曾譯賢，何穎華，劉振舉，李國棟，王曉鋒

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸科 北京 100053

直腸陰道瘺（rectovaginal fistula，RVF）是指直腸與陰道之間出現(xiàn)的異常病理性管道，直腸內(nèi)的氣體、糞便或膿液等可通過管道從陰道排出，影響患者日常生活及性生活，給患者造成嚴重的心理負擔。直腸陰道瘺病因有先天性與后天性之分。先天性直腸陰道瘺常見于嬰幼兒，往往合并肛門直腸畸形；后天性直腸陰道瘺更為多見，病因一般為繼發(fā)性損傷，如產(chǎn)傷、局部感染、手術(shù)、炎性腸病、腫瘤及放療等[1-2]。直腸陰道瘺的疾病診斷相對簡單，根據(jù)患者癥狀、病史及體格檢查結(jié)果往往便能明確診斷；此外，影像學檢查能夠明確瘺的位置、大小及其與周圍組織的關(guān)系，有利于疾病分類、指導治療[3]。直腸陰道瘺目前尚無統(tǒng)一的分類方式，可根據(jù)瘺管位置、大小及病因?qū)⒃摬》譃椤暗?中/高位瘺”或“單純性/復雜性瘺”[4-5]。

臨床上，直腸陰道瘺很難自愈，手術(shù)為其主要治療手段。然而，術(shù)后高復發(fā)率是臨床醫(yī)師和患者面臨的挑戰(zhàn)。目前，瘺管切除術(shù)、推移皮瓣修補術(shù)主要用于治療低位瘺，而高位瘺多采用經(jīng)腹入路手術(shù)進行修補。股薄肌肌瓣、Martius瓣等組織瓣間置修補術(shù)可以提供大量的健康組織以保證充足的血運，并可對較大的缺損實現(xiàn)良好的覆蓋，一般用于復雜性直腸陰道瘺的修補，但手術(shù)損傷大、操作復雜、不同程度影響患者術(shù)后性生活質(zhì)量為該類術(shù)式主要缺點[1]。另外，關(guān)于網(wǎng)膜修補、生物材料修補及微創(chuàng)內(nèi)鏡修補等術(shù)式的研究也相繼有報道[6-7]。雖然修補直腸陰道瘺的術(shù)式較多且不斷革新，但國際上尚無統(tǒng)一推薦的標準術(shù)式。我們采用經(jīng)陰道瘺管翻轉(zhuǎn)結(jié)扎修補術(shù)治療中低位直腸陰道瘺取得一定成效，現(xiàn)將現(xiàn)階段研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，納入研究對象為2010年1月至2020年6月于我科接受經(jīng)陰道瘺管翻轉(zhuǎn)結(jié)扎修補術(shù)治療的62例中低位直腸陰道瘺患者。納入患者臨床資料完整，且除外炎性腸病相關(guān)直腸陰道瘺。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院倫理委員會審查通過，患者及其家屬對手術(shù)治療內(nèi)容明確知曉。

納入患者年齡10～79歲，中位年齡為33.8（33.5，44.5）歲；病程最短10 d，最長達32年余，中位病程為15（4，120）個月。病因分布：先天性10例（16.1%），產(chǎn)傷18例（29.0%），肛腸手術(shù)17例（27.4%），放療7例（11.3%），病因不明5例（8.1%），局部感染3例（4.8%），外傷2例（3.2%）。疾病分類：單純性瘺48例（77.4%），復雜性瘺14例（22.6%）。既往直腸陰道瘺修補手術(shù)史及修補次數(shù)：35例（56.5%）為首次修補；27例（43.5%）例既往接受過修補手術(shù)，其中14例接受過2次及以上的修補手術(shù)，既往修補手術(shù)次數(shù)最多達4次。

1.2 診斷標準

診斷標準參照參考文獻[8]制定。（1）癥狀：陰道排氣或（和）陰道排糞；不明原因的會陰部疼痛及糞臭味，或陰道炎反復發(fā)作。（2）查體：直腸指診或（和）雙合診可觸摸到條索狀管道、凹陷。（3）輔助檢查：直腸陰道亞甲藍染色實驗陽性；影像學檢查診斷考慮直腸陰道瘺。

1.3 分類標準

分類標準參照參考文獻[5]與參考文獻[9]制定。（1）低/中/高位瘺[5]：低位瘺病灶位于齒狀線或稍高位置，陰道側(cè)瘺口位于陰唇系帶處；高位瘺陰道側(cè)瘺口位于子宮頸后方或附近；中位瘺介于上述兩者之間。（2）單純性/復雜性瘺[5,9]：①單純性瘺，指瘺口位于陰道中下部，直徑不超過2.5 cm，由創(chuàng)傷或感染引起，局部周圍組織完整且血運良好；②復雜性瘺，指瘺口位于陰道上部、瘺口直徑超過2.5 cm且因炎性腸病、惡性腫瘤或放療引起，或重復修補失敗的難治性直腸陰道瘺。

