陳詩偉，甘國蓮，陳向文

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510130

2 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肛腸科 廣東珠海 519000

國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）新近數(shù)據(jù)顯示，2018年全球約有70.44萬例新發(fā)直腸癌患者，占所有癌癥新發(fā)人數(shù)的3.9%，死亡人數(shù)約為31.04萬例，占所有癌癥死亡人數(shù)的3.2%[1]。外科手術(shù)仍是治療直腸癌的重要手段，而吻合口漏（anastomotic leakage，AL）是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，不僅會延長患者的住院時間，增加患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的AL需再次手術(shù)干預(yù)，甚至還可能增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，導(dǎo)致遠(yuǎn)期生存率下降[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展以及患者對保肛需求的日益增加，低位直腸癌保肛術(shù)式也逐漸成熟，但伴隨而來的術(shù)后AL發(fā)生率也逐漸上升，目前國內(nèi)外報道低位直腸癌術(shù)后AL發(fā)生率為2%～19%，死亡率為0.6%～3%[3-6]。其中，一部分患者發(fā)展成為低位直腸吻合口瘺，此類患者常合并吻合口狹窄，病情遷延不愈，治療棘手，預(yù)后不佳，且目前尚無規(guī)范、完善的處理策略。因此，本文結(jié)合筆者既往的治療經(jīng)驗和國內(nèi)外文獻(xiàn)報道探討低位直腸吻合口并發(fā)癥——吻合口狹窄或竇道/瘺管的處理策略，以期為未來的臨床工作提供一定參考。

1 概述

2010年國際直腸癌研究小組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）定義AL為結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合口完整性缺損導(dǎo)致腸腔內(nèi)外間隙相通，腸道內(nèi)氣體、糞渣等物質(zhì)從吻合口流出或者盆腔引流管中引出[7]，臨床表現(xiàn)為腹腔引流液突然增多，或見糞性引流液，或肛門部墜脹不適，伴有排糞不盡感、異物感，部分患者同時存在發(fā)熱、腹痛等腹膜炎癥狀。其中緊鄰吻合口的盆腔膿腫也應(yīng)視為AL[7]。通過排糞造影或盆腔增強(qiáng)CT檢查等影像學(xué)手段可清晰顯示AL的形態(tài)特點及其與周圍組織的關(guān)系[8]。大部分AL發(fā)生于術(shù)后5～7 d，但仍有約12%的AL發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)[9]，部分范圍較小的包裹性AL甚至發(fā)生更晚，并且難以通過影像學(xué)檢查與術(shù)后膿腫相鑒別，使得這部分AL的診斷難度增加，往往需要外科醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗進(jìn)行診斷。低位直腸吻合口瘺則是指病程＞3個月，位置距離肛緣＜5 cm，局部炎癥形成，肛周或臀部可有明確外口的吻合口瘺。低位直腸吻合口瘺常合并吻合口狹窄，此類患者病程長，病情遷延不愈且復(fù)雜，這些并發(fā)癥的處理策略為臨床外科醫(yī)師面臨的難題。

2 處理原則

吻合口狹窄（圖1）依據(jù)其性質(zhì)不同可分為良性吻合口狹窄和惡性吻合口狹窄，良性吻合口狹窄可通過手法擴(kuò)張、內(nèi)鏡下放置氣囊/支架等非創(chuàng)傷性技術(shù)或手術(shù)治療。惡性吻合口狹窄可以通過放化療、手術(shù)切除狹窄腸段或重新造口等方式治療。低位直腸吻合口瘺依據(jù)竇道/瘺管所通方向的不同分為吻合口陰道瘺（anastomotic vaginal fistula，AVF）、吻合口直腸肛門周圍瘺、吻合口膀胱/尿道瘺及吻合口骶前瘺（盆腔膿腫）。對瘺管較小且局部瘢痕化程度較輕的患者，可以嘗試通過應(yīng)用抗生素、局部置管引流、掛線等手段進(jìn)行治療，部分患者或可痊愈。大部分患者由于纖維化瘺管的形成，本身就難以生長閉合，加之直腸、陰道存在各種誘發(fā)感染的因素，使得局部感染灶無法徹底控制，常需手術(shù)治療。

