劉軒良，楊中權(quán)，廖信芳

佛山市中醫(yī)院肛腸科 廣東佛山 528000

肛周膿腫是肛腸外科常見的感染性疾病，根據(jù)肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病位置的不同將其分為皮下膿腫、括約肌間膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、肛提肌上膿腫這四種類型[1]。坐骨直腸間隙膿腫、肛提肌上膿腫由于膿腫位置較深、走行曲折且腔隙較多，手術(shù)難度往往較大，術(shù)后容易導(dǎo)致肛門形態(tài)變形、肛門功能不同程度受損。臨床上將這兩種類型的肛周膿腫歸為肛門深部膿腫。手術(shù)是肛門深部膿腫的有效治療方式，但如何權(quán)衡手術(shù)療效與保護(hù)肛門功能、肛門形態(tài)之間的關(guān)系，是肛腸外科醫(yī)師面臨的難題。筆者所在科室采用微切口聯(lián)合改良柱狀海綿材料負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療22例肛門深部膿腫患者，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年6月佛山市中醫(yī)院肛腸科收治的43例肛門深部膿腫患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組（n=22，采用微切口聯(lián)合改良柱狀海綿材料VSD治療）和對照組（n=21，采用傳統(tǒng)切擴(kuò)術(shù)式治療）。治療組中男性14例，女性8例；年齡17～71歲，平均（43.4±14.7）歲；病程2～15 d，中位病程5.0（2.8，7.3）d；肛周膿腫類型：坐骨直腸間隙膿腫13例，肛提肌上膿腫9例。對照組中男性12例，女性9例；年齡17～67歲，平均（38.9±15.2）歲；病程2～11 d，中位病程5.0（3.0，8.1）d；肛周膿腫類型：坐骨直腸間隙膿腫8例，肛提肌上膿腫13例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，彩超或者M(jìn)RI檢查提示坐骨直腸間隙膿腫、肛提肌上膿腫者；（2）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、結(jié)核、炎性腸病、腫瘤等影響切口愈合因素者；（2）妊娠期及哺乳期女性；（3）合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（4）精神疾病患者；（5）未按規(guī)定治療、依從性較差而中止、無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械 （1）改良柱狀海綿材料，該材料在常規(guī)海綿材料（圖1A）的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，填塞創(chuàng)面時(shí)無需修剪，更加便捷（圖1B）。（2）手術(shù)室常規(guī)無菌手術(shù)包：探針，刮匙，10 mL注射器，22號圓刀片，艾力斯鉗，大中小彎鉗，剪刀（組織剪、線剪），三角針，橡皮筋，0號絲線，3-0可吸收絲線。（3）一次性單極電刀、一次性吸引器。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前一天予以半流質(zhì)飲食，乳果糖清潔腸道，術(shù)前晚22:00后開始禁食水，術(shù)前2小時(shí)予以開塞露再次清潔腸道。詳細(xì)告知患者整個(gè)手術(shù)方案，包括麻醉方式、手術(shù)方式、材料的選取、手術(shù)大概所需的時(shí)長，以及預(yù)后，緩解患者緊張焦慮情緒。

1.4 手術(shù)過程

患者腰麻麻醉滿意后，采取左側(cè)或右側(cè)臥位體位（根據(jù)膿腫偏側(cè)的位置而定），常規(guī)消毒、鋪巾，連接電刀、吸引器，消毒肛管、再次直腸指診，根據(jù)彩超結(jié)果環(huán)形探查肛管，確認(rèn)膿腫范圍、深度，并排除肛管其他疾病。

