祝麗麗，羅壯

淮安市中醫(yī)院肛腸科 江蘇淮安 223001

混合痔是肛腸科最常見的疾病之一，在各個年齡段均可發(fā)病，臨床常表現(xiàn)為肛門腫物脫出、便血、疼痛等。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔以藥物保守治療為主，而Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔則以手術(shù)治療為主[1]。直腸黏膜內(nèi)脫垂是引起出口梗阻型便秘的常見原因之一，是指近端直腸黏膜套疊進入遠(yuǎn)端直腸而沒有脫出肛門外的一種疾病，又稱不完全性直腸脫垂或隱性直腸脫垂。直腸黏膜內(nèi)脫垂是肛腸科難治性疾病之一，以女性多見，常常給患者的生活帶來不便和痛苦，其典型的臨床癥狀有排糞困難、肛門墜脹及排糞不盡感?；旌现膛R床上常表現(xiàn)為痔核脫出于肛門外而無法自行回納，直腸黏膜下移填充直腸肛管腔，即脫垂的痔核和直腸黏膜內(nèi)脫垂常常同時存在。直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔的手術(shù)方法包括外剝內(nèi)扎術(shù)、直腸黏膜點狀結(jié)扎術(shù)、TST等。雖然這些手術(shù)方法都有一定的治療效果，但術(shù)后傷口疼痛明顯，恢復(fù)期較長，肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也較高[2-3]。自動彈力線痔套扎術(shù)在內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來，采用彈力線痔套扎器套扎內(nèi)痔或直腸黏膜，促使被套扎組織壞死、脫落。目前已有研究證實自動彈力線痔套扎術(shù)治療混合痔的療效確切，并發(fā)癥少，且能較好地保護患者的肛門功能[4]。近年來，我院采用自動彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)的手術(shù)方式治療直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔的患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年11月在我院接受治療的60例直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔的患者為研究對象，隨機分為對照組（采用直腸黏膜點狀結(jié)扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)治療）與觀察組（采用自動彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)治療），每組各30例。觀察組男性12例，女性18例；年齡30～69歲，平均年齡（47.8±4.1）歲；病程0.5～5年，平均病程（2.8±1.2）年。對照組男性10例，女性20例；年齡36～57歲，平均年齡（46.4±3.8）歲；病程1～6年，平均病程（2.6±1.3）年。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[5]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[6]中關(guān)于直腸黏膜內(nèi)脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18～80歲，性別不限；（4）內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度；（5）既往無肛腸手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全或衰竭；（2）精神行為異常、認(rèn)知障礙；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）近期使用改善痔或便秘癥狀藥物；（5）合并高血壓病、糖尿病或惡性腫瘤；（6）合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肛瘺、肛裂或其他肛腸疾病。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用自動彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)治療。具體操作如下：患者取側(cè)臥位，麻醉滿意并消毒術(shù)野后，插入一次性肛門鏡，充分顯露痔上黏膜及痔核組織，碘伏消毒肛管直腸，根據(jù)直腸黏膜內(nèi)脫垂的位置、嚴(yán)重程度、內(nèi)痔的痔核分布及大小確定套扎方案，左手固定肛門鏡，右手握住彈力線痔套扎器，將套扎器的吸入口對準(zhǔn)直腸黏膜脫垂較明顯的部位，打開負(fù)壓吸引開關(guān)，將脫垂的直腸黏膜吸入套扎器內(nèi)，持續(xù)40 s左右，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到0.08 MPa并固定不變時，將彈力線向前方推送，使之套住直腸黏膜，然后收緊彈力線，剪去多余部分。套扎時首先進行直腸黏膜交錯套扎，其次進行內(nèi)痔痔核基底部套扎，使各個套扎點呈鋸齒狀，退出肛門鏡，將脫出的外痔部分予以切除，觀察創(chuàng)面，出血處予電刀電凝止血或3-0可吸收線縫扎止血，待創(chuàng)面無活動性出血后，將凡士林紗條塞入肛內(nèi)，外敷料塔形包扎固定。術(shù)后常規(guī)予創(chuàng)面每日換藥處理。

1.3.2 對照組 采用直腸黏膜點狀結(jié)扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)治療。具體操作如下：患者取側(cè)臥位，麻醉滿意并消毒術(shù)野后，插入一次性肛門鏡，碘伏消毒肛管直腸，暴露松弛脫垂的直腸黏膜，直視下從直腸近端開始逐個點狀結(jié)扎松弛的直腸黏膜，以組織鉗夾住并輕輕牽起脫垂的直腸黏膜，中彎血管鉗夾住牽起的直腸黏膜，以7號絲線自鉗下結(jié)扎并剪斷余線，以同法處理其他松弛脫垂的黏膜，注意避免在同一平面上多點結(jié)扎，使各個結(jié)扎點錯開，退出肛門鏡，將脫出的外痔部分予以切除，觀察創(chuàng)面，切口出血處予電刀電凝止血或3-0可吸收線縫扎止血，待創(chuàng)面無活動性出血后，將凡士林紗條塞入肛內(nèi)，外敷料塔形包扎固定。術(shù)后處理方式同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 參考《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[5]中關(guān)于療效的評價標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后1個月評價兩組的療效。治愈：疼痛、痔核脫出、便血等癥狀消失，痔核消失或萎縮，肛門功能及形態(tài)均正常。有效：癥狀有所改善，痔核較術(shù)前明顯縮小，肛門功能正常。無效：癥狀或體征與治療前相比無明顯變化?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4.2 便秘癥狀積分 于術(shù)后6個月，采用便秘癥狀積分評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評價患者治療前后便秘癥狀的情況，得分越高說明便秘癥狀越嚴(yán)重，見表1。