3 處理策略

3.1 吻合口狹窄的處理策略

3.1.1 良性吻合口狹窄 良性吻合口狹窄指吻合口因缺血、血腫、炎性、放療等因素引起的吻合口狹窄[10]，新輔助治療史、AL的存在、使用小口徑的吻合器是吻合口狹窄的重要原因[11]。Picazo-Ferrera等[12]對213例行結(jié)直腸癌切除吻合術(shù)的患者進(jìn)行研究表明，括約肌間切除及預(yù)防性造口是發(fā)生良性吻合口狹窄的獨立危險因素，而采用器械吻合是其保護(hù)因素。良性吻合口狹窄可通過器械擴(kuò)張、內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療對于器械擴(kuò)張療效不佳的患者是一種較為安全可靠的選擇，但需注意的是，在進(jìn)行內(nèi)鏡治療前必須對吻合口周圍組織進(jìn)行活檢以排除腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能。由于炎性疾?。ㄈ珥已?、IBD）等潛在的病因，內(nèi)鏡治療成功后仍可能復(fù)發(fā)，Acar等[13]的一項研究發(fā)現(xiàn)，59例結(jié)直腸手術(shù)后發(fā)生良性吻合口狹窄的患者在接受內(nèi)鏡治療后有7例（11%）患者復(fù)發(fā)。對于這部分復(fù)發(fā)患者往往需要進(jìn)行二次手術(shù)治療。重度良性吻合口狹窄患者內(nèi)鏡治療的成功率低、穿孔率高，常需外科手術(shù)治療。若梗阻癥狀嚴(yán)重、全身狀況差、難以耐受手術(shù)或反復(fù)多次處理癥狀無法緩解的患者可先行近端腸造口以改善癥狀，待全身狀況好轉(zhuǎn)再考慮手術(shù)切除狹窄腸段，重建消化道，但這種處理策略的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將隨之升高。

3.1.2 惡性吻合口狹窄 惡性吻合口狹窄指由于腫瘤局部復(fù)發(fā)所致機(jī)械性吻合口狹窄。其治療方式應(yīng)結(jié)合患者局部梗阻癥狀、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、全身狀況等綜合評估。若患者局部梗阻癥狀不明顯且合并多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已失去根治性手術(shù)機(jī)會，可采取姑息性放化療治療；若局部梗阻癥狀明顯，可于狹窄腸段放置金屬支架以解除梗阻癥狀，既可作為姑息性治療，也可作為急性梗阻的過渡治療，為進(jìn)一步行根治性手術(shù)爭取機(jī)會，但需注意支架移位、穿孔等并發(fā)癥及腫瘤播散問題。對于具有手術(shù)指征，且可耐受手術(shù)的患者，可行外科手術(shù)治療達(dá)到根治性或姑息性治療的目的。當(dāng)?shù)臀恢蹦c吻合口瘺合并惡性吻合口狹窄，吻合口位置距離肛緣過近時多無保肛機(jī)會，可行根治性Miles術(shù)以延長患者生存期，但由于是二次手術(shù)，周圍組織結(jié)構(gòu)紊亂，解剖層次不清，手術(shù)難度和風(fēng)險高，需經(jīng)驗豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)師仔細(xì)分離、切除吻合口。若無法行根治性手術(shù)，可改行姑息性手術(shù)，目的在于解除梗阻、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，手術(shù)治療應(yīng)以最簡單、安全、有效的方式，力求減少損傷，手術(shù)方式包括經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)、經(jīng)肛局部腫瘤姑息性切除術(shù)。對于腫瘤無法局部切除、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、全身狀況差的患者，可行近端擴(kuò)張結(jié)腸永久性雙腔造口術(shù)以改善癥狀。

3.2 吻合口瘺的處理策略

3.2.1 AVF 直腸陰道瘺（rectovaginal fistula，RVF）屬于AVF的一種類型。據(jù)Matthiessen等[14]的研究報道，在390例行直腸癌前切除術(shù)后的女性患者中，AVF發(fā)生率為5.1%（20/390）；與發(fā)生常見吻合口漏的患者相比，發(fā)生AVF的患者的吻合口距離肛緣更近（4.3 cmvs.5.0 cm，P=0.036）、BMI更?。?2 kg/m2vs.25 kg/m2，P=0.008）及診斷時間更晚（25 dvs.11 d，P=0.005），且患者多在出院之后才被診斷為AVF；AVF的危險因素包括吻合口距離肛緣＜5 cm（P=0.001）、術(shù)前放療史（P=0.004）和UICC癌癥分期為Ⅳ期（P=0.005）。AVF通常不能自發(fā)性閉合，因此有必要行轉(zhuǎn)流性造口來緩解癥狀，但由于缺乏大樣本臨床研究數(shù)據(jù)，關(guān)于AVF的最佳手術(shù)切除和修復(fù)時機(jī)，以及轉(zhuǎn)流性造口的臨床療效，目前仍存在爭議。Lambertz等[15]研究認(rèn)為轉(zhuǎn)流性造口并不能改善RVF患者的預(yù)后，尤其是未能降低RVF的復(fù)發(fā)率。然而，Corte等[16]研究表明，臨時轉(zhuǎn)流性造口可以顯著提高RVF的修復(fù)成功率。目前，對于轉(zhuǎn)流性造口治療RVF尚缺乏可靠而全面的評價。Lo等[17]的研究報道認(rèn)為無論何種類型的RVF，都應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)修復(fù)。在手術(shù)方式的選擇方面，高位AVF可經(jīng)腹切除，而低位AVF可經(jīng)會陰或經(jīng)肛切除和修復(fù)。

