楊祎，智建文，李峨，何穎華，賈菲，王曉鋒

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科 北京 100053

中重度肛門狹窄是肛腸術(shù)后少見并發(fā)癥，臨床處理較為棘手。皮瓣移植技術(shù)是解決這一問題的主要手段之一。皮瓣張力、血運(yùn)，術(shù)區(qū)感染、血腫等是影響皮瓣移植手術(shù)成功與否的主要因素。此外，皮瓣類型對遠(yuǎn)期療效也有一定的影響。近年來，我們采用房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)治療肛腸術(shù)后中重度肛門狹窄患者15例，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例肛腸術(shù)后中重度肛門狹窄患者于2019年1月至2021年5月在我科住院治療。其中，男性9例、女性6例，年齡32～69歲，病程6～60個月。既往肛腸疾病手術(shù)史：混合痔合并肛周膿腫/肛瘺術(shù)后9例，混合痔術(shù)后4例，低位直腸癌Bacon術(shù)后2例。本研究已通過中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會審批?；颊呒捌浼覍倬炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、分度標(biāo)準(zhǔn)及分類標(biāo)準(zhǔn)

參照1996年版《中國肛腸病學(xué)》制定臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、分度標(biāo)準(zhǔn)及分類標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：不同程度的排糞困難、便血、糞便變細(xì)，可伴有腹痛、肛門瘙癢等癥狀。

（2）分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度，指可排出軟便，示指通過困難；中度，指排糞困難，時有氣體、稀便不能控制，示指不能通過；重度，指排氣排糞均困難，腸梗阻，小指通過困難。

（3）分類標(biāo)準(zhǔn)：管狀狹窄（狹窄縱向長度＞1cm），環(huán)狀狹窄（狹窄縱向長度≤1 cm），線狀狹窄。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）中重度肛門狹窄；（3）環(huán)狀狹窄或管狀狹窄，狹窄段長度＜3 cm；（4）供皮區(qū)皮膚健康、血運(yùn)充足，無瘢痕組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。唬?）合并惡性腫瘤、硬皮?。唬?）合并克羅恩病、肛瘺、肛周膿腫；（4）既往有放療史；（5）合并重度貧血及營養(yǎng)不良；（6）合并凝血功能障礙；（7）妊娠期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取折刀位。一般選擇于膀胱截石位的3點(diǎn)位和（或）9點(diǎn)位全層切開狹窄段瘢痕組織，于切口遠(yuǎn)端肛緣作房形皮瓣，皮瓣各邊長均等于切開狹窄段瘢痕組織切口長度，切開皮膚及皮下組織，嚴(yán)密止血；向肛內(nèi)推移皮瓣并覆蓋切開瘢痕組織后的創(chuàng)面，用3-0可吸收抗菌縫線間斷縫合皮下組織及皮膚。塔型紗布覆蓋切口。

1.4.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)前少渣飲食，予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）1盒/d，連服3 d。術(shù)前用生理鹽水1 000 mL灌腸，至患者排出清水樣便。術(shù)后予無渣飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療3～5 d，口服鹽酸洛哌丁胺控制排糞3～5 d，靜脈滴注注射用哌拉西林鈉預(yù)防切口感染（療程為7 d）。每日予清潔換藥，術(shù)后第14天拆線。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間，術(shù)后首次排糞時間，住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，皮瓣成活情況。（2）術(shù)后隨訪情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

15例患者中，平均手術(shù)時間為（83.7±27.9）min，平均術(shù)后首次排糞時間為（3.3±1.0）d，中位住院時間為10（6，12）d。有5例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括2例縫合處部分裂開、1例血腫形成、1例切口感染、1例少許皮瓣壞死。5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者在接受對癥治療后切口均完全愈合。15例患者的皮瓣全部成活。術(shù)后平均隨訪時間為（9.9±5.2）個月，均無肛門狹窄復(fù)發(fā)?；颊吲R床資料見表1。

2.2 典型病例介紹

患者女性，60歲，因“混合痔術(shù)后排糞困難2年余”入院?；颊咦允鲇?年余前因診斷“混合痔”行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)排糞費(fèi)力，有排糞不盡感，自用“通便藥物”（具體不詳）效果尚可，后癥狀持續(xù)并逐漸加重，“通便藥物”逐漸無效，遂就診于我科門診。

