王淑娟，史香芬，盧曉靜，孫志勇，杜書(shū)章

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450052)

麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡(jiǎn)稱麻精藥品)由于其特殊的身體依賴和精神依賴性，一旦流入非法渠道，會(huì)造成嚴(yán)重的后果[1]，國(guó)家出臺(tái)多個(gè)法律法規(guī)對(duì)醫(yī)院門(mén)診麻精病歷管理、藥品的使用、患者的用藥教育等提出明確的要求[2-3]，杜絕各類違法性事件的發(fā)生。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品和第一類精神藥品管理的通知》指出依托院內(nèi)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)麻精藥品全流程閉環(huán)式可追溯管理，提高麻精藥品信息化管理水平。

麻精藥品由于其特殊性，相關(guān)法律法規(guī)要求首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，簽署《知情同意書(shū)》，并在病歷中留存二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明，患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件，代辦人員身份證明文件等。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用傳統(tǒng)的門(mén)診紙質(zhì)麻醉病歷管理模式，患者就診時(shí)需進(jìn)行病歷的存取[4-5]；門(mén)診患者用藥指導(dǎo)多采用標(biāo)簽，簡(jiǎn)單標(biāo)注用法用量，而無(wú)詳細(xì)的藥品服用時(shí)間、注意事項(xiàng)等信息[6]；部分醫(yī)院麻精藥品處方合格率達(dá)不到100%[7-8]，樣本醫(yī)院部分患者處方仍需開(kāi)具二次以上才能合格。目前國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院使用信息化手段對(duì)門(mén)診麻精藥品使用進(jìn)行管理[2，9]，但多數(shù)是針對(duì)患者就診中的某一個(gè)流程進(jìn)行的改進(jìn)。

本研究結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)代化信息建設(shè)，參照無(wú)紙化辦公模式的理念，對(duì)樣本醫(yī)院門(mén)診麻精藥品取用流程進(jìn)行分析，查找關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)電子病歷和處方管理系統(tǒng)、臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)院門(mén)診麻精處方信息化管理流程，節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療成本，降低患者就診的時(shí)間成本，提高患者滿意度。

1 樣本醫(yī)院麻精藥品取用流程分析

樣本醫(yī)院為一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位8500張、病區(qū)239個(gè)，2020年門(mén)急診患者780萬(wàn)，平均日門(mén)診量在高峰時(shí)期接近20 000人次?；颊咧灵T(mén)診就診需經(jīng)歷建卡、掛號(hào)、候診、診斷、繳費(fèi)、取藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，且多數(shù)環(huán)節(jié)需人工排隊(duì)操作。

通過(guò)對(duì)樣本醫(yī)院2020年麻精藥品取用流程進(jìn)行實(shí)地模擬演練，采用問(wèn)卷調(diào)查收集麻精藥品使用患者的醫(yī)療需求，主要存在以下問(wèn)題：①麻精藥品使用紙質(zhì)病歷，患者需1次以上往返取用病歷，期間進(jìn)行2次以上的排隊(duì)等待，無(wú)效移動(dòng)較多。②門(mén)診處方是先交費(fèi)，藥師在進(jìn)行發(fā)藥時(shí)進(jìn)行處方審核，2020年5.56%門(mén)診麻醉處方由于處方不合格辦理退費(fèi)，患者返回診室，就診、繳費(fèi)、取藥等，再次在多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行排隊(duì)、等候，由于醫(yī)院門(mén)診量大，且部分醫(yī)師對(duì)麻精藥品處方開(kāi)具要求不熟悉，1.73%麻醉處方經(jīng)過(guò)2次以上開(kāi)具才會(huì)合格，增加了患者的就診時(shí)間成本。③患者用藥教育模式單一，藥師僅簡(jiǎn)單告知患者用法用量，多數(shù)停留在常見(jiàn)慢性病的患者用藥教育，且用藥指導(dǎo)覆蓋率低，由于醫(yī)務(wù)人員時(shí)間緊張，不能對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育。