1.4.1 治療組 采用微切口聯(lián)合改良柱狀海綿材料VSD治療。具體步驟如下：（1）設(shè)計(jì)創(chuàng)面，充分探查肛管后，再次確認(rèn)膿腫范圍、深度，在膿腔最大、最深對應(yīng)的肛緣適合排膿處作放射狀切口，盡量保證肛周局部結(jié)構(gòu)完整，切口大小在3～6 cm之間；彎鉗鈍性分離膿腔后，用示指探查膿腔走行及深度，術(shù)中應(yīng)注意示指盡量鈍性分離至膿腔的最深處，確保膿腔被完全打開，防止多個(gè)膿腔疊加的情況；若膿腔走行范圍較廣，則需作多個(gè)小切口（2～3個(gè)），盡量減少切口數(shù)量，每個(gè)切口間距離3～4 cm；用刮匙充分刮除腐爛組織，充分止血。（2）處理內(nèi)口，術(shù)中盡量保證肛周局部結(jié)構(gòu)的完整性，探針若探及明顯內(nèi)口且內(nèi)口較淺顯，可予切開，用刮匙將內(nèi)口搔刮干凈后用3-0可吸收線逐步縫合，盡量恢復(fù)肛管形態(tài)；若內(nèi)口較深、不明顯，或者多個(gè)內(nèi)口，可以不處理或者使用橡皮筋掛線。（3）填塞改良柱狀海綿材料，再次確認(rèn)已清理的膿腔深度及范圍，開始填塞改良柱狀海綿材料，海綿材料填塞至距膿腔最深處0.5～1 cm處，保留一定的腔隙，根據(jù)切口數(shù)量逐個(gè)填塞。填塞完畢后用三角針、0號絲線逐步縫合，將海綿材料完全包繞，固定引流管。（4）檢查膿腔密閉情況，接通負(fù)壓，若膿腔密閉欠佳，可聽及縫合口漏氣聲，此時(shí)在漏氣處可再予以絲線加固縫合；若膿腔密閉良好，一般無漏氣聲，同時(shí)引流管引流通暢。檢查完畢后接入安爾碘、生理鹽水沖洗。醫(yī)用棉墊貼敷固定后返回病房（圖2A）?；颊叻祷夭》亢蠼油ù差^負(fù)壓，負(fù)壓壓力值控制在200～250 kpa，以患者無不適為度。

1.4.2 對照組 采用傳統(tǒng)切擴(kuò)術(shù)式治療。根據(jù)膿腫情況，在膿腫最明顯處切開排膿，并作放射狀切口，膿腔盡可能徹底打開，以示指從切口最外緣至最深處無阻擋感為度，整個(gè)創(chuàng)面長徑為5～15 cm，盡量保證引流充分。探針尋找內(nèi)口，深部膿腫內(nèi)口多在后正中，以切開為主；若有多個(gè)內(nèi)口，齒狀線處內(nèi)口均以打開為主，深部內(nèi)口予以掛線處理。根據(jù)膿腔范圍作多個(gè)切口并形成對口引流，切口與切口之間的皮橋?qū)?～3 cm，對口之間橡膠圈松掛線處理，待創(chuàng)面愈合至一定程度后再剪除。術(shù)畢后再次檢查膿腔是否清除干凈并充分止血，將膿腔填塞滿明膠海綿及凡士林止血紗布，醫(yī)用棉墊加壓固定（圖2B）。送患者返回病房。