?？撇轶w：觸及肛周瘢痕組織，肛門狹窄呈環(huán)狀，示指無法通過。診斷：中度肛門狹窄。手術(shù)方式選擇雙側(cè)房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)：患者取折刀位，麻醉滿意后用電刀于膀胱截石位的3點(diǎn)位、9點(diǎn)位切開狹窄段瘢痕組織全層，手法擴(kuò)肛。于膀胱截石位的9點(diǎn)位切口遠(yuǎn)端肛緣作房形皮瓣，切開并適當(dāng)游離皮下組織（圖2A）。推移皮瓣并覆蓋切開瘢痕組織后的創(chuàng)面，用3-0可吸收抗菌縫線間斷縫合皮下組織及皮膚。同法于膀胱截石位的3點(diǎn)位行手術(shù)（圖2B）。術(shù)畢切口外觀如圖2C。

術(shù)后第7天，患者切口愈合良好，無皮瓣壞死、切口感染、縫合處裂開等并發(fā)癥（圖2D）。術(shù)后第21天，患者切口基本愈合，未發(fā)生并發(fā)癥（圖2E）。術(shù)后隨訪11個月，患者可正常排糞，肛門括約肌功能正常，無肛門狹窄復(fù)發(fā)，患者對治療效果表示滿意。

3 討論

手術(shù)治療肛門狹窄常用的皮瓣類型包括“Z”形皮瓣、“S”形皮瓣、菱形皮瓣、“V-Y”皮瓣、房形推移皮瓣等。1837年，Horner使用不典型三角形皮瓣治療燒傷瘢痕引發(fā)眼瞼外翻病例[1-2]，這被認(rèn)為是“Z”形皮瓣修復(fù)術(shù)的起源。1913年，McCurdy將Berger于1904年設(shè)計(jì)的“Z”形皮瓣成形術(shù)[2]正式命名。1959年，F(xiàn)erguson報(bào)告使用“S”形皮瓣修復(fù)痔環(huán)狀切除術(shù)后的Whitehead畸形[3]。1967年，Hudson提出Whitehead畸形需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的觀點(diǎn)，并更詳細(xì)地介紹了“S”形皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)操作[4]。在Sarner于1969年發(fā)表的文章中，他認(rèn)為簡單的括約肌切開術(shù)并不能完全改善肛門狹窄，括約肌切開術(shù)后留下的狹小手術(shù)瘢痕使肛門尺寸與術(shù)前相同，因此需要采用推移移植的技術(shù)對狹窄的肛門進(jìn)行修復(fù)[5]。此外，Sarner認(rèn)為修復(fù)肛門狹窄的移植物應(yīng)直接使用肛周皮膚，盡管這部分皮膚多毛而肛管皮膚無毛，但是這是最方便的，而且他觀察到術(shù)后1年時用于移植的皮瓣便不再長毛。但是，該術(shù)式在推移皮瓣后所留下的外部皮膚切口沒有縫合，這引起患者不適。1986年，Caplin等[6]使用了“V-Y”皮瓣推移修復(fù)術(shù)對肛門狹窄及黏膜外翻進(jìn)行修復(fù)，“V-Y”皮瓣推移修復(fù)術(shù)封閉了外部切口。Christensen等[7]在1992年描述使用房形推移皮瓣來改善涉及整個肛管的肛門狹窄的情況，并提到了這種技術(shù)的兩個主要優(yōu)點(diǎn)：（1）它為受累的肛管提供了一個寬闊的皮瓣；（2）它提供了供皮區(qū)的縫合封閉條件。此外，它避免了組織的大幅度移動，皮瓣以較小的張力保持良好的血液供應(yīng)，并且皮瓣尖端不容易壞死。