2 門(mén)診麻精藥品取用流程改造

2.1流程再造的方法研究 業(yè)務(wù)流程再造是通過(guò)對(duì)原業(yè)務(wù)流程進(jìn)行全面分析，對(duì)流程進(jìn)行重新設(shè)計(jì)的過(guò)程。ASME方法，即美國(guó)機(jī)械工程學(xué)會(huì)(American Society of Mechanical Engineers，ASME)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)分析過(guò)程中活動(dòng)的價(jià)值，對(duì)過(guò)程貢獻(xiàn)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。ECRSI分析法主要通過(guò)消除(eliminate)、合并(combine)、重排(rearrange)、簡(jiǎn)化(simple)和增加(increase)，對(duì)生產(chǎn)工序進(jìn)行科學(xué)優(yōu)化，增強(qiáng)工作生產(chǎn)效率和產(chǎn)能。本研究通過(guò)ECRSI分析法，對(duì)門(mén)診患者麻精藥品取用的各過(guò)程貢獻(xiàn)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，優(yōu)化門(mén)診麻精藥品取用流程，降低患者就診的時(shí)間成本[10]。

2.2門(mén)診麻精藥品取用流程改造前后分析 根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查和文獻(xiàn)研究結(jié)果，藥事、信息、醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)相關(guān)專家進(jìn)行頭腦風(fēng)暴及桌面演練，通過(guò)ECRSI分析對(duì)工作流程進(jìn)行再造。

通過(guò)信息化對(duì)門(mén)診患者“人工掛號(hào)”相關(guān)步驟進(jìn)行優(yōu)化，完善門(mén)診網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，減少患者取用麻精藥品流程中“建卡、去掛號(hào)、掛號(hào)處排隊(duì)、掛號(hào)”步驟；根據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》中“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”的要求，調(diào)整處方審核時(shí)間由“患者取藥時(shí)”改為“醫(yī)師打印處方前”；基于門(mén)診電子病歷系統(tǒng)功能的改進(jìn)，增加電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)保存門(mén)診取用麻精藥品患者的電子病歷，避免患者存取紙質(zhì)病歷中“去門(mén)診藥房、藥房排隊(duì)、取病歷和交還病歷本”的過(guò)程。

通過(guò)ASME原則，使用特定符號(hào)對(duì)患者取用麻精藥品的就診過(guò)程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[11]，患者就診流程由23步減少為17步。在行ECRSI方法再造流程后，患者就診流程中非治療流程占據(jù)患者就診時(shí)間縮短、流程簡(jiǎn)化[12]，治療過(guò)程比例由13.04%增加至17.65%，非治療流程比例由86.96%減少至82.35%，統(tǒng)計(jì)2021年1月—6月患者開(kāi)具麻精藥品時(shí)間較2020全年平均縮短13.18 min，結(jié)果見(jiàn)圖1和表1。

2.3采用ECRSI后的醫(yī)院信息化管理 流程再造后，樣本醫(yī)院逐步取消門(mén)診麻精藥品紙質(zhì)病歷的保存模式，建立門(mén)診麻精藥品電子化病歷保存系統(tǒng)，結(jié)果見(jiàn)圖2。

聯(lián)合開(kāi)發(fā)合理用藥管理系統(tǒng)，實(shí)行麻精藥品處方優(yōu)先審核，藥師與醫(yī)師實(shí)時(shí)在線溝通，實(shí)現(xiàn)處方“臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)審核和藥師人工審核”雙重審核，提高麻精藥品處方一次通過(guò)率。增加麻精藥品處方優(yōu)先審核功能，完善臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)[13]，從“處方最大用藥天數(shù)、處方藥品數(shù)量、患者身份證編號(hào)填寫(xiě)、特殊注意事項(xiàng)”等方面，自定義維護(hù)處方審核規(guī)則20余條，結(jié)果見(jiàn)圖3。增加多種患者用藥教育途徑，如發(fā)放個(gè)性化患者用藥指導(dǎo)單、用藥科普小知識(shí)宣傳頁(yè)、麻精藥品用藥指導(dǎo)手冊(cè)；開(kāi)展面對(duì)面宣教麻精藥品的使用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的處理等；組建互聯(lián)網(wǎng)+麻精藥品使用患者居家藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，及時(shí)解答患者線上用藥問(wèn)題，個(gè)體化對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

