療

2.1 手術(shù)過程

患者采用全身復(fù)合麻醉，取功能截石位，頭低足高15°～30°。本例患者手術(shù)采用四孔法，于臍上約1 cm處放置鏡頭孔C（8 mm），左鎖骨中線肋緣下約7 cm處放置機械臂操作孔R1（8 mm），右側(cè)腹股溝韌帶中點上1 cm處放置機械臂操作孔R2（8 mm），右側(cè)腋前線內(nèi)側(cè)2 cm平鏡頭孔C水平處放置輔助孔A（12 mm）（見圖2）。設(shè)置氣腹壓力為12 mmHg，進鏡至腹腔，探查肝、脾等臟器及網(wǎng)膜表面無轉(zhuǎn)移種植及其他病變，并確認腸系膜動靜脈根部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或癌結(jié)節(jié)形成。利用腹腔鏡操作鉗觸診，于腹膜返折處的直腸上段觸及一質(zhì)硬腫物，可見術(shù)前于結(jié)腸鏡下所行的納米碳標(biāo)記，范圍約4 cm×3 cm，腫物未侵出漿膜。術(shù)中評估腸管無明顯水腫，腸管直徑、系膜厚度適中，乙狀結(jié)腸及相應(yīng)的系膜血管長度足夠，與術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)果相一致，按計劃進行R-CRC-NOSES-Ⅳ式。

采用內(nèi)側(cè)入路，于左右骼血管分叉處用超聲刀先切開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，打開并拓展Toldt間隙，顯露腸系膜下動脈，清掃腸系膜下動靜脈根部的淋巴脂肪組織。按TME原則裸化病變腸段。在腫瘤下緣4 cm處應(yīng)用直線切割閉合器離斷直腸。裸化腫瘤近端10 cm處腸管系膜。經(jīng)主操作孔置入保護套，切開直腸閉合端，并經(jīng)直腸將保護套拉出體外，建立無菌無瘤通道，經(jīng)通道置入吻合器釘砧于上腹。經(jīng)近端預(yù)切線剖開腸壁，使用碘伏紗條消毒，置入吻合器釘砧并將近端腸管行直線切割閉合。再通過直腸腔道將標(biāo)本完整拖出體外，應(yīng)用直線切割閉合器閉合直腸遠端殘端。近端閉合端開孔，穿刺出吻合器釘砧，助手沖洗遠端腸管封閉腸管，行乙狀結(jié)腸—直腸端端吻合術(shù)。兩側(cè)吻合口危險三角區(qū)加固“8”字縫合，充氣注水實驗觀察吻合口處無出血及滲漏，吻合口通暢，無張力。術(shù)中出血約20 mL，手術(shù)時間約250 min，術(shù)程順利。標(biāo)本送病理檢查。

2.2 術(shù)后病理

術(shù)后病理結(jié)果回報：潰瘍型中分化管狀腺癌（腫瘤面積：3.8 cm×2.6 cm），侵及外膜，血管瘤栓（+），淋巴管瘤栓（-），神經(jīng)侵犯（+），上及下切緣均（-），腸周淋巴結(jié)（+，1/11），腸系膜下動脈根淋巴結(jié)（-，0/3）。病理診斷：直腸癌T3N1M0，Ⅲb期。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

患者于術(shù)后24 h肛門排氣并下床活動，術(shù)后第2天開始進流質(zhì)飲食，術(shù)后第6、第7天分別拔出一根腹腔引流管。患者恢復(fù)良好，于術(shù)后第8天出院。術(shù)后規(guī)律行CapeOX方案化療8周期，化療期間無明顯不良反應(yīng)。術(shù)后1年入院復(fù)查無疾病進展，自述肛門功能良好，無肛門失禁癥狀。