1.5 術(shù)后處理

兩組均于術(shù)后第2天開始予半流質(zhì)飲食，排糞后予以普食。治療組術(shù)后每日以500 mL生理鹽水沖洗膿腔，由引流管外部接口注入，負(fù)壓吸引的負(fù)壓壓力值控制在200～250 kpa（以患者無不適為度），4次/日，每次持續(xù)約30分鐘，其余時(shí)間患者可關(guān)閉吸引閥，拔除吸引管自行下床活動(dòng)。在保證膿腔清除干凈及無明顯出血情況下無需使用抗生素及止血藥。無需刻意控制排糞，排糞后以安爾碘清洗肛周及縫合口周圍即可，若無明顯滲液無需醫(yī)用棉墊包扎。術(shù)后第6天可拆除縫合線，拔除海綿材料，拔除海綿材料后每日用生理鹽水清洗膿腔即可，注意清洗至膿腔底部，盡量保證肉芽從膿腔底部生長，直至填滿整個(gè)腔隙。對照組于術(shù)后第2天予高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴后拔除膿腔內(nèi)全部凡士林止血紗布及明膠海綿，安爾碘消毒清洗創(chuàng)面后再次填塞凡士林止血紗布并更換外部醫(yī)用棉墊，2次/日。排糞后重復(fù)1次。術(shù)后一般無需使用抗生素，可適當(dāng)使用止血藥。兩組創(chuàng)面愈合后6個(gè)月內(nèi)定期電話回訪，回訪頻率每3個(gè)月一次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間指消毒肛管開始至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間，以分鐘（min）為單位。（2）創(chuàng)面愈合時(shí)間指手術(shù)當(dāng)日至創(chuàng)面愈合的時(shí)間，以天（d）為單位。（3）手術(shù)切口長度：記錄外部切口長度，以每例患者全部切口中最長的切口長度數(shù)值為記錄數(shù)據(jù)，以厘米（cm）為單位。（4）手術(shù)切口數(shù)量，以個(gè)為單位。（5）住院時(shí)間，以天（d）為單位。

1.6.2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)換藥時(shí)肛門局部疼痛評分記錄兩組術(shù)后第1、第3、第5天換藥時(shí)肛門局部疼痛評分，采用國際通用的視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)判斷肛門局部疼痛程度。具體操作方法如下：在紙面上劃一條10 cm的線段，線段的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。肛門局部疼痛程度判斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：0分代表無痛；1～3分代表輕度疼痛，患者能忍受；4～6分代表中度疼痛，患者能忍受，但影響睡眠；7～10分代表劇烈疼痛，患者難以忍受，無法入睡，需鎮(zhèn)痛藥。

1.6.3 術(shù)后肛門功能評分 分別于術(shù)前、創(chuàng)面愈合后3個(gè)月后采用Wexner肛門失禁評分標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者的肛門功能。0分表示正常，20分表示完全肛門失禁。

1.6.4 療效 于創(chuàng)面愈合后6個(gè)月評估兩組療效。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]：（1）治愈指患者陽性體征全部消失，創(chuàng)面全部愈合后6個(gè)月內(nèi)患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。（2）未愈指患者術(shù)后創(chuàng)面一直遷延不愈，或創(chuàng)面完全愈合后6個(gè)月內(nèi)再次復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）或M（QL，QU）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用兩因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，手術(shù)切口長度短于對照組，手術(shù)切口數(shù)量少于對照組，但手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較，治療組的肛周局部結(jié)構(gòu)完整性更好。見圖3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

tP項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間/min創(chuàng)面愈合時(shí)間/d手術(shù)切口長度/cm住院時(shí)間/d手術(shù)切口數(shù)量/個(gè)治療組（n=22）55.0±8.1 26.0±2.1 5.9±1.4 11.1±2.2 3.3±1.2對照組（n=21）33.2±7.1 43.6±7.1 12.4±1.4 16.7±1.9 6.4±1.2 9.388 11.094 15.367 8.945 8.586＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)換藥時(shí)肛門局部疼痛評分比較

采用重復(fù)測量方差分析比較兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)換藥時(shí)肛門局部疼痛評分，Mauchly’s球形檢驗(yàn)結(jié)果（Mauchly’sW=0.985，P=0.740） 顯示符合球形檢驗(yàn)。組別與測量時(shí)間不存在交互作用（F交互作用=1.843，P=0.165），分析主效應(yīng)。經(jīng)組別主效應(yīng)分析，治療組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)換藥時(shí)肛門局部疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；經(jīng)測量時(shí)間主效應(yīng)分析，測量時(shí)間對術(shù)后換藥時(shí)肛門局部疼痛評分沒有影響（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)換藥時(shí)肛門局部疼痛評分比較分，±s

與治療組比較，*P＜0.05。

組別治療組（n=22）對照組（n=21）3.3±1.3 5.4±1.3*3.9±1.5 5.4±1.4*2.8±1.1 5.4±1.3*術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天