作者認(rèn)為行臨時轉(zhuǎn)流性造口對AVF的瘺口愈合作用不大。作者團(tuán)隊曾收治1例因RVF（圖2）行臨時性回腸造口術(shù)+RVF修補(bǔ)術(shù)的患者，患者術(shù)后4個月RVF復(fù)發(fā)，經(jīng)過直腸會陰掛線引流術(shù)、術(shù)后抗感染等治療，半年后復(fù)查提示瘺管仍未愈合。隨后經(jīng)肛門入路，進(jìn)行局部瘺口擴(kuò)創(chuàng)，開放瘺口，沿瘺管走行方向分離瘺管組織，搔刮竇道，徹底清除瘺管內(nèi)感染組織后，內(nèi)置引流管沖洗引流，隨著瘺管愈合逐漸退管，患者3個月后復(fù)查瘺管愈合，隨訪1年半未見RVF復(fù)發(fā)。由此提示在臨床實際工作中，有時僅靠轉(zhuǎn)流性造口及瘺修補(bǔ)術(shù)并不能達(dá)到良好的治療效果，需要完整徹底地清除瘺管才能使瘺管逐步愈合。

3.2.2 吻合口直腸肛門周圍瘺Martinez等[18]的研究總結(jié)了吻合口直腸肛門周圍瘺的特點及處理策略：（1）結(jié)腸皮膚瘺患者應(yīng)首先采取保守治療，因為約半數(shù)患者的瘺會在中位30 d（10～180 d）自發(fā)閉合。（2）持續(xù)超過6周未愈合或滲漏液較多的瘺通常不能自發(fā)閉合。（3）根治性手術(shù)干預(yù)應(yīng)延遲3～6個月，以待膿毒癥消退和/或營養(yǎng)狀況恢復(fù)。

對于吻合口直腸肛門周圍瘺的手術(shù)治療，筆者認(rèn)為內(nèi)口的修補(bǔ)是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，直接影響預(yù)后。通過切除感染的肛腺，游離健康的直腸黏膜瓣并覆蓋封閉內(nèi)口，用慢吸收縫線將黏膜瓣與周圍組織進(jìn)行無張力間斷縫合，以防止腸腔內(nèi)細(xì)菌或腸腔內(nèi)容物不斷進(jìn)入瘺管，隨著感染逐漸消失，瘺管萎縮并逐漸閉合。

3.2.3 吻合口膀胱/尿道瘺 對于瘺口較小、臨床癥狀輕微或無法進(jìn)行較大干預(yù)的吻合口膀胱/尿道瘺患者可采取保守治療[19]。但是，大部分吻合口膀胱/尿道瘺患者需要外科治療，包括經(jīng)內(nèi)鏡、開腹、腹腔鏡手術(shù)。如同時合并相應(yīng)腸腔狹窄，可于內(nèi)鏡下放置自擴(kuò)張金屬支架。開腹、腹腔鏡手術(shù)處理的目的是切除并重新吻合腸段、修復(fù)尿道缺損，可行一期手術(shù)或分期手術(shù)[19-20]。大部分情況下建議切除腸段并一期吻合[20-21]，有明顯糞便污染、累及范圍較大的盆腔膿腫或晚期惡性腫瘤的患者建議分期手術(shù)[20-22]。

3.2.4 吻合口骶前瘺（盆腔膿腫） 吻合口骶前瘺可發(fā)展為盆腔膿腫。吻合口骶前瘺（盆腔膿腫）的治療手段包括保守治療、穿刺引流及手術(shù)等。由于直腸癌術(shù)后繼發(fā)盆腔感染的病原菌多為大腸埃希菌，因此，應(yīng)針對性選擇敏感抗菌藥物。若腹膜外吻合口瘺合并低位盆腔膿腫形成，可行影像學(xué)輔助引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。對于不能行經(jīng)皮穿刺引流的低位盆腔膿腫，應(yīng)在麻醉下檢查并經(jīng)直腸或經(jīng)吻合口引流。由于膿腫位置較深，且前方被直腸、膀胱等遮擋，后方亦被骨性結(jié)構(gòu)包圍[23]，經(jīng)皮前入路引流困難，可采取經(jīng)腹壁引流、經(jīng)腔內(nèi)（陰道或直腸）引流、經(jīng)臀皮穿刺引流[24-25]等方式達(dá)到引流目的。對于有癥狀的患者，膿腫大、多分隔、保守及穿刺引流效果不佳者，可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)，具有操作可及范圍大、病灶暴露清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。最后還可采取經(jīng)腹手術(shù)，可參照“4D”原則即Diversion（糞便轉(zhuǎn)流）、Drainage（引流）、Direct repair（直接修補(bǔ)）、Distal washout（直腸遠(yuǎn)端沖洗）。