3 討論

目前，直腸癌手術(shù)治療的主流方式為腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。因其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，遠期腫瘤學(xué)結(jié)局與開腹手術(shù)相近，而被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。在結(jié)直腸外科領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)具有視野受限，器械掌握難度大，學(xué)習(xí)曲線長，對助手和扶鏡手要求高等固有局限性[7]。隨著科技的進步，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運而生，在一定程度上彌補了腹腔鏡手術(shù)的不足。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在狹小空間中的操作具有巨大優(yōu)勢，機械臂連接的超聲刀或電凝鉤靈活旋轉(zhuǎn)角度，可完成盆底系膜的精細解剖。微創(chuàng)是外科醫(yī)師的不懈追求，而NOSES是微創(chuàng)外科理念發(fā)展的重要成果之一。NOSES充分利用人體自然腔道，真正實現(xiàn)“無切口”手術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床實踐。與腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES不僅可以避免腹部輔助切口，還能夠減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間[4]。多項研究表明，在手術(shù)根治程度、淋巴結(jié)清掃范圍及患者長期生存時間等方面NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無明顯差異，提示NOSES安全可行[4,8-9]。自2003年Vibert等首次報道達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌根治術(shù)以來，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌根治術(shù)的報道逐年增多，其臨床療效得到充分驗證[10-12]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)與NOSES結(jié)合具有良好的安全性和可行性，既能實現(xiàn)超精細操作，保護盆腔組織結(jié)構(gòu)，又可實現(xiàn)腹部無輔助切口，避免相關(guān)并發(fā)癥，有助于患者術(shù)后早期恢復(fù)[13]。在引進達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)后，作者團隊開展了一系列達芬奇機器人輔助下的結(jié)直腸癌NOSES，包括R-CRCNOSES-Ⅳ式、R-CRC-NOSES-Ⅱ式、R-CRC-NOS-ES-Ⅰ式，涵蓋高、中、低位直腸癌NOSES，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

本例患者成功實施腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的達芬奇機器人高位直腸癌根治術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，早期可離床活動，胃腸功能恢復(fù)較早，術(shù)后住院時間短，且出院后未出現(xiàn)肛門括約肌功能異常、盆腔神經(jīng)功能異常等情況，較早回歸正常工作與生活，符合快速康復(fù)外科的理念?，F(xiàn)對本例RCRC-NOSES-Ⅳ式操作技巧總結(jié)如下。

（1）解剖游離操作及助手配合：①打開系膜第一刀時，不同于常規(guī)腹腔鏡操作由助手垂直向上牽拉直腸系膜，在達芬奇機器人手術(shù)時助手輔助孔在右側(cè)，適合做向右側(cè)牽拉腹膜的輔助動作，主刀牽拉直腸系膜建立張力（圖3A）。②在進入Toldt間隙后保護盆腔植物神經(jīng)的過程中，主刀主要用左手機械臂挑起系膜，助手可以使用無損傷鉗向右牽拉神經(jīng)所在平面結(jié)締組織，從而建立張力，顯露正確層面（圖3B）。③在清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)時，主刀左手機械臂控制鉗夾血管及淋巴結(jié)組織，助手經(jīng)右側(cè)輔助孔借助紗布向上推擋小腸，為術(shù)者留出操作空間（圖3C）。④結(jié)扎血管時，以右手機械臂器械為支點將裸化的血管挑起，左手機械臂器械牽拉推擋左側(cè)脂肪及淋巴結(jié)組織，助手經(jīng)右側(cè)輔助孔置入血管夾夾閉血管并離斷（圖3D）。⑤向下向外拓展Toldt間隙時，主刀用左手機械臂牽拉直腸系膜垂直向上向外展，助手繼續(xù)應(yīng)用無損傷鉗輔以紗布向右側(cè)壓和捻，幫助建立張力（圖3E）。⑥向下拓展Toldt間隙并進入直腸后間隙時，助手應(yīng)用無損傷鉗輔助鉗夾直腸向頭側(cè)牽拉系膜，主刀左右手機械臂配合挑起直腸后壁，可以配合鉗夾小紗布頂在直腸系膜后側(cè)，避免器械損傷系膜，紗布不僅可以起到支撐顯露間隙作用，同時可以吸附局部組織滲出液為建立清晰術(shù)野提供良好條件（圖3F）。⑦處理直腸右側(cè)間隙時，可以將紗布預(yù)置到已經(jīng)游離好的直腸后壁作標(biāo)記，助手應(yīng)用無損傷鉗鉗夾右側(cè)腹膜，主刀左手機械臂鉗夾直腸系膜并拉直腸管，沿著植物神經(jīng)走行方向從右側(cè)逐漸向后壁匯合（圖3G）。⑧處理直腸右前方時，助手輔助鉗可以鉗夾腹膜返折處腹膜向外向尾側(cè)牽拉，主刀左手機械臂鉗夾直腸系膜向頭側(cè)拉直，高位直腸腫瘤一般可將腹膜返折以上的正常腸管作為下切緣，因此多數(shù)不涉及腹膜返折切開和進入Denonvilliers間隙。⑨處理乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜自然融合處時，主刀與助手需要密切配合將乙狀結(jié)腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)充分顯露腹膜與系膜交界處，主刀左手機械臂暴露并牽拉外側(cè)腹膜，助手使用無損傷鉗向右側(cè)輕壓以及輕拉乙狀結(jié)腸系膜（圖3H）。⑩向下切開側(cè)腹膜與直腸系膜交界處時，助手使用無損傷鉗輔助鉗夾系膜將直腸向上向右側(cè)牽拉，主刀左手機械臂鉗夾左外側(cè)腹膜向頭側(cè)外側(cè)牽拉建立張力，顯露間隙，注意保護外側(cè)輸尿管及后方神經(jīng)（圖3I）。?處理直腸左側(cè)間隙時，助手使用無損傷鉗繼續(xù)鉗夾直腸系膜向頭側(cè)和右側(cè)牽拉，并隨主刀處理的左側(cè)間隙位置的變動隨時調(diào)整角度和力度（圖3J）。?設(shè)定下切緣后，助手使用無損傷鉗向上拉直腸管，由主刀操控機械臂完成腫瘤遠端腸管的裸化，預(yù)切線以下應(yīng)裸化2～3 cm，以建立取出標(biāo)本的腔道和預(yù)留二次閉合所需的腸管（圖3K）。?設(shè)定近端預(yù)切線并裸化腸管，助手應(yīng)用右側(cè)輔助鉗將腸管拉向盆腔，調(diào)整角度，主刀應(yīng)用機械臂完成系膜的裁剪（圖3L）。