表1 便秘癥狀積分評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組術(shù)后創(chuàng)面出血、水腫、重度疼痛、感染、愈合不良，尿潴留，肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料用（n）或[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率均為100%。觀察組療效優(yōu)于對照組，且治愈率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較n（%）

2.2 兩組便秘癥狀積分比較

術(shù)前，兩組便秘癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組便秘積分低于術(shù)前，且觀察組便秘癥狀積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組便秘癥狀積分比較分，±s

表3 兩組便秘癥狀積分比較分，±s

與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t P 26.1±1.9 26.3±2.3-0.367 0.715 3.1±1.0*5.1±2.4-4.213＜0.001術(shù)前 術(shù)后

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10%（3/30），低于對照組的33.3%（10/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n（%）

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

兩組術(shù)后隨訪1年，無失訪病例，觀察組的復(fù)發(fā)率為3.3%（1/30），對照組為26.7%（8/30），兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。

3 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔的患者越來越多，尤其是40歲以上的中老年婦女。這些患者往往表現(xiàn)為便秘合并痔核脫出的癥狀，藥物保守治療效果不理想，手術(shù)治療也常存在效果不佳或容易復(fù)發(fā)的情況。如何有效治療和改善直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔患者的臨床癥狀，成為肛腸科醫(yī)師面臨的一大難題。直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔的傳統(tǒng)手術(shù)方法為直腸黏膜點狀結(jié)扎+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。這種傳統(tǒng)的手術(shù)方法是用絲線手工結(jié)扎松弛脫垂的直腸黏膜，而混合痔部分則予以傳統(tǒng)的剝扎處理，操作繁瑣，直腸腔內(nèi)可操作的空間狹小，對距肛門較遠(yuǎn)的脫垂黏膜的結(jié)扎存在困難，可能影響治療效果。為了提升手術(shù)療效，臨床醫(yī)師采用自動彈力線痔套扎器對松弛脫垂的黏膜及內(nèi)痔痔核進行套扎，一方面使直腸黏膜重新展平，使下移的肛墊上移，恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)；另一方面可阻斷內(nèi)痔區(qū)域的血流，起到止血、上提肛墊的作用。王欣鑫[8]研究發(fā)現(xiàn)，套扎直腸內(nèi)黏膜可使松弛的黏膜皺縮，縮小腸腔內(nèi)面積，從而使向腸腔凸出或輕微隆起的直腸黏膜得以平復(fù)。韓愛民等[9]對離體直腸標(biāo)本進行套扎試驗，結(jié)果顯示單個套扎點可套扎直徑1.8～2.8 cm范圍的直腸黏膜，套扎6～8個點可明顯提高直腸黏膜張力，提示直腸黏膜套扎可改善黏膜松弛和脫垂癥狀。對于混合痔的內(nèi)痔部分，套扎也能取得較好的效果，避免傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)帶來的疼痛、出血等并發(fā)癥。鄭春菊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，痔區(qū)黏膜齒形套扎術(shù)治療混合痔可縮短手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間，減輕術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，是一種安全可靠的微創(chuàng)化手術(shù)方案。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率均為100%，觀察組療效優(yōu)于對照組，且治愈率高于對照組（均P＜0.05），說明自動彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)的臨床療效優(yōu)于直腸黏膜點狀結(jié)扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)。直腸黏膜內(nèi)脫垂的主要臨床表現(xiàn)有排糞費力、肛門墜脹感、便意頻繁感及排糞不盡感等，我們通過對比兩組術(shù)后便秘癥狀的改善情況發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后便秘癥狀積分低于對照組，說明自動彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)在改善直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔患者的便秘癥狀上優(yōu)于直腸黏膜點狀結(jié)扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)，這與筆者團隊過去對離體直腸標(biāo)本進行套扎試驗得出的結(jié)論基本一致。術(shù)后創(chuàng)面出血、嚴(yán)重疼痛、水腫、感染、愈合不良，尿潴留，肛門狹窄等是直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔患者術(shù)后常見并發(fā)癥，也是增加患者痛苦的主要原因[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后創(chuàng)面水腫、疼痛等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，說明自動彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)相比直腸黏膜點狀結(jié)扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦。術(shù)后隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組。本研究的樣本量有限，所得結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)仍需擴大樣本量加以驗證。

綜上所述，自動彈力線痔套扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂合并混合痔療效確切，相比直腸黏膜點狀結(jié)扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)，可提高治愈率，有效改善患者術(shù)后便秘癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。