2.3 兩組肛門功能評分比較

術(shù)前，兩組Wexner肛門失禁評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，治療組的Wexner肛門失禁評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組的Wexner肛門失禁評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肛門功能評分比較分，±s

表3 兩組肛門功能評分比較分，±s

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別治療組（n=22）對照組（n=21）t P 3.6±1.5 3.8±1.4 0.499 0.620 3.9±1.2 5.2±1.2*3.600 0.001術(shù)前 術(shù)后

2.4 兩組療效比較

治療組的治愈率為81.8%（18/22），對照組對應(yīng)為76.2%（16/21），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.206，P=0.650）。

3 討論

如何權(quán)衡手術(shù)治療肛門深部膿腫的根治性與保護(hù)肛門功能之間的關(guān)系一直是肛腸外科難點(diǎn)之一。首次行根治性手術(shù)治療肛周膿腫（尤其是肛門深部膿腫）可在一定程度上降低再次手術(shù)率，但因手術(shù)操作可能會破壞肛周局部結(jié)構(gòu)進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙，因此在國外并不作為首選推薦[4]。但國內(nèi)相關(guān)指南提出除小兒肛周膿腫外，青少年及成年肛周膿腫盡量采取首次即行根治性手術(shù)的策略[4]。尤其對于肛門深部膿腫，為追求一次性根治的目的常采取大切口、多切口、深切口、多掛線的處理方式，在一定程度上可降低再次手術(shù)率[5-6]。但根治性手術(shù)術(shù)中容易損傷肛周肌肉，破壞肛周局部結(jié)構(gòu)的完整性，影響肛門控便及控制氣體功能。嚴(yán)重時(shí)，因術(shù)中肛周肌肉損壞過多，導(dǎo)致肛周肌肉無法收縮控便，出現(xiàn)肛門失禁的情況。且患者術(shù)后完全恢復(fù)所需時(shí)間較長（40～50 d），換藥過程繁瑣，疼痛難忍[7-8]。因此，如何在實(shí)現(xiàn)根治性治療的同時(shí)，最大程度保護(hù)肛門功能是臨床醫(yī)師需解決的難題。

VSD是1992年德國烏爾姆大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)的，1994年裘華德教授率先將VSD引進(jìn)中國，并率先運(yùn)用于骨科及普外科[9]。VSD將醫(yī)用海綿材料固定于創(chuàng)面，利用其獨(dú)特的吸水性，連接負(fù)壓管道，聯(lián)通感染性腔隙與外界，通過生物透氣膜封閉后形成一個(gè)可以持續(xù)吸引、交換空氣的負(fù)壓內(nèi)部循環(huán)系統(tǒng)，持續(xù)的引力及氣體交換會改變局部的血流、改善局部的氧氣含量、減少細(xì)菌繁殖，為創(chuàng)面的快速生長提供清潔、良好的環(huán)境，從而縮短創(chuàng)面愈合期，提高療效[10]。VSD是一種安全、簡單、有效的處理慢性創(chuàng)面的理想方法，特別適用于各種慢性難愈合性創(chuàng)面以及嚴(yán)重感染創(chuàng)面[11-12]。