（2）消化道重建操作及助手配合技巧：①會陰組助手充分清潔沖洗直腸殘端，再置入碘伏紗布支撐閉合端。助手應(yīng)經(jīng)輔助孔置入吸引器備用，主刀應(yīng)用機械臂打開閉合端（圖4A）；會陰組助手將保護膜拉出體外，建立無菌無瘤通道，將吻合器釘座置入腹腔備用（圖4B）。②助手經(jīng)右側(cè)輔助孔置入吸引器，主刀應(yīng)用機械臂在近端預(yù)切線處縱行切開腸壁，避免滲液流出，應(yīng)用碘伏紗布消毒腸腔近端后，再將紗布留置于遠端，阻隔腫瘤端腸管。③助手應(yīng)用吻合器釘座專用鉗或血管夾鉗將釘座置入乙狀結(jié)腸近端（圖4C）；主刀應(yīng)用機械臂夾閉并調(diào)整近端腸管，助手經(jīng)右側(cè)輔助孔置入閉合器，完成近端閉合。④在進行遠端直腸二次閉合時，主刀應(yīng)用機械臂輔助調(diào)整閉合腸管的角度和位置，避免將系膜夾入閉合器中，同時避免損傷盆腔周圍組織（圖4D）。⑤在進行乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合的過程中，助手鉗夾小紗布固定釘座所在腸管，主刀經(jīng)閉合端打孔將釘砧穿刺出（圖4E），準(zhǔn)備吻合。⑥會陰組助手置入吻合器機身，由臺上助手應(yīng)用釘座專用鉗或血管夾鉗夾持近端釘座完成銜接，主刀機械臂配合調(diào)整方向，整理周圍系膜及腸脂垂避免夾入吻合器（圖4F）。

本例R-CRC-NOSES-Ⅳ式手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及腹腔鏡下直腸癌NOSES有所延長，筆者認為有以下兩個原因：（1）術(shù)前需要進行機械臂與操作器械的連接、Trocar的安置，術(shù)中更換手術(shù)器械較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要消耗更多時間[14]；（2）在達芬奇機器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線初期，術(shù)者對達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)較為陌生，需要一定的時間進行熟悉和掌握[13]。

總的來說，實施達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌NOSES要嚴格把握適應(yīng)證和禁忌證，做好充分的術(shù)前評估與準(zhǔn)備工作。雖然達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的使用可能延長手術(shù)時間，但其解剖精細、充分保護盆腔組織結(jié)構(gòu)和器官功能的優(yōu)勢是不可替代的。隨著手術(shù)團隊逐漸對達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的熟悉，加上機械臂靈活的操作，機器人NOSES時間甚至將短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時間。我們相信并期待達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助的NOSES將使更多的直腸癌患者受益。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。