房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床中不僅應(yīng)用于肛門狹窄，還應(yīng)用于肛瘺、慢性肛裂及直腸陰道瘺等。Sentovich等[8]對29名使用房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，患者罹患疾病種類包括肛門狹窄、黏膜外翻、鮑溫病等。隨訪3～43個月（中位時間為28個月），患者對手術(shù)治療的滿意度為83%。此外，該研究在對比Pearl等[9]及Milsom等[10]報(bào)道的皮瓣修補(bǔ)術(shù)（分別為島狀皮瓣、“V-Y”皮瓣）治療肛門狹窄的研究結(jié)果的基礎(chǔ)上認(rèn)為房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)取得了較好的療效。Alver等[11]報(bào)道對28名接受房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究的結(jié)果，其中涉及慢性肛裂、肛門狹窄、肛瘺、直腸陰道瘺、肛門腫瘤、會陰撕裂等病種，術(shù)后隨訪時間為1～46個月（中位時間為26.4個月），除術(shù)后復(fù)發(fā)的1例直腸陰道瘺患者外，其余患者對手術(shù)治療效果表示滿意。但是，在Ellis和Clark進(jìn)行的研究中，與單獨(dú)使用與前述相似的推移皮瓣修復(fù)術(shù)相比，聯(lián)合使用纖維蛋白膠治療肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高（46.4%vs.20%）[12]。與其他皮瓣修復(fù)術(shù)相比，房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)有著相似的成功率，而術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥較少。Farid等[13]在2010年發(fā)表了一篇關(guān)于房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)、菱形皮瓣修復(fù)術(shù)和“V-Y”皮瓣修復(fù)術(shù)治療肛門狹窄的對比研究，雖然房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)時間相對較長，但從總體臨床治療效果來看，房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)相對更有優(yōu)勢。此外，Owen等[14]認(rèn)為，房形推移皮瓣相比“V-Y”皮瓣能夠覆蓋更大的缺損，這增加了它應(yīng)用于更多疾病狀態(tài)的可能性（特別是在肛門部位），并且它的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)健性與“V-Y”皮瓣相當(dāng)。

我們使用房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)治療的15例中重度肛門狹窄患者除部分患者發(fā)生縫合處裂開、血腫或感染等情況外，大部分可一期愈合，且未一期愈合的病例中，經(jīng)切口換藥、抗感染等對癥治療后二期愈合，均未影響皮瓣成活，術(shù)后隨訪期間未見復(fù)發(fā)病例。房形皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于其基底部較寬，可以覆蓋狹窄段瘢痕組織的全長，并且供皮區(qū)可以完全閉合；肛門部位皮下組織疏松，皮膚張力小，移動性較強(qiáng)，保證了較高的皮瓣成活率。雖然房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)用于治療肛門狹窄存在一定的優(yōu)勢，但是仍然需要注意一些細(xì)節(jié)問題以提高手術(shù)的成功率。本研究中有5例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。切口感染考慮與患者術(shù)后第1天排糞導(dǎo)致糞便污染切口所致，故術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格控便。縫合處部分裂開主要原因在于皮瓣切口深度不夠，造成張力增加，或縫合過緊，縫線切割皮膚，且患者在早期恢復(fù)活動時未能注意局部用力力度，導(dǎo)致縫合處撕裂。皮瓣遠(yuǎn)端頂角壞死考慮為皮瓣夾角過小造成血運(yùn)不佳所致。王春霞認(rèn)為，術(shù)前注重腸道準(zhǔn)備與術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，徹底清創(chuàng)，合理設(shè)計(jì)皮瓣及無張力縫合，術(shù)后抗感染及保持排糞通暢等是獲得良好手術(shù)療效的要點(diǎn)[15]。雷華濤等[16]報(bào)道稱，術(shù)中保證皮瓣血供、仔細(xì)止血，避免術(shù)后局部出血，注重術(shù)后擴(kuò)肛治療及會陰部肌肉功能鍛煉等對于提升總體治療效果有裨益。

結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)及我們的臨床實(shí)踐認(rèn)為，房形推移皮瓣修復(fù)術(shù)是一種安全的術(shù)式，其學(xué)習(xí)曲線短，操作相對簡單，可以用來糾正病變長度小于3 cm的肛門狹窄，并且有著較高的成功率和患者滿意度[12]。手術(shù)時注意皮瓣的各邊長度相等，避免過度游離，保證皮瓣縫合張力小和血運(yùn)良好，術(shù)后積極預(yù)防感染并適當(dāng)控制排糞，這些細(xì)節(jié)可為提高此類手術(shù)的成功率提供有利條件。相對于其他類型的皮瓣修復(fù)術(shù)，該術(shù)式的不足之處主要在于其手術(shù)時間較長，且影響術(shù)后切口愈合的因素尚有待進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。