近年來，VSD因其獨(dú)特的優(yōu)勢，逐步應(yīng)用于肛周膿腫，尤其是肛門深部膿腫。筆者所在科室采用VSD治療肛門深部膿腫已有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床實(shí)踐過程中不斷探索后對VSD進(jìn)行了一些改良。具體如下：（1）切口大小的選擇，相對于傳統(tǒng)切擴(kuò)術(shù)式，VSD切口相對較小，但如何選擇合適的切口大小仍是一個(gè)值得思考的問題，筆者所在科室經(jīng)過討論后決定采取隧道式切口，肛緣外部切口一般在距肛緣3～5 cm，以盡量不破壞肛周局部結(jié)構(gòu)，保證肛門形態(tài)的完整性。（2）內(nèi)口的處理，如果內(nèi)口明確，多予以切開，搔刮干凈后用可吸收絲線縫合。如果內(nèi)口不明顯，多不作處理。（3）負(fù)壓封閉問題的處理，VSD運(yùn)用之初，術(shù)后多采用生物透氣膜封閉創(chuàng)面，但由于肛門組織形態(tài)改變及患者活動(dòng)的原因?qū)е卤∧ご嬖诿撀洹⒙?、密封不牢固的問題。對此，筆者所在科室采取直接縫合的方式，縫合后再根據(jù)情況檢查有無漏氣再作處理。（4）海綿材料形態(tài)的選擇，臨床上VSD的海綿材料多需要另行修剪，存在修剪不當(dāng)或者規(guī)格不合適等問題導(dǎo)致材料浪費(fèi)。對此，筆者所在科室根據(jù)膿腫形態(tài)，采取圓柱長條狀負(fù)壓海綿材料，確保整個(gè)膿腔的深度都有海綿材料接觸，使用較方便。

2019年4月至2021年6月期間筆者所在科室采用微切口聯(lián)合改良柱狀海綿材料VSD治療22例肛門深部膿腫患者，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享如下：（1）術(shù)中無需徹底暴露膿腔，但務(wù)必探及膿腔最深處，確保達(dá)到膿腔頂端后再填塞海綿材料，海綿材料填塞時(shí)無需填塞至膿腔底部，應(yīng)預(yù)留0.5～1 cm空間，負(fù)壓壓力值維持在200～250 kpa。（2）傳統(tǒng)切擴(kuò)術(shù)式在治療肛門深部膿腫時(shí)為保證手術(shù)的根治性，不可避免地會破壞肛周肌肉的連續(xù)性以及肛周局部結(jié)構(gòu)的完整性。術(shù)后容易出現(xiàn)肛門控便、控制氣體功能減弱，肛周潮濕、滲液、瘙癢等。而微切口聯(lián)合改良柱狀海綿材料VSD則從兩個(gè)方面來保護(hù)肛門功能：①盡量減少破壞肛周肌肉的連續(xù)性，僅僅用鈍性分離的方法聯(lián)合術(shù)前檢查結(jié)果處理至膿腔最深處再填塞海綿材料。②肛周局部結(jié)構(gòu)完整性的保留。兩組患者術(shù)后肛門功能的對比結(jié)果顯示治療組術(shù)后Wexner肛門失禁評分優(yōu)于對照組。（3）傳統(tǒng)切擴(kuò)術(shù)式患者的切口范圍大、數(shù)量多、深度深（圖1B）；由于排糞等原因，需要頻繁地清洗切口及更換止血紗布，這個(gè)過程患者明顯疼痛，這種疼痛往往持續(xù)1～2周，且創(chuàng)面過多換藥后易導(dǎo)致繼發(fā)性出血。而治療組術(shù)后僅在排糞后需清理縫合口，平時(shí)無需特殊處理，負(fù)壓吸引代替了日常換藥并保證創(chuàng)腔的引流，同時(shí)還能加速創(chuàng)面愈合，一般在術(shù)后1周左右即可拔除海綿材料，經(jīng)過負(fù)壓吸引的創(chuàng)面一般肉芽新鮮，肉芽基本覆蓋腔隙，只剩下海綿材料殘留的條索狀缺口，每日用生理鹽水稍作清潔，讓其自行貼合即可，整個(gè)過程基本無痛[13]。治療組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)換藥時(shí)肛門局部疼痛評分均低于對照組，且創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間更短，手術(shù)切口長度更短，手術(shù)切口數(shù)量更少（圖1A）。

綜上所述，與傳統(tǒng)切擴(kuò)術(shù)式相比，微切口聯(lián)合改良柱狀海綿材料VSD治療肛門深部膿腫能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，減小手術(shù)切口長度，減少手術(shù)切口數(shù)量，減輕術(shù)后換藥時(shí)肛門局部疼痛及保護(hù)肛門功能，具有臨床推廣的價(jià)值。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。