1.4 療效評價標準

（1）治愈：術(shù)后無陰道排氣、排糞及異常分泌物，?？茩z查未發(fā)現(xiàn)瘺口。（2）未愈：術(shù)后仍有陰道排氣或（和）排糞、異常分泌物，門診復查明確為手術(shù)修補失敗[10]。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)后管理

患者取膀胱截石位，麻醉方式為腰麻，留置導尿管。麻醉滿意后碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌洞巾；生理鹽水局部皮下浸潤，探針經(jīng)陰道側(cè)瘺口探查瘺管及直腸側(cè)瘺口，距陰道側(cè)瘺口1.0～1.5 cm處作縱向梭形切口，左手示指于肛內(nèi)指引，逐層銳性分離瘺管至直腸前壁（圖1A、圖1B、圖1C）；用2-0（USP標準）絲線沿陰道側(cè)瘺口作一荷包縫合（圖1D），自直腸側(cè)瘺口探入血管鉗鉗夾荷包線遠端，翻轉(zhuǎn)牽出縫合線及瘺管，在直腸內(nèi)收緊荷包線、打結(jié)，若瘺管較長，可輔以0（USP標準）絲線結(jié)扎瘺管基底部（圖1E、圖1F）。充分止血后碘伏稀釋液、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，3-0 Vicryl可吸收線于陰道內(nèi)瘺管殘腔間斷縫合1～2層（圖1G），3-0 Vicryl可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道黏膜（圖1H）；肛內(nèi)留置肛管（圖1I）。

術(shù)后予靜脈滴注抗生素5～7 d，后改為口服抗生素7 d。常規(guī)臥床少動，禁食3 d并予腸外營養(yǎng)支持治療，第4天予流質(zhì)飲食，逐漸過渡至第7天予常規(guī)普食。留置導尿管4 d。予洛哌丁胺控制排糞5～7 d。

1.6 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間，術(shù)后首次排糞時間，術(shù)后留置導尿管時間，住院時間，有無保護性造口。（2）術(shù)后隨訪情況，包括疾病轉(zhuǎn)歸及再次手術(shù)情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用（n）表示，計量資料采用M（QL，QU）表示。

2 結(jié)果

62例患者中，中位手術(shù)時間為60（30，90）min，中位術(shù)后首次排糞時間為3（2，4）d，中位術(shù)后留置導尿管時間為5（3，6）d，中位住院時間為16.0（14.0，21.3）d，8例有保護性造口的患者為直腸癌術(shù)后造口尚未還納。

術(shù)后對患者進行1～2個月定期專科門診復查后，改為每3個月一次的電話隨訪。有14例（22.6%）因失聯(lián)脫落，中位隨訪時間為48.0（12.8，87.0）個月。在48例按既定計劃實施隨訪的患者中，31例治愈、17例未愈，均無嚴重術(shù)后并發(fā)癥。未愈患者中，2例于術(shù)后1年行經(jīng)陰道瘺管吻合器閉合術(shù)治療后隨訪未見陰道排氣排糞；15例未進行再次手術(shù)修補，均訴癥狀較術(shù)前明顯改善，僅有輕微陰道排氣癥狀。

3 討論

治療直腸陰道瘺的不同術(shù)式的治愈率存在較大差異，目前文獻報道手術(shù)治愈率為43%～100%[11-12]，相關(guān)的手術(shù)入路方式大致可分為經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)會陰、經(jīng)腹及其他[13]。經(jīng)直腸入路和經(jīng)陰道入路是經(jīng)人體自然腔道進行的局部修補方式，具有手術(shù)損傷較小、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點。直腸黏膜瓣推移修補術(shù)是經(jīng)典的經(jīng)直腸入路術(shù)式，實際手術(shù)成功率可能為50%～70%[4]。推移皮瓣修補術(shù)同樣可經(jīng)陰道入路實現(xiàn)，有學者認為經(jīng)陰道推移皮瓣修補術(shù)的局部血液供應更理想，術(shù)后恢復相對較快[14]。有研究結(jié)果表明，經(jīng)陰道入路與經(jīng)直腸入路的推移皮瓣修補術(shù)治療克羅恩病相關(guān)直腸陰道瘺的療效相近[15]。相比皮瓣術(shù)式，非皮瓣術(shù)式似乎更易經(jīng)陰道入路進行。我們采用的瘺管翻轉(zhuǎn)結(jié)扎修補術(shù)為非皮瓣術(shù)式，膀胱截石位體位下術(shù)野暴露更加充分，相比經(jīng)直腸入路術(shù)式的手術(shù)視野更為開闊，亦更為方便操作，可更好顯露和分離瘺管。此外，該術(shù)式經(jīng)陰道進行局部修補，修補手術(shù)創(chuàng)傷較小，也可避免經(jīng)會陰入路術(shù)式導致的會陰體進一步損傷。