3 討論

3.1優(yōu)化醫(yī)院麻精藥品取用流程，患者整體就診時(shí)間縮短 基于患者用藥安全、流程便捷、取藥環(huán)境舒適等因素，對(duì)門(mén)診麻精藥品病歷管理、麻精藥品處方審核、取藥等流程進(jìn)行改進(jìn)，減少了就診流程中多處不必要的排隊(duì)活動(dòng)，優(yōu)化了麻精藥品電子病歷信息系統(tǒng)，麻精藥品處方審核由“患者取藥時(shí)”改為“醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)”，提高麻精藥品處方一次合格率，避免由于處方不合格造成患者多次往返診室、收費(fèi)處和藥房之間進(jìn)行處方開(kāi)具、繳費(fèi)、退費(fèi)等手續(xù)；此外，醫(yī)院已通過(guò)電子病歷系統(tǒng)取代原始的紙質(zhì)病歷保存方式；以上方式不僅在不同程度上縮短患者整體就診時(shí)間，平均每人次約縮短13 min，患者滿意度提高，而且減少醫(yī)務(wù)人員工作量，節(jié)約了醫(yī)療資源，降低了醫(yī)院的成本支出[14]。

圖1 門(mén)診麻精藥品取用再造前后的ASME分析

表1 門(mén)診麻精藥品取用再造前后ASME統(tǒng)計(jì)

3.2延伸了麻精藥品藥學(xué)服務(wù)空間 相關(guān)文獻(xiàn)研究，加強(qiáng)麻精藥品用藥培訓(xùn)及對(duì)用藥指導(dǎo)，提高就診患者對(duì)癌痛治療的認(rèn)知，可明顯提升臨床治療效果[15-16]。樣本醫(yī)院通過(guò)流程改造建立了麻精藥品個(gè)體化用藥指導(dǎo)系統(tǒng)和麻精藥品用藥知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)患者處方年齡、性別、臨床診斷等信息，針對(duì)性篩選患者用藥信息，設(shè)計(jì)個(gè)性化患者用藥指導(dǎo)單、用藥科普小知識(shí)等，窗口進(jìn)行發(fā)藥確認(rèn)時(shí)，一鍵同步打印，一并遞交給患者，向患者宣教麻精藥品的使用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的處理等，保障患者安全用藥。組建麻精藥品藥學(xué)患教服務(wù)團(tuán)隊(duì)，編寫(xiě)麻精藥品用藥指導(dǎo)手冊(cè)，建立互聯(lián)網(wǎng)+麻精藥品使用患者居家藥學(xué)服務(wù)模式，將服務(wù)地點(diǎn)從醫(yī)院延伸到了患者家中。

圖2 樣本醫(yī)院優(yōu)化后麻精藥品取用流程

3.3患者就診實(shí)際時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本不完善 本課題對(duì)患者就診的時(shí)間僅考慮患者診療步驟中時(shí)間，而對(duì)患者來(lái)診路程時(shí)間、就診前等待時(shí)間及路程經(jīng)濟(jì)成本未進(jìn)行測(cè)量。目前，國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，就醫(yī)人數(shù)較多，且多數(shù)醫(yī)院就診無(wú)分時(shí)段預(yù)約功能，造成患者花費(fèi)大量時(shí)間在等待就診，而實(shí)際就診時(shí)間往往較短。如何從地域上對(duì)國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的醫(yī)療資源進(jìn)行分配，保障患者就近診療，同時(shí)對(duì)我國(guó)醫(yī)院電子信息化系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，建立分時(shí)段預(yù)約功能，節(jié)約患者經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本的損耗也是我國(guó)醫(yī)療改革的重要問(wèn)題[15]。

本文基于樣本醫(yī)院信息化建設(shè)，優(yōu)化門(mén)診麻精藥品患者電子病歷管理系統(tǒng)，通過(guò)審核處方，維護(hù)處方審核規(guī)則，提高麻精處方開(kāi)具一次合格率，延伸了癌痛患者藥學(xué)服務(wù)空間，保障患者用藥安全的同時(shí)，降低了患者就診時(shí)間成本，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員工作效率。

圖3 麻精藥品處方審核流程圖