吻合口直腸周圍瘺合并骶前膿腫時，由于感染范圍大且病灶較深，其處理策略可概括為“兩步走”法。第一步為控制局部感染灶、清創(chuàng)引流：經(jīng)肛門入路，對吻合口瘺口附近增生肉芽進(jìn)行清創(chuàng)、竇道搔刮，從瘺口處置管進(jìn)入骶前感染灶，同時放置肛管于吻合口上方，每日使用甲硝唑沖洗引流，根據(jù)局部感染控制情況逐漸退管。當(dāng)局部感染得到有效控制后，可行第二步治療——分離瘺管、處理內(nèi)口、負(fù)壓引流：經(jīng)骶尾入路，“順藤摸瓜”沿瘺管走行分離纖維化瘺管直至內(nèi)口，分層錯開縫閉內(nèi)口，同時修復(fù)肛提肌及外括約肌缺損，清除骶前間隙感染灶后使用VSD，不僅可維持負(fù)壓引流，還可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。如圖3為作者團(tuán)隊處理的1例吻合口直腸周圍瘺合并骶前膿腫患者，經(jīng)“兩步走”法處理后，患者術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪兩年未訴特殊不適。

3.2.5 難治型吻合口瘺 對于以上治療手段療效仍不佳的難治型吻合口瘺，可考慮經(jīng)腹、經(jīng)肛局部腸管切除吻合。由于低位直腸癌行根治性手術(shù)后，吻合口距離肛緣過近，若行二次手術(shù)切除吻合口瘺附近存在病變的腸管，患者多無保肛機(jī)會，且發(fā)生吻合口瘺后，局部組織炎性包繞，一期吻合后再發(fā)吻合口瘺的風(fēng)險高，此時可嘗試改良Bacon術(shù)。改良Bacon術(shù)（圖4）是在切除吻合口瘺周圍病變的瘺管及腸管后，將近端正常腸管經(jīng)肛門拖出3～5 cm，并用縫線將結(jié)腸漿肌層與齒狀線間斷縫合固定6～8針，待2～4周后近端腸管與肛管形成較牢固的粘連后，再切除置于肛門外的腸管。因此，改良Bacon術(shù)不進(jìn)行一期結(jié)腸直腸或結(jié)腸肛管的吻合，可避免一期吻合發(fā)生AL的風(fēng)險，同時還完整保留肛門括約肌的功能，減少術(shù)后肛門失禁的發(fā)生。但改良Bacon術(shù)缺點在于需要二次手術(shù)切除外置腸管，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用，在多種方法治療后仍無法取得滿意療效的情況下，可作為一種備選術(shù)式。

4 小結(jié)

AL作為直腸癌的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一部分患者發(fā)展成為低位直腸吻合口瘺，此類患者常合并吻合口狹窄，病情遷延不愈，治療棘手，預(yù)后不佳。因此預(yù)防直腸癌術(shù)后AL的發(fā)生具有積極的意義。因AL發(fā)生的部位及進(jìn)展方向存在很大的不確定性，術(shù)前臨床醫(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行全面且充分的評估，包括客觀準(zhǔn)確地分析發(fā)生AL的危險因素并加以糾正，做好術(shù)前準(zhǔn)備；選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中注意吻合口張力、血供的判斷及吻合器型號的選擇；術(shù)后定時沖洗傷口，合理使用抗生素，放置引流管確保引流通暢等，對于預(yù)防和減少AL的發(fā)生具有重要意義。一旦術(shù)后發(fā)生AL，應(yīng)注意早期識別，做到“早發(fā)現(xiàn)、早治療”。治療上應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，制定個性化的治療方案，靈活變通。對于瘺管較小且局部瘢痕化程度較輕的患者，可以嘗試通過應(yīng)用抗生素、局部置管引流等保守治療。保守治療無效或者有明確手術(shù)指征的患者，應(yīng)盡早手術(shù)以免延誤治療。若發(fā)展成為低位直腸吻合口瘺，處理應(yīng)根據(jù)患者實際情況及并發(fā)癥的具體類型制定個體化的治療方式。作者團(tuán)隊在診治低位直腸吻合口瘺病例的過程中體會到該并發(fā)癥的診治是一場“持久戰(zhàn)”，需要外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊及患者等多方密切配合、共同努力。現(xiàn)有的預(yù)防和治療方法雖然取得了一定療效，但未來還需大樣本、多中心的臨床試驗加以驗證。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。