直腸陰道瘺手術(shù)方式的選擇通常受瘺管的特點、括約肌功能、醫(yī)師治療經(jīng)驗等影響[16]，制定手術(shù)決策時也需要考慮疾病的病因與分類[6,9,17-20]。單純性瘺的手術(shù)治療相對簡單，可進行局部修補，多采用經(jīng)陰道、經(jīng)直腸或經(jīng)會陰入路術(shù)式；復雜性瘺由于缺損較大、病灶位置較高，病因較復雜，術(shù)式往往相對繁雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。值得注意的是，直腸陰道瘺修補手術(shù)的成功率除受患者年齡、BMI、病程、基礎(chǔ)疾病等影響外[21-22]，也受修補手術(shù)次數(shù)的影響[21,23-24]，多次修補導致局部組織利用率降低、存在瘢痕組織等原因而使病情變得復雜，增加治療難度。因此，合理選擇初次修補術(shù)式具有重要的臨床意義。局部修補手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，可作為初次修補術(shù)式的選擇[23]。本研究中，大部分患者為后天性直腸陰道瘺患者，單純性瘺更多見，適用局部修補手術(shù)；復雜性瘺患者均屬重復修補失敗，考慮到其病灶位置不高，予一并采用瘺管翻轉(zhuǎn)結(jié)扎修補術(shù)。在本研究成功隨訪的48例患者中，30例為初次修補的患者（治愈18例），10例為既往接受過1次修補手術(shù)的患者，8例為重復修補手術(shù)失敗的患者（治愈6例）。

理論上，分流造口可為直腸陰道瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合提供良好的條件，但其臨床價值尚需進一步探討。李春玲等[25]報道稱，是否應用分流造口對直腸陰道瘺的創(chuàng)面感染情況及復發(fā)情況并無明顯影響，反而延長了手術(shù)時間及住院時間。Lambertz等[26]研究結(jié)果顯示，應用分流造口并不能降低直腸陰道瘺的復發(fā)率。有研究認為，是否應用分流造口需根據(jù)病灶局部情況及患者自身情況等綜合考慮[27]，一般用于病情較為復雜的情況[22]，比如克羅恩病相關(guān)直腸陰道瘺、放療所致直腸陰道瘺[28-29]。經(jīng)陰道瘺管翻轉(zhuǎn)結(jié)扎修補術(shù)為局部修補手術(shù)，不主張作分流造口，以免加重患者負擔。本研究中有8例為直腸癌術(shù)后回腸造口尚未還納的患者，經(jīng)修補，有5例患者治愈，造口還納后未見陰道排氣排糞，其余3例患者在造口還納后仍有輕微陰道排氣癥狀，可能與患者一般情況較差導致修補手術(shù)的創(chuàng)面愈合條件欠佳有關(guān)。

對無分流造口患者進行術(shù)后控便，使其推遲排糞有助于創(chuàng)面愈合，同時還可以減少術(shù)后早期直腸內(nèi)壓過高對直腸側(cè)瘺口愈合的影響，我們在臨床實踐中選擇采用短期禁食、藥物控制等方式進行術(shù)后控便。此外，適當把控留置導尿管的時間有助于減少排尿?qū)﹃幍纻?cè)手術(shù)創(chuàng)面愈合的影響。雖然關(guān)于直腸陰道瘺的術(shù)后管理策略尚未形成較為成熟的推薦意見，也尚未見術(shù)后禁食時間、控便時間及留置導尿管時間與直腸陰道瘺修補手術(shù)療效相關(guān)性的針對性報道，但不可否認的是，直腸陰道瘺患者的術(shù)后管理策略對臨床預后具有重要的影響，這或可作為后續(xù)開展相關(guān)臨床研究的切入點。

結(jié)合我們的臨床實踐認為，經(jīng)陰道瘺管翻轉(zhuǎn)結(jié)扎修補術(shù)治療中低位直腸陰道瘺的總體手術(shù)療效較為理想，操作相對簡單，安全性良好。需要注意的是，術(shù)中翻轉(zhuǎn)瘺管需充分剝離瘺管以減少上皮殘留，使直腸陰道隔殘余組織得以完成良好吻合以保障局部血運充足。直腸內(nèi)壓可能是影響經(jīng)陰道入路修補術(shù)式手術(shù)效果的原因，術(shù)后肛內(nèi)留置肛管旨在減少直腸內(nèi)壓對直腸側(cè)瘺口愈合的影響，但其實際效果尚需進一步探討。此外，患者術(shù)后生活質(zhì)量，特別是性生活質(zhì)量有待進行客觀評價，這可在后續(xù)的臨床實踐與研究中加